『8分钟创伤』舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路技巧详解
腕桡背侧入路和腕掌侧入路治疗腕舟骨骨折对骨折愈合影响的比较
腕 桡 背侧 入路 和 腕 掌侧 入路 治 疗腕 舟 骨 骨 折
对 骨 折 愈 合 影 响 的 比较
喻林 波， 李晓文 ， 欧春培 ， 杨钦泰 ， 贾赛雄 ， 陈金仁 ， 叶飞强 ， 利春 叶 （ 南方 医科 大学附属深圳 宝安人 民医院上肢显微 外科 ， 广 东深圳 ５ １ ８ １ ０ １ ）
ห้องสมุดไป่ตู้
摘要 ： 目的 ： 比较腕 掌侧入路和腕桡 背侧入路 治疗腕 舟骨 骨折 对 骨折愈 合的影 响。方法 ： 选择我 院 ３ １ 例 采 用腕 掌侧
入路行切 开复位 内固定术的患者为掌侧 组 ， 同时选择 同期 ２ ４例 采用腕桡 背侧入路 行切 开 复位 内固定术 的患者为桡侧 组 ．
所有 患者均随访 ６～１ ２个 月， 每 ３个月复查 ｘ线片 ， 对骨折 的愈 合情况进行评价 。结果 ： 掌侧组 患者 ３月、 ６月、 ９月骨折愈
用腕 掌侧人路 行切开复位 内固定 术 的患 者为 掌侧组 ， 其 中 男 １ ９例 ， 女 １ ２例 ， 年龄 ｌ ９— ５ ６岁 ， 平均年 龄（ ３ ２ ． ５± ２ ３ ． ５ ）
４ ． ７ 增强慢性病 控制协调 职能 ， 扭 转重 医轻防 的倾 向 ， 形
成从慢性病 的病 因学到疾病 的预防 、 保健 、 医疗 、 康 复全程
控制 的保 障体 系 ， 加强慢性病防治监督 。
５ 建 立 和 完 善 慢 性 病 监 测 系统
［ ２ ： 廖淑梅 ， 陈春文 ， 廖 瑜 ．社 区慢 性非传染性 疾病 的防治探讨 ［ Ｊ ］ ． 中国医师杂志 ， ２ ０ ０ ４ ， ６ （ ９ ） ： ５ ５ — ５ ６ ． ［ ３ ］ 刘四清 ．中老年人 定期进行健 康体检对早 期预 防治疗疾病 的重要性 ［ Ｊ ］ ． 中国疗养 医学 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ８ （ ５ ） ： ４ ２ ９ — ４ ３ ０ ．
『8分钟创伤』舟状骨骨折固定方案详解，看完的人都收藏了！
测量缺损的长度以确定合适的骨移植物。大移植物可以使舟状骨和腕部获得足够的长度。下图显示暂时用克氏针固定移植物后桡骨、头状骨、月骨和舟状骨两端的位置。移植物的边缘已用黑色箭头标出。
▲示意图
掌侧入路下显露舟骨，大、小多角骨关节。
磨除大多角骨表面的突起以方便克氏针以及螺钉植入舟状骨的中心(下图中黑箭头示大多角骨远端需要被磨除的部分)。
下图显示，内固定螺钉要尽可能垂直骨折线(如黑线所示)。
▲ 示意图
背侧切开入路
背侧入路用于近端骨折、桡骨背侧缘需要固定或伴随月舟韧带损伤。
如下图所示，在此入路下,2至4伸肌腔隙到拇长伸肌腱鞘之间的 Lister结节处可以清晰地看到舟状骨近端骨折。斜行直线为植入螺钉的方向。
▲ 示意图
内固定引导针不可过于靠近月骨表面以防损伤软骨。在经皮背侧入路时，这点尤为重要。
开放皮肤切口后，固定装置可以顺行植入。这样可以在舟状骨掌侧表面钻孔而不是在背侧软骨表面。如图B所示，近端舟状骨克氏针通道旁大多角骨上沟槽。
▲ 操作图片
术后护理和预期结果
固定制动的时间由多个因素决定如初次骨折的类型、复杂性、结构的稳定性、骨折线的清晰度、手术方法和患者个人因素。
简单急性舟状骨骨折通常采用内固定术加短臂夹板固定10天。这样可以防止桡偏或尺偏的活动对损伤区域造成拉伸或压迫。然后使用拇指人字形石膏固定。
在其他情况下，我们通常使用1,2伸肌动脉移植物。
如下图所示在腕背部做S形切口。该切口可以暴露第1,2伸肌间隔并可以直视到腕部远端腰部骨折。
▲ 示意图
如下图所示，拇长伸肌近端(大箭头)和第2伸肌群(小箭头)之间可以看到血管带，沿第1/2体肌动脉，距桡骨边缘1.5cm处，有恒定的桡骨皮质穿入血管分支。该位置可以提供较大的移植物(阴影区)。
