病因学研究证据的循证评价
合集下载
第七章疾病病因的循证分析与评价
证据适用性的评价原则 1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
21
评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
循证医学(5-病因循证)
敏感性分析。
精选2021版课件
42
4、是否符合病因推断的某些标准？
A、暴露是否发生在结局之前
有害因素的暴露是否发生在不良结局之前对确定因果时序是非常重 要的。例如，一份自杀与抗抑郁药氟西汀相关的报告曾引起争论： 到底是由于使用氟西汀而使人产生了自杀念头？还是这些人原本就 心理抑郁，有自杀倾向，因此才给予氟西汀进行治疗？对所有抗抑 郁对照试验进行meta分析，也没能肯定这一关联。
精选2021版课件
4
直接病因和间接病因
★只有该病原体入侵人体，才能引起疾病， 称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★与发病有关的间接因素，它们的存在， 能促进发病
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
精选2021版课件
5
危险因素
★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危
四条标准： 1. 是否采用了论证强度高的研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局的测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象的随访期是否足够长？ 4、 对危害的研究结果是否符合病因推断的某些标准？
l 暴露是否在结局发生之前 l 是否存在剂量-反应关系 l 是否有治疗与不治疗正反两面的证据 l 不同研究之间关联是否一致 l 此关联是否有生物学意义
否 1/4 否 1/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
有
1/4
有
0/4
有
0/4
3/8 1/32 6/8 5/32
4.52 <0.05
8.0
7.16 <0.01
10.5
此次怀孕时使 用过雌激素
病例 对照
有 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 7/8 0/32
精选2021版课件
42
4、是否符合病因推断的某些标准？
A、暴露是否发生在结局之前
有害因素的暴露是否发生在不良结局之前对确定因果时序是非常重 要的。例如，一份自杀与抗抑郁药氟西汀相关的报告曾引起争论： 到底是由于使用氟西汀而使人产生了自杀念头？还是这些人原本就 心理抑郁，有自杀倾向，因此才给予氟西汀进行治疗？对所有抗抑 郁对照试验进行meta分析，也没能肯定这一关联。
精选2021版课件
4
直接病因和间接病因
★只有该病原体入侵人体，才能引起疾病， 称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★与发病有关的间接因素，它们的存在， 能促进发病
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
精选2021版课件
5
危险因素
★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危
四条标准： 1. 是否采用了论证强度高的研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局的测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象的随访期是否足够长？ 4、 对危害的研究结果是否符合病因推断的某些标准？
l 暴露是否在结局发生之前 l 是否存在剂量-反应关系 l 是否有治疗与不治疗正反两面的证据 l 不同研究之间关联是否一致 l 此关联是否有生物学意义
否 1/4 否 1/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
有
1/4
有
0/4
有
0/4
3/8 1/32 6/8 5/32
4.52 <0.05
8.0
7.16 <0.01
10.5
此次怀孕时使 用过雌激素
病例 对照
有 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 7/8 0/32
循证医学病因学及危险因素
25以上
吸烟与肺癌的剂量反应关系
3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布
例：反应停事件
▪ 时间：59年上市，60年销售量
60年底，61年初新生儿畸型 61年12月停售，62年下半年以后新 生儿畸型
▪ 地点：西德、 英国、
欧洲其他国家、美国
▪ 使用人群：医师、教师、工程师
4. 是否在不同的研究中反映出一致性？
本节重点
▪ 评价某一病因学研究是否符合因果关联的
判断标准主要有哪几条？
▪ 病因学研究中，因果关联的强度有哪些？
OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？
▪ 医疗决策的依据有哪些？
▪ （四）判断因果关联的标准
1.因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系
2. 剂量－效应关系是否存在？
随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。
251
死
亡
率
127
1/10
78
万
10
不吸烟 1~4
15~24
每日吸雪茄支数
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
循证医学
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
循证医学-证据评价的基本原则和方法
对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。 用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究，研究者对暴露因素不能进行控制，分组自然形成，并有同期对照，是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究，以未患所研究疾病的人群为研究对象，根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组，然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
病例－对照研究原始研究证据
在病例－对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例－对照研究，病例－队列研究，病例－病例对照研究、自身交叉对照研究、病例－双亲对照研究、病例－亲属对照研究以及单病例研究。
病因学研究证据评价(例题)
1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
饮用咖啡 尿失禁
因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道
设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
p
检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence () Cochrane Library (/index0.htm) Pubmed () ……
病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病Байду номын сангаас
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
循证医学病因学研究证据的评价
通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿
瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀 胱癌有关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的 抗高血压药物？
各期经历的时间长短、临床表现在各个病人 不尽相同。
自然病史对病因学研究的意义
纳入病因学研究的对象要排除处于临床 前期的早期病例
正确确立观察期, 防止产生假阴性的结 果
内容
一. 病因学研究的基本概念 二. 病因学研究的方法 三. 学研究证据的评价
病例
女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙
研究二、
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al.
Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations.
Lancet, 1996,348: 493-497
主要内容
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服 用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道 阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例 癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症 发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为 1.4。
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质 前瞻性
可行性 差
前瞻性
循证医学证据的评价
四、证据的评价 临床研究证据的来源、证据评价的基本内
是否评价和报道了纳入研究的科学性？
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
临床研究证据的来源、证据评价的基本内
研究目的 例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？
退出与失访 恰当：对退出与失访的病例数和退出理由进行了 详细的描述 不恰当：没有提到退出和失访
计分 2 1 0
2 1 0
1 0
表4-5 Cochrane 偏倚风险评估工具
评价指标
选择偏倚 随机序列产生 分配隐藏
实施偏倚 对研究者和受试者施盲
测量偏倚 研究结果盲法评价
随访偏倚 结果数据的完整性
报告偏倚 选择性报告研究结果
循证医学证据的评价
教学要求
掌握: 1. 临床研究证据的分类 2. 临床研究证据的分级标准 3. 证据评价的基本要素
熟悉: 1. 临床研究证据的来源、证据评价的基本内 容 2. 常用的证据评价工具
了解: 影响证据质量的因素
主要内容
一、概述 二、证据的来源 三、证据的分类 四、证据的分级 五、证据的评价 六、影响证据质量的因素 七、证据评价举系统评价 2.临床实践指南 3.临床决策分析 4.临床证据手册 5.卫生技术评估 6.健康教育材料
三、证据的分类
（三）按照临床研究问题的类型分类
1.病因研究 2.诊断研究 3.治疗研究 4.预后研究 5.预防研究 6.临床经济学研究
四、证据的分级
Ø NOS量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）：NOS量 表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面 共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。 Ø Ø AHRQ横断面研究评价标准： 卫生保健质量和研究机构 （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 推荐评价横断面研究（cross-sectional study）的标准包 括11个条目。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3. 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？ 4．研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确 （2）是否存在剂量-效应关系 （3）暴露因素的消长是否与不良反应的消长一致 （4）不同研究结果是否一致 （5）暴露因素与疾病发生的关系是否符合生物学规律
病因学研究证据的真实性评价
分析性研究——检验病因假设
❖1、队列研究（cohort study）是指将某一 范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水 平的高低分为不同亚组，随访一段时间后， 观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴 露因素与结局有无关联及关联强度大小的一 种观察性研究方法。
❖优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰 ，因果论证强度较好。
❖ 入院后心电图检查，发现ST-T段抬高，诊断“冠 心病心绞痛发作”。
❖ 经抗凝、降脂、扩冠治疗，症状缓解。
【案例】
❖该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是 否和近期布洛芬的服用有关？
❖病因学问题，如何回答？
第一节 概 述
❖基本概念 ❖病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人
水 木
次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定
火土
金
气
人
活的传染物
人
病原物
单病因学说
多病因学说
迷信阶段 朴素唯物主义 生物学病因的萌芽
Lilienfeld的病因定义
病因的概念
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
Lilienfeld：那些能使人群疾病发病 概率增高的因素，就可以认为是病因， 其中某个或多个因素不存在时，人群疾 病频率就会下降。
教学要求：
❖1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并 应用证据解决临床问题；
❖2.熟悉评价病因学研究证据科学性、结果 重要性的评价原则；
