[医学]病因学研究证据的评价
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第七章疾病病因的循证分析与评价
证据适用性的评价原则 1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否类似？ 2.你的患者发生疾病的危险性有多大？ 3.确定患者的喜好和希望解决的问题 4.是否终止接触危险因素或更改治疗措施？
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
35
1.当前患者与病因证据研究对象的特征是否 类似？
【评价原则】从影响不良反应发生的多个方面评估研究对象 和现实患者是否相似
33
【判读】
《循证医学》
• RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与 非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果，故NNH 给临床医师和病人的印象更为直观。
• 当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不 相同。对因果关系强度评估，需要综合考虑两种或多种指 标。
34
三、证据的适用性评价
27
【本章实例】
《循证医学》
• 总暴露指数（暴露时间与暴露浓度的乘积）<10，OR=1 • 总暴露指数为11-30，OR=1.49，95%CI：0.36-6.22 • 总暴露指数>30，OR=5.06，95%CI：1.42-18.03
28
(二) 关联强度的精度如何?
• 置信区间：评价相关强度的精确度 • 计算方法：RR或OR95％置信区间(95％CI) 【解读】 • 95％CI范围越窄，则其精确度高 • 95％CI范围不包括1，则有统计学意义 • 95％CI范围包括1，则没有统计学意义
第七章疾病病因的循证分析与评价
【学习提纲】
第一节 病因概述 第二节 疾病病因研究证据的评价
一、提出需要解决的临床问题 二、检索相关的研究证据 第三节 病因学研究对医疗决策的价值
《循证医学》
2
第一节 病因和不良反应研究概述《循证医学》
【病因基本概念】 • 病因或致病因素(etiological factor)是指外界客观存在
循证医学-五年制-7-病因证据的评价-2014
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
15
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR)
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对 差值。 例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对 危险降低率
ARR= |CER-EER| =15％一10％＝5％。
20
评价临床意义的效果指标
7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NNH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI
NNH 1
1
ARI EER CER
2014/9/23
循证医学-证据的评价（病因与不良反应） 教师：孙奕
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评价临床意义的效果指标
8．相对危险度 (re1ative risk；RR) 用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发
RAMBO: assessing bias
P
Recruitment bias
Allocation bias
E C Maintenance bias
T
O
Outcomes Measurement bias
2014/9/23
第三讲 EBM步骤（二）评价证据
13
第三节 评价病因学和药物不良反应研究 证据的临床重要性
P
Recruitment
Allocation
E
C
Maintenance
Blind or
O T
Objective outcomes measurement
RAMBO: assessing bias
‘strength of study’
病因研究及其评价
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
2.关联的时间顺序 3.逆转效应或终止效应 4.因素与疾病分布的一致性 5.关联的可重复性
第四节 因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准： 6.关联的剂量反应关系
肺癌死亡率（1 / 1 0 0 0 0 0 男性人年）
相对危险度
300
250
200
150
100
50 10
0 0
251
127 78
1-14
15-24
25+
每日吸烟支数
18 15.8 16
14
12
10.7
10
8
5.9
6
4.7
4
2
2
0 0
<5 5-9 10-14 15+
戒烟年数
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
7.关联的特异性 8.关联的生物学合理性 9.关联的类似性
因果关联的推断标准
病因推断
Causal inference
病因定义和病因模型
一、病因的定义
从流行病学的角度看，病因就是指那些能 使人群发病概率升高的因素。
流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)，后者的含义就是使疾病发生的概率即 危险升高的因素。
二、病因模型
（一）生态学模型 1. 流行病学三角
宿主
病因研究的实例评价
幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系 1.时间顺序的证据 队列研究显示，幽门螺杆菌感染在前，十二指肠 溃疡发生在后 2.关联强度的证据 OR超过10等 3.可重复性证据 4.合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随胃窦细胞 进入十二指肠，引起炎症，削弱黏膜 5.终止效应的证据 清楚幽门螺杆菌可促进溃疡愈合等
第八章-病因学研究证据的循证评价.