手外经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折
手外经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折CATALOGUE 目录•引言•腕舟骨骨折概述•手外经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折•临床病例分析•疗效评价及随访结果•手外经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折的…01引言•腕舟骨骨折是一种常见的腕部骨折，由于其解剖位置及血液供应的特殊性，治疗不当易导致不愈合、畸形愈合等并发症，严重影响手部功能。
传统治疗方法以外固定为主，但固定时间较长，患肢活动受限，易发生关节僵硬等并发症。
近年来，采用经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折的方法逐渐得到广泛应用，该方法具有手术操作简单、固定可靠、恢复时间快等优点。
背景介绍•本研究旨在探讨手外经背侧入路空心钉治疗腕舟骨骨折的临床效果，为腕舟骨骨折的治疗提供更加有效的治疗方法，提高患者的生活质量。
同时，对国内外相关研究进行综述，分析其优缺点及适应症，为临床应用提供依据。
研究目的和意义国内外研究现状及发展趋势近年来。
随着医疗技术的不断发展3. 针对不同类型和程度的腕舟骨骨折。
采用不同的手术方法和固定方式目前。
国内外学者对腕舟骨骨折的治疗方法进行了广泛的研究发展趋势2. 随着医疗技术的不断发展。
该方法的技术支持和经验不断得到提高和完善01020304050602腕舟骨骨折概述腕舟骨骨折是指手腕骨中，月骨、三角骨、豌豆骨和大多角骨之间的连接处发生骨折。
定义根据骨折线的不同，腕舟骨骨折可分为横行骨折、纵行骨折和粉碎性骨折。
分类腕舟骨骨折的定义及分类病因腕舟骨骨折的主要病因包括摔倒、手腕着地、手部被重物砸伤等。
发病机制当手腕处于背伸位时，手掌受到暴力作用，使手腕极度背伸，导致舟状骨与大多角骨之间的韧带受到过度牵拉，引起舟状骨骨折。
腕舟骨骨折的病因及发病机制诊断腕舟骨骨折的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。
患者常有手腕疼痛、肿胀、活动受限等症状，X线和CT检查可发现骨折征象。
鉴别诊断腕舟骨骨折需与月骨周围脱位、腕关节扭伤、尺骨茎突骨折等相鉴别。
月骨周围脱位常表现为手腕剧痛、掌屈障碍等；腕关节扭伤常表现为手腕疼痛、轻度肿胀等症状；尺骨茎突骨折常表现为手腕尺侧疼痛、握拳无力等。
桡骨背外侧手术入路（Thompson入路）
桡骨背外侧手术入路（Thompson入路）皮肤切口：肱骨外上髁——桡骨茎突。
间隙：腕短伸肌和指伸肌之间。
（肱桡肌和桡侧腕长短伸肌组成活动体，浅层间隙在肱桡肌和指伸肌之间，深层间隙在腕短伸肌和指伸肌之间）
切开：腕短伸肌和指伸肌之间。
将腕短伸肌和指伸肌牵开
显露：近端旋后肌，远端拇长展肌。
将前臂充分旋后，使旋后肌起点显露，并将骨间背神经向尺侧牵开
旋后肌与骨间背神经位置关系，注意事项
旋后肌包绕桡骨近端1/3,骨间背神经在其下方通过，剥离旋后肌应在桡骨尺侧缘紧贴骨质进行。
现在捋一捋牵开桡侧腕短伸肌和指伸肌后，桡骨近端至远端看到的肌肉顺序：
1.旋后肌
2.旋前圆肌止点
3.拇长展肌
4.拇短伸肌
5.拇长伸肌
关键词：
腕短伸肌指伸肌旋后肌拇长展肌骨间背神经。
背侧入路Herbert钉内固定治疗手舟骨骨折
背侧入路Herbert钉内固定治疗手舟骨骨折【摘要】目的探讨背侧入路Herbert钉内固定治疗手舟骨骨折的方法和临床疗效。
方法经皮背侧入路治疗无移位手舟骨骨折13例。
结果术后随访6-10个月，平均8个月，13例均骨性愈合，愈合时间3-5个月，平均3.9个月。
活动度达到对侧90％以上，无疼痛等不适，恢复正常工作劳动时间平均为2-3周。