❖3.了解流行病学病因的概念和病因学研究 的基本过程及相应设计方案及其特点。
【案例】
❖ 患者，男性，68岁，以“无明显诱因出现胸前区 疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛缓解”为主诉入 院。患者半年前确诊为心梗入院，经治疗后好转 出院。1月前因偏头痛发作，自行购买布洛芬，口 服约二十天。
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
•关联的精确度
•NNH
3 证据的适用性 评价：
•人群特征差异
•患者期望和选择
•是否终止暴露
一、科学性评价
（一）病因学研究的基本过程和研究方法
临床病例报告等
实验性研究
描 述 性 提出病因线索 研 形成病因假设 究
假设检验
病因推断
横断面研究
病例对照研究
队列研究
分析性研究
图8-1 疾病病因研究的基本过程
3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全 部纳入的研究对象？
❖随访时间太短——易得到假阴性结果 ❖随访时间太长——易失访、造成浪费
❖随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病 发生的诱导期和疾病的潜伏期有关。
4、研究结果是否符合病因研究中因果关 联的判断标准？
（1）因果时相关系是否明确？
❖ 在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验 研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究
前瞻性
病例对照研究 疾病状态
暴露
回顾性
描述性研究 暴露状态 疾病状态
现况
++++
+++ ++ +/-
难
较难 易 易
（二）病因学研究证据的真实性评价
1．研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是 否可比？
2. 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量 方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？
在研究尚未得到证实之前，病因又叫做 “危险因素”（risk factor）
病因研究证据循证评价的意义
❖(一)有助于指导临床实践，开展有效的 疾病诊断和治疗
❖(二)有助于疾病的预防
第二节 病因学研究证据的评价
1 研究的科学性 评价：
•研究方法
•方案论证强度
•研究结果的真实性
2 临床重要性 评价：
•关联强度指标
❖随机对照试验（random controlled trials，RCT）：研究对象随机分组
人为控制干预措施
——因果关系论证强度最强
表8-1 病因研究方法论证强度比较
研究方案
起始点 研究结果评价 研究方向 论证强度 可行性
随机对照试验 队列研究
干预措施 结局事件
前瞻性
（暴露） （发病、死亡等）
暴露状态 结局事件
❖缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低 的疾病病因研究
❖2、病例对照研究（case-control study） 是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患 者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可 比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比 较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露 因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察 性研究。
❖ 优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果 多因的探讨。
❖ 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
❖实验性研究（Experimental study）是一 种可以施加干预措施，并可控制研究条件 的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同 干预因素后实验组与对照组的结局，从而 判断干预措施对结局的影响。
描述性研究——提供病因线索
❖主要包括：来自人群的横断面研究和来自临 床资料的病例报告等。
❖横断面研究（cross-sectional study）是 指在某一特定的时间范围内，对特定人群中 疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的 一种观察性研究方法，又称现况研究。
❖ 优点：简便易行 ❖ 缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
（The evidence-based evaluation in etiology evidences）
作者单位 沈阳医学院 作者姓名 张 莹 梁多宏
目录 1 第一节 概 述
2 第二节 病因学研究证据的评价 3 第三节 病因学研究证据的评价步骤
病因学研究证据的真实性评价
分析性研究——检验病因假设
❖1、队列研究（cohort study）是指将某一 范围内研究对象按暴露特征的有无或暴露水 平的高低分为不同亚组，随访一段时间后， 观察不同组间结局事件的差异，从而判断暴 露因素与结局有无关联及关联强度大小的一 种观察性研究方法。
❖优点：前瞻性研究，暴露和疾病发生时间顺序清晰 ，因果论证强度较好。
❖ 入院后心电图检查，发现ST-T段抬高，诊断“冠 心病心绞痛发作”。
