计划生育情况审查表(新版)

XX 市计划生育情况审核表

注： 1.本表格由对象如实填写，在办理本市入户、入学、评优评先、批地审核等事宜时，由村（居） 委和镇（街）两级计划生育部门加具意见并盖公章即可，不需要到XX 市卫计局加具意见； 2.本表格一式两份，计生部门存底一份，递交有关部门一份。涂改无效，有效期90天。

审核用途

□招工招干 □评优评先 □土地审批

□工作调动 □户籍迁移 □职称晋升

□其它：

联系电话

审查对象

姓名 （配偶）

出生年月 年 月 日

年 月 日

身份证 号码

户籍地址

现居住 地址 工作单位

婚姻现状 □未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶

□未婚□初婚□复婚□再婚□离婚□丧偶

婚姻变动日期（未婚不用填写）： 年 月 日

现 有 子 女 子女姓名

性别 出生年月 是否政策内生育 □男 □女 年 月 □是 □否 □男 □女 年 月 □是 □否

□男 □女

年 月 □是 □否 是否应征收社会抚养费 □是 □否 征收日期

年 月

应征 元，已征 元

是否已满“一票否决”期限 □是 □否

以上情况属实，如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。

申请人签名： 日期： 年 月 日

审查对象户籍地村（居）委

或单位意见 户口所在地镇（街） 人口计生办意见 上级卫生计生局意见

经办人： （盖章）

年 月 日 联系电话：

经办人： （盖章）

年 月 日 联系电话：

经办人： （盖章）

年 月 日 联系电话：