结论无移位或轻度移位新鲜舟骨骨折，经皮背侧Herbert 钉内固定，创伤小，不需外固定或短期外固定，愈合率高，功能恢复好，疗效满意。
【关键词】Herbert钉；内固定；手舟骨；骨折手舟骨骨折是比较常见的腕部骨关节损伤。
手舟骨骨折采取石膏固定多数可愈合，但外固定时间长，固定不可靠，骨折端微动，可导致关节僵硬，甚至骨折不愈合。
经掌侧置钉，螺钉易进入大多角骨，折线在近端的骨折，易造成折端的分离，背侧入路置钉安全性较高，固定更可靠。
资料与方法一、一般资料本组共13例，男10例，女3例，年龄18-54岁，均为新鲜骨折，无移位或轻微移位，均采用经皮背侧入路。
二、手术方法患者平卧位，患肢置于手术桌上，全麻或臂丛下手术。
C臂透视了解骨折有无移位，轻度移位可通过挤压复位，位置满意后，前臂旋前，腕关节下方垫无菌巾，保持腕关节屈曲45°，于Lister结节远端0.5-1cm扪及舟骨近极，以此作为进针点，保持前臂水平面45°，矢状面桡偏45°，指向舟骨结节，钻入1mm克氏针1枚，将腕关节保持中立位，C臂正侧位，舟骨特殊位透视，证实克氏针位于舟骨长轴，进针点切开皮肤1cm长，钝性分离至骨质，配套空心钻扩髓，拧入长度合适Herbert钉1枚，再次透视确定骨折位置及螺钉位置。
术后处理术后无需外固定，可以立即开始肩肘指间关节功能锻炼，4周后复查X片，根据骨折情况可行腕关节功能锻炼，术后2月根据X片及CT行腕关节手指负重锻炼。
结果术后13例随访时间6-10个月，平均8个月，切口均一期愈合，骨折均愈合，活动度达到对侧90％，患肢无疼痛，术后2个月，逐渐负重，恢复强度较大活动。
专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解
专题教程：舟状骨骨折的7种手术入路详解丁真奇中国人民解放军第一七五医院副院长骨科医院院长主任医师目录1.舟状骨的解剖特点和血供2.入路:•开放掌侧入路•开放背侧入路•开放桡背侧入路•经皮掌侧\背侧入路•关节镜辅助入路•带血运骨移植入路解剖特点和血供位于桡骨远端，80%的软骨覆盖血供•桡动脉背侧供给——舟状骨分支，腰部背侧嵴进入提供舟骨70-80%血供•掌侧血供-桡动脉或掌动脉-供应舟状骨结节远侧20-30%•近侧血供—骨内供应-- 近侧骨折后坏死率13%to 50%•隐匿发现骨不连发生率12%---JOrthop Sci 2006舟状骨骨折入路:•开放掌侧入路•开放背侧入路•开放桡背侧入路•经皮掌侧、背侧入路•关节镜辅助入路•带血运骨移植入路1、开放掌侧入路桡动脉牵向桡侧,桡侧腕屈肌牵向尺侧沿桡舟头韧带桡侧切开关节囊,显露舟骨可使用专用的瞄准加压装置进行固定2、开放背侧入路桡腕水平，腕中心Lister结节上斜型切口3-4cm，沿拇长伸肌腱投影皮肤皮下切开后显露拇长伸肌腱掌、背侧入路比较：3、开放桡背侧入路适用于骨不连植骨，近侧骨块切除，切除桡骨茎突，解剖轴固定困难以鼻烟壶为中心做S型切口,注意分离桡神经浅支桡神经浅支分开后,拇长伸和拇短伸肌腱之间切开筋膜切开筋膜找到桡动脉和腕背支4、掌侧经皮入路-- Haddad .1998适用于无移位或轻度移位的骨折---需要透视技术,过伸位标准位置导针后再一枚用于防旋, 透视下确定正侧斜位空心钻后，测量长度,最后拧入合适长度的无头加压钉掌侧经皮入路–穿大多角骨入路，不需要过伸，因容易进入解剖轴正侧位标记进针方向尖刀切开2mm，投影方向植入克氏针，透视确认方向，不穿透近端皮质再置入1枚克氏针到远端皮质，测量两枚克氏针长度差减去4mm克氏针穿入桡骨防止置钉过程中骨折移位，中空钻后拧入螺钉螺钉类型----骨折块大小,是否经皮入路中空设计螺钉的方向—穿大多角骨与传统舟状骨入路比较5、背侧经皮入路--Slade.2000标准正位定位舟状骨中央轴Slade JF III,Grauer JN, Mahoney JD: Arthroscopic reduction and ercutaneous fixation of scaphoid fractureswith a novel dorsal technique. Orthop Clin N