❖ 经抗凝、降脂、扩冠治疗，症状缓解。
【案例】
❖该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是 否和近期布洛芬的服用有关？
❖病因学问题，如何回答？
第一节 概 述
❖基本概念 ❖病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人
水 木
次之，横断面研究对因果效应时相顺序的确定
火土
金
气
人
活的传染物
人
病原物
单病因学说
多病因学说
迷信阶段 朴素唯物主义 生物学病因的萌芽
Lilienfeld的病因定义
病因的概念
Lilienfeld AM. （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授
Lilienfeld：那些能使人群疾病发病 概率增高的因素，就可以认为是病因， 其中某个或多个因素不存在时，人群疾 病频率就会下降。
教学要求：
❖1.掌握如何进行病因学研究证据的评价并 应用证据解决临床问题；
❖2.熟悉评价病因学研究证据科学性、结果 重要性的评价原则；
❖3.了解流行病学病因的概念和病因学研究 的基本过程及相应设计方案及其特点。
【案例】
❖ 患者，男性，68岁，以“无明显诱因出现胸前区 疼痛1h，口服速效救心丸后疼痛缓解”为主诉入 院。患者半年前确诊为心梗入院，经治疗后好转 出院。1月前因偏头痛发作，自行购买布洛芬，口 服约二十天。
1、研究的两组间除暴露因素不同，其他重要 特征在组间是否可比？
❖随机对照试验——随机分组，均衡性最好
❖观察性研究 选择研究对象：限制、配比 资料分析阶段：分层、多因素分析等
2、研究的两组间对暴露因素的确定和临床结 局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？
❖在病因学研究证据的评价过程中，应主要研 究证据中是否采用相同方法对不同暴露因素 组（或不同干预措施组）进行暴露和结局的 测量。
•关联的精确度
•NNH
3 证据的适用性 评价：
•人群特征差异
•患者期望和选择
•是否终止暴露
一、科学性评价
（一）病因学研究的基本过程和研究方法
临床病例报告等
实验性研究
描 述 性 提出病因线索 研 形成病因假设 究
假设检验
病因推断
横断面研究
病例对照研究
队列研究
分析性研究
图8-1 疾病病因研究的基本过程
3、随访时间是否足够长？结果是否包括了全 部纳入的研究对象？
❖随访时间太短——易得到假阴性结果 ❖随访时间太长——易失访、造成浪费
❖随访时间长短的确定与暴露因素导致疾病 发生的诱导期和疾病的潜伏期有关。
4、研究结果是否符合病因研究中因果关 联的判断标准？
（1）因果时相关系是否明确？
❖ 在确定因果关联的时间顺序上，前瞻性的实验 研究和队列研究最佳；回顾性的病例对照研究
前瞻性
病例对照研究 疾病状态
暴露
回顾性
描述性研究 暴露状态 疾病状态
现况
++++
+++ ++ +/-
难
较难 易 易
（二）病因学研究证据的真实性评价
1．研究的两组间除暴露因素不同，其他重要特征在组间是 否可比？
2. 暴露组和非暴露组对于暴露因素的确定和临床结局的测量 方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？
在研究尚未得到证实之前，病因又叫做 “危险因素”（risk factor）
病因研究证据循证评价的意义
❖(一)有助于指导临床实践，开展有效的 疾病诊断和治疗
❖(二)有助于疾病的预防
第二节 病因学研究证据的评价
1 研究的科学性 评价：
•研究方法
•方案论证强度
•研究结果的真实性
2 临床重要性 评价：
•关联强度指标
❖随机对照试验（random controlled trials，RCT）：研究对象随机分组
人为控制干预措施
——因果关系论证强度最强
表8-1 病因研究方法论证强度比较
研究方案
起始点 研究结果评价 研究方向 论证强度 可行性
随机对照试验 队列研究
干预措施 结局事件
前瞻性
（暴露） （发病、死亡等）
暴露状态 结局事件
❖缺点：设计严密，随访难度大，不适用于发病率低 的疾病病因研究
❖2、病例对照研究（case-control study） 是一种回顾性研究，选取患有某种疾病的患 者作为病例组，选取不患有该疾病但具有可 比性的人群作为对照组，回顾性的调查和比 较两组人群过去暴露的差异，从而判断暴露 因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察 性研究。
❖ 优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果 多因的探讨。
❖ 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
❖实验性研究（Experimental study）是一 种可以施加干预措施，并可控制研究条件 的前瞻性的研究方法，通过比较给予不同 干预因素后实验组与对照组的结局，从而 判断干预措施对结局的影响。
描述性研究——提供病因线索
❖主要包括：来自人群的横断面研究和来自临 床资料的病例报告等。
❖横断面研究（cross-sectional study）是 指在某一特定的时间范围内，对特定人群中 疾病和健康状况，及其相关因素进行调查的 一种观察性研究方法，又称现况研究。
❖ 优点：简便易行 ❖ 缺点：无法缺点暴露和疾病出现的时间顺序
循证医学 Evidence-Based Medicine
第八章 病因学研究证据的循证评价
（The evidence-based evaluation in etiology evidences）
作者单位 沈阳医学院 作者姓名 张 莹 梁多宏
目录 1 第一节 概 述
2 第二节 病因学研究证据的评价 3 第三节 病因学研究证据的评价步骤