【案例】
该患者出现的无明显诱因心绞痛发作，是否 和近期布洛芬的服用有关？
病因学问题，如何回答？
第一节
基本概念
概 述
病因学研究证据评价的意义
病因概念的演变
鬼神、上帝、天意
人 水
迷信阶段
木 金
火 土
人
气
朴素唯物主义
活的传染物
人
生物学病因的萌芽
病原物
单病因学说
多病因学说
Lilienfeld的病因定义
（二）暴露因素与疾病间关联强度的精确度 如何？
除采用RR或OR值判断因果关联的强度外，还可采 用可信区间（confidence interval，CI）评价 关联强度的精确度，通常方法是计算RR或OR的 95%可信区间（95% CI），如果下限和上限值 不包括1.0，95%CI范围越窄，则其精确度高， 有统计学意义。
一、提出问题（PICO式问题）
P——patients or population（患者或人群）：首发心梗 的老年患者 I/E——intervention/exposure（干预措施/暴露因素） ：服用NSAIDs类药物（如布洛芬） C——comparison（对照）：未服用NSAIDs。 O——outcome（结局指标）：心梗复发或死亡的风险。
优点：省时省力、可用于罕见病的病因研究、一果多 因的探讨。 缺点：容易受到各类偏倚的影响。
实验性研究
实验性研究（Experimental study）是一种 可以施加干预措施，并可控制研究条件的 前瞻性的研究方法，通过比较给予不同干 预因素后实验组与对照组的结局，从而判 断干预措施对结局的影响。 随机对照试验（random controlled trials ，RCT）：研究对象随机分组 人为控制干预措施 ——因果关系论证强度最强
病因学研究证据的评价
03
病因学研究证据的评价标准
研究问题明确
总结词
病因学研究的前提是要明确研究问题。
详细描述
在进行病因学研究前，研究人员需要明确研究问题，包括研究的目的、重点和具体的研究内容。研究 问题的明确有助于保证研究的针对性和可操作性。
研究设计合理
总结词
合理的研究设计是病因学研究的基础。
详细描述
研究设计需根据研究问题和研究目标来制定，包括样本大小、研究方法、数据收集和分析方法等。研究人员需 要充分考虑各种因素，确保研究的科学性和可行性。
详细描述：研究终点是肺癌，需要确定研究过程中所涉 及到的肺癌类型和分期，以便更好地分析病因与疾病发 生发展的关系。
详细描述：在明确研究问题后，需要确定研究因素，即 与吸烟相关的各种因素，如吸烟年限、吸烟量、烟龄、 吸烟习惯等因素。
研究设计合理
总结词：设计合理
详细描述：针对这种病因学研究，需要采用多 种不同的研究设计和分析方法，以便更好地探 讨吸烟与肺癌之间的关系。
详细描述
可重复的研究结果意味着其他研究人员可以按照相同的方法和条件重复该研究，得到相同的结果。这是保证病 因学研究结果稳定性和可靠性的重要因素之一。
研究结果与现有知识相符合
总结词
符合现有知识体系的研究结果是病因学研究的必备要素。
详细描述
病因学研究结果应该与现有的知识体系相符合，否则就需要重新审视现有的理论和实践。同时，新的 研究成果也需要与现有的研究成果相互验证，促进知识的发展和进步。
实验性研究
包括临床试验和社区干预试验等，通过随机对 照试验等方法，控制潜在的混杂因素，明确因 果关系。
评价的目的和应用
评价目的
对病因学研究证据进行系统评价，以便更好地理解和应用这 些证据，为临床医学和公共卫生决策提供科学依据。
循证医学：第10章 病因和不良反应研究证据的评价与应用
是否与疾病发生有因果关系，且评估因果联系的 强弱。例“吸烟与肺癌关系”
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
36
病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
3
病因学研究基本概念（2）
➢ 不良反应的研究实质上也是病因学研究“因”：
造成不良反应的各种因素，如各种治疗措施（药 物，手术） ➢ 医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素 或治疗措施是否对患者有害。利大于弊？ ➢ 用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要 性实用性
12
因果相关性强度的指标
➢当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于 RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR,其 解释与RR同，易于统计分析
✓RR 或OR愈高，则因果关系强度愈强 ✓RR 或OR 有多大才有意义，无一定的标准
1.2-1.5: 弱联系 1.6-2.9: 中等联系 >3.0: 强联系
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病因条件-病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律
例如反应停致胎儿海豹肢畸型的例子，反 应停销售高峰时，海豹肢畸型的发生率也达 高峰，当采取干预措施停止生产和销售反应 停后，该畸型的发生率也随之明显的下降， 这符合流行病学病因致病的规律。
37
病因条件-病因致病和不良反应发生的因果关 系是否在不同的研究中反映出一致性
13
可信区间Confidence Interval
➢因果关系的强度外，评价精确度 ➢按一定的概率去估计总体参数所在的范围 ➢95％的可信区间 ➢循证医学
✓估计总体参数 ✓假设检验：RR
14
证据评价
强调同时评价这些证据的 ➢ 真实性 ➢ 重要性 ➢ 与患者的直接关联性
15
临床病案（Clinical Scenario）
➢ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例 ➢ 研究结果是否符合病因的条件 （1）病因学和不良反应研究因果效应的先后顺序是否合理 （2）危险因素（或治疗措施）和疾病（或不良反应）之间有否剂量－效 应关系 （3）病因学和不良反应研究的结果是否符合流行病学的规律 （4）病因致病和不良反应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一 致性 （5）病因致病效应和不良反应发生的生物学依据是否充分
流行病学的评价标准