Am 30: 2000前臂旋前位—舟状骨斜位像掌屈45度舟状骨环型像，中心点为真正轴位\螺钉进针投影背侧切口,钝性分离到关节囊表面，防止伸肌腱损伤1.1mm克氏针穿到掌侧,掌侧抽出伸腕确认位置复位不满意,行1,5克氏针撬拨,近端可打入月骨, 远端垂直舟状骨轴,反复复位不佳可转行掌\背侧开放如路•远端距离皮质2mm ,•螺钉长度比测量值小4mm6、关节镜辅助复位内固定--Whipple9 1992Arthroscopically assisted reduction andinternal fixation (AARIF)•适应症：无移位•禁忌证：移位大于 2 mm, 正位成角大于50°, 侧位成角大于45°，无合并月骨骨折脱位关节镜技术优点：•避免的桡舟头韧带的剥离和关节囊的破坏•易于发现其他合并舟状骨的韧带和骨结构损伤•减少了骨折断端血运的破坏、瘢痕形成•直视评价骨折稳定和复位情况AARIF掌侧，足够的大多角骨切除可纠正背侧畸形Arc Wrist Traction Tower Hillsboro, OR•近1/3骨折可在尺中腕入路最佳视野7、舟状骨骨不连的入路和治疗•骨不连的部位•近端血运情况骨坏死：骨硬化，囊性变，骨吸收并不意味骨坏死MR诊断骨坏死：T1 像的脂肪信号替代近侧骨不连最常用的技术---克氏针+碎骨植骨Merrell GA. J Hand Surg [Am] 2002•META 分析骨不连采用带血运骨移植和普通骨移植的愈合率为88% VS 47%•采用的基于掌侧入路：旋前方肌骨瓣、桡骨骨膜瓣•目前最常用的背侧入路：第1，2间室支持带动脉骨瓣、第2背侧掌腕动脉骨瓣。
骨科精读详解：舟状骨骨折固定方案，重点这5个方面！
骨科精读详解：舟状骨骨折固定方案，重点这5个方面！舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。
舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应。
01解剖舟状骨掌侧入路的外科解剖：舟状骨结节，鱼际的基底；桡侧腕屈肌(FCR)腱；舟骨、大、小多角骨(STT)关节。
存在风险的结构：防止纵劈桡舟头韧带；桡动脉恰在手术切口的桡侧，暴露时需要保护；▲ 舟状骨掌侧入路的外科解剖舟状骨背侧入路的外科解剖：解剖位鼻烟窝；拇长伸肌(EPL)、拇短伸肌(EPB)腱；桡侧腕长伸肌(ECRL)。
存在风险的结构：桡动脉在桡侧进入舟状骨背脊，需要保护；防止损伤绕神经的背侧感觉支。
▲ 舟状骨背侧入路的外科解剖02经大多角骨螺钉固定术体表克氏针透视定位。
皮肤划线，确定进针点及方向。
透视下进针，导针经过大多角骨及舟状骨远、近端皮质下2-4mm。
再打入第2枚平行针，仅穿过大多角骨。
分别测深，螺钉长度为第1枚针（舟状骨大多角骨的长度）减第二枚针（大多角骨的长度）的深度（舟状骨长度）。
将第1枚钉继续深入打进桡骨远端（以防钻孔时拔出）。
再以直径2mm空心钻钻孔达近端皮质下2-4mm。
选择合适长度（一般长度18–28mm，平均24mm)的无头加压空心钉拧入，透视确定螺钉位置及深度。
03背侧经皮螺钉固定术适应类型：主要适应于腰部及近端骨折手术技术：纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。
舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。
其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术(如下图)。
Case 1：Case 2Case 3并发症（0%-29%）:进针点周围软组织损伤背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。
掌侧入路与背侧入路对腕舟骨骨折愈合率的影响
ｂ ａ ｓ ｅ ， Ｖ ｉ ｐ Ｄ ａ ｔ ａ ｂ ａ ｓ ｅ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｂ ｉ ｏ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ（ Ｓ ｉ ｕ ｏ Ｍ ｅ ｄ ） ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ （ Ｃ ＭＣ ！ ） ，
路 固定 的患者骨折愈合更快 。
关 键词
舟骨
骨折
骨折 愈合
手 术入路
Ｍｅ ｔ ａ分析
Ｅｆ ｆｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｖ ｏ ｌ ａ ｒ ａ ｐ ｐｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｖ ｅ ｒ ｓ ｕ ｓ ｄ ｏ ｒ ｓ ａ ｌ ａ ｐｐｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｏ ｎ ｔ ｈｅ ｈｅ ａ ｌ ｉ ｎｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｏｆ ｓ ｃ ａ ｐ ｈｏ ｉ ｄ ｂｏ ｎｅ ｆ ｒ ａｃ ｔ ｕｒ ｅ ｓ Ｙｕ Ｙ ｏ ｎ ｇ ｘ ｉ ｎ ，
０ ． ４ ２ ０ ， ９ ５ ％Ｃ ｌ （ Ｏ ． １ ４ ０ ， １ ． ３ １ ０ ） ］ ； 掌侧入路 组术后 ６～８个 月的 骨折愈 合 率优 于 背侧入 路 组 ［ Ｚ＝２ ． ８ ４ ０ ， Ｐ＝０ ． ０ ０ ４ ； Ｏ Ｒ＝６ ． ９ ３ ０ ，
９ ５ ％Ｃ Ｉ （ １ ． ８ ２ ０， ２ ６ ． ３ ２ ０ ） ］ 。掌侧入路 组 与背侧入 路组 术后 并发症 发生 率比较 ， 差 异无统计 学 意义 ［ Ｚ＝ ０ ． ５ ９ ０， Ｐ＝ ０ ． ５ ６ ０； Ｏ Ｒ＝
・
２ Ｏ・ （ 总５ ０ ０ ）
中医正骨 ２ ０ １ ４年 ７月 第 ２ ６卷 第 ７期
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
『8分钟创伤』舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路技巧详解
本文为作者整理
舟骨骨折是腕骨中较常见的骨折之一，由于舟骨的大小、形态和在腕部的特殊位置，骨折后难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特点，如不及时有效治疗可发生多种并发症，严重影响腕关节功能。
本文介绍了舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路，欢迎大家探讨。
01PART舟骨掌侧入路
掌侧入路可充分显露手舟骨，还可避免影响近侧1/2骨端的背侧血供，损伤桡神经浅支。
但有损伤靠近手术野的桡动脉的危险。
此入路所留瘢痕要比背侧入路美观。
适应证
•舟骨骨不连的植骨术。
•舟骨近侧1/3切除术。
•桡骨茎突切除术，或与以上两项手术之一同时做。
•舟骨骨折切开复位内固定术。
此时通常与舟骨背外侧入路联合应用。
患者体位
•仰卧。
•患肢置上肢手术台上，前臂旋后，手掌向上，应用驱血绷带和止血带。
▲ 手术体位
体表标志
•在腕掌侧横纹远端掌侧摸到舟骨结节。
•桡侧腕屈肌在腕关节水平位于掌长肌腱桡侧，在止于第2、3掌骨基底之前，紧靠桡动脉的尺侧跨过舟骨。
切口
•作一直线或弧形切口，长2~3cm。
•切口起自舟骨结节，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间向近端延长。
▲手舟骨掌侧入路切口。
切口以舟骨结节为基点，向近端和远端
延长，近端延长是在桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进行
神经间平面
•无真正神经间平面，仅需牵开桡侧腕屈肌腱(正中神经支配)。
浅层显露