A1病因学研究证据的评价标准一、真实性1证据来自何种研究设计类型；2研究对象是否明确定义，组间可比性如何；3随访时间是否足够以至于结局得以出现，应答率高低；4研究结果是否满足病因推断标准。
（1）暴露是否先于结局存在；（2）关联是否存在剂量反应关系；（3）关联是否具有一致性；（4）关联是否具有可重复性（5）关联是否具有生物学合理性；（6）关联是否具有可逆性；（7）实验室证据（8）关联是否具有特异性。
二、重要性5关联的强度的大小；6关联强度的精确度高低。
三、适用性7自己关注的人群与证据中研究对象是否差异性；8自己关注的人群中该暴露因素的暴露比例。
A2循证医学对诊断性试验的评价原则一、诊断性试验是否具有真实性1是否用盲法将诊断性试验与金标准作过独立的对比研究2诊断性试验是否适当的疾病谱（spectrum）3诊断性试验的检测结果是否会影响到金标准的实施4若将该诊断性试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性二、诊断性试验是否具有重要性5通过该诊断性试验能否正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病6是否作了分层似然比的计算三、诊断性试验是否具有适用性7该诊断性试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测8我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率9检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理A3单个临床治疗性研究证据的评价一、真实性的分析与评价1.结果是否来自同期随机对照实验；2.研究对象的随访是否完全，并报告全部结果；3.随机分组的所有研究对象是否进行意向性治疗分析4.临床观察是否采用盲法；5.除研究因素外，组间的其他干预措施是否完全一致；二、重要性的分析与评价6.效应强度大小；7.效应精确大小；三、适用性的分析与评价8.自己的患者情况是否与研究证据中的患者情况相似；9. 自己所在机构是否具备获得该防治措施效果的医疗条件；10. 自己的患者应用该防治措施后是否利大于弊；11. 自己的患者对于该防治措施的价值取向与期望。
循证医学病因学及危险因素
25以上
吸烟与肺癌的剂量反应关系
3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布
例：反应停事件
▪ 时间：59年上市，60年销售量
60年底，61年初新生儿畸型 61年12月停售，62年下半年以后新 生儿畸型
▪ 地点：西德、 英国、
欧洲其他国家、美国
▪ 使用人群：医师、教师、工程师
4. 是否在不同的研究中反映出一致性？
本节重点
▪ 评价某一病因学研究是否符合因果关联的
判断标准主要有哪几条？
▪ 病因学研究中，因果关联的强度有哪些？
OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？
▪ 医疗决策的依据有哪些？
▪ （四）判断因果关联的标准
1.因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系
2. 剂量－效应关系是否存在？
随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。
251
死
亡
率
127
1/10
78
万
10
不吸烟 1~4
15~24
每日吸雪茄支数
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
循证医学
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
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h
华
西 队列研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Total
Adverse outcome cancer present absent Total
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+d+c
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华
西 队列研究
泌 尿
UROHX
病因致病效应的生物学依据是否充分？
h
华 西 强度高的研究设 计方法？
h
华 西 泌 尿
UROHX
设计类型
随机对照试验
队列研究
病例对照研究
横断面调查 描述性研究
性质
可行性
前瞻性
差
前瞻性
较好
回顾性
好
断面
好
前瞻/回顾 好
论证强度 ++++ +++ + + +/－
入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、 三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。
在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿 瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。
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华 西 泌 尿
UROHX
出院前患者询问：
吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有 关？
术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血 压药物？
病因学研究证据的评价
四川大学、华西医院 魏强
h
1
华 西 泌 尿
UROHX
日常生活中人民经常会因为某些新事物的介入而 产生疑问，是否会对人体产生不良影响？
医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险 因素与患者的发病有关？
通常情况下，任何治疗都可能产生程度不同的不 良反应。有关治疗不良反应的研究其实质是病因 学研究。这时，“因”是指引起不良反应的治疗措 施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应 造成的后果。
h
华
西 提出临床上需解决的问题
泌 尿
UROHX
吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？
问题词根：
吸烟+增加
疾病：
膀胱移行细胞癌
使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？
问题词根：
钙通道阻滞剂+增加
疾病：
癌症
h
华
西 根据问题检索相关的最佳临床研究证据
泌 尿
UROHX
研究一： Tripathi A, Folsom AR, Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer, 2002, 95:2316-2323
h
华
西 主要内容
泌 尿
UROHX
这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究， 该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症 的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用 钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞 剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症， 几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分 别为 3.03%和2.17%，相对危险度为1.4。
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华 西 泌 尿
UROHX
但在同期的杂志，还刊出了编者按、读者来信、 专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论， 对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。
h
华 西 泌 尿
UROHX 评价病因学研究证据的真实性
h
华
西 一、评价病因学研究结果真实性的原则
泌 尿
UROHX
病因学研究是否采用了论证强度高的研究设计方 法？
h
华
西 主要研究内容
泌 尿
UROHX
为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究 于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998 年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀 胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀 胱癌（293284人年）。吸烟的相对危险度为5.49 （现在吸烟的）和2.10（既往吸烟的）。
h
华 西 泌 尿
UROHX
适用于少见病、有很长潜伏期疾病的研究 时间短、省钱省力 对病人无害
混杂因素的调整 调整前： RR=1.4（P=0.032） 调整多项导致基线不同的因素后： RR=1.7 （P=0.0005）
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华
西 病例对照研究
泌 尿 UROHX
Yes Exposed to the
treatment
Calcium No
antagonist
Adverse outcome cancer present absent
暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用 了盲法？
观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的 病例？
病因学研究因果效应的先后顺序是否合理？
h
华 西 泌 尿
UROHX
危险因素和疾病的发生之间有否剂量效应关系？ 病因学研究的结果是否符合流行病学的规律？
病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出 一致性？
由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组 不同。
混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危 险性比正常人大，那么， 在有关钙通道阻滞剂 与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混 杂因素。
基线的描述和混杂因素的调整
研究者不能主动控制暴露
h
华 西 泌 尿
UROHX
基线的描述 暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有 糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露 组（未用钙通道阻滞剂）
h
华 西 泌 尿
UROHX
文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问 题，即进行“循证医学”实践。
评价证据
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华 西 泌 尿
UROHX
强调同时评价这些证据的 真实性、 重要性、 与患者的直接关联性。
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华
西例
泌 尿
UROHX
女性、64岁
以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院
患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙 通道阻滞剂控制血压。
h
华 西 泌 尿
UROHX
研究二、 Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497
a
b
c
d
retrospe ctively
h
华 西 泌 尿
UROHX
入院率不同造成的偏倚
接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露 的研究对象
例：输精管结扎与前列腺癌
病例和对照应有同样的机会接触暴露
例：钙通道阻滞剂与癌症的关系的研究以癌 症病人为病例组，如果对照组中排除了冠心病的 患者，则可造成偏倚。