•沿皮肤切口切开深筋膜，在切口桡侧找到桡动脉。
▲ 在桡动脉和桡侧腕屈肌之间切开深筋膜
•将桡动脉与外侧皮瓣一起牵向外侧。
•找到桡侧腕屈肌腱并向远端分离，切开其表面的屈肌支持带，将桡侧腕屈肌腱从屈肌支持带的管中游离出来并将其牵向内侧，腕关节桡侧掌面即可显露。
▲ 将桡动脉和皮瓣向外侧牵开，桡侧腕屈肌腱向内侧牵开，显露腕关节囊的桡侧掌面
深层显露
•切开手舟骨上的胸关节囊，显示舟骨的远端2/3部分，手舟骨的前侧为非关节区。
•尽量背伸腕关节可显露手舟骨的近端1/3部分。
▲ 切开关节囊，背伸腕关节，显露手舟骨近端1/3关节面
危险：血管
•桡动脉位于切口的桡侧，在分离过程中随时可受到意外的损伤。
因此在分离过程中应尽早找到它并加以保护。
•此切口显露手舟骨的远端2/3较理想。
如何扩大切口
•此切口可向近端有限度扩大。
•沿桡侧腕屈肌向近端延长皮肤切口，找到旋前方肌的远端缘，将其从骨面上剥离开，充分显露桡骨远端，可以在此处取骨作移植用。
需要时也可用于桡骨茎突的切除。
•极度背伸腕关节是显露舟骨的关键，可显露舟骨的近端极，这是大多数舟骨骨不连发生的部位。
•若不能完全确定骨折部位，可在手术部位放一不透X线的小物体作标记，行术中摄片。
•此入路可进行骨移植，但拧入螺钉需要舟骨掌侧和背侧的联合入路。
02PART
舟骨背外侧入路
此入路是一个显露舟骨的良好而安全的径路，其主要缺点是可能会损伤桡神经浅支，并可能会干扰舟骨背侧的血供。
适应证
•手舟骨骨不连时的植骨术
•手舟骨骨不连的近端骨折块切除术
•桡骨茎突切除术，与上述两种手术之一同时做。
•舟骨骨折切开复位内固定术，此时通常与舟骨掌侧入路联合应用。
患者体位
•仰卧。
•患肢置于上肢手术台上，前臂旋前，露出腕关节的桡背侧面。
驱血后上止血带。
体表标志
•保持手在解剖位，可以在前臂外侧摸到桡骨茎突。
•术者将一个手指置于茎突上，并将前臂旋前。
•“鼻烟窝”是桡骨茎突稍远端和背侧后下方的一个小凹陷，手舟骨位于“鼻烟窝”的底部，腕关节尺偏时，手舟骨从桡骨茎突下方滑出而可触及。
•桡动脉搏动可在手舟骨顶端的“鼻烟窝”底部摸到。
•在“鼻烟窝”与掌指关节之间可摸到第1掌骨。
切口
•作一微弯或“S”形切口，其中心位于“鼻烟窝”上，从第1掌骨基底开始，至“鼻烟窝”上3cm处。
▲手舟骨背外侧入路是以“鼻烟窝”为中心作一“S”形切口，桡神经浅支在切口深面
神经间平面
•不存在真正的神经间平面，因手术分离是在拇长、短伸肌腱之间进行，两者皆由骨间后神经支配，神经分支已在切口近端进入肌肉，因此不会引起肌肉的失神经支配。
浅层显露
•找到靠背侧的拇长伸肌和位于较掌侧的拇短伸肌。
▲ 找到桡神经浅支，将其同皮肤一同牵开，在背侧的拇长伸肌腱和掌侧的拇短伸肌腱之间切开筋膜。
•只要牵拉肌腱观察拇指动作，即可确认。
•切开两肌腱间的筋膜，勿伤及拇长伸肌腱浅面的桡神经浅支(感觉支)、桡神经在此水平常分成两支或更多分支，这此分支在拇长、短伸肌腱浅面越过时，其径路常有变异，在浅层显露时要注意它们的位置。
•分开拇长、短伸肌腱，将拇长伸肌腱牵向背尺侧，拇短伸肌腱牵向掌侧，可见手舟骨表面的桡动脉穿越切口下。
▲ 向背侧牵开拇长伸肌腱，向掌侧切开拇短伸肌腱，显露桡动脉及腕背支并予以保护
•找到腕背面的桡侧腕长伸肌腱，将其与拇长伸肌腱一并游离并牵向背尺侧，显露腕关节的背桡侧面。
深层显露
•纵行切开腕关节囊，分别向掌侧及背侧牵开，显露桡骨远端和舟骨近侧端之间的关节面。
桡动脉牵向桡侧，关节囊牵向掌侧。
▲ 切开关节囊，显露手舟骨
•使腕关节尺偏，从舟骨上分离关节囊，直至完全显露关节囊。
▲ 腕尺偏即可充分显露舟骨近端1/3
危险
•神经：桡神经浅支在此入路中易受到损伤，因为它直接位于拇长伸肌腱浅面，当游离该肌腱时易被切断。
一旦损伤会引起痛性神经瘤和手背的感觉减退。
•血管：手舟骨的血管及手术时的注意事项，参见下图：
▲ 手舟骨血供，大部分血管由舟骨背侧进入。
必须保护这些分支以防舟骨近端骨折块坏死
◆◆◆ ◆◆
医学很有料，选择很重要
靠人不如靠自己现在宝典来了我们自己买。