颅脑损伤

临床表现：
意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意 识障碍。损伤级别越高意识障碍越重。一 般无伤后清醒期。 瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双 侧瞳孔散大。 损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。 诊断：1.伤后持续昏迷>6h。2.CT,MRI小 灶性出血或正常。3.颅内压正常但临床状 况差。4.伤后无明确脑结构异常的持续植 物状态。5.后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见
Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)
处理：
1. 2. 3.
4.
5.
皮下血肿一般不需处理； 小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w； 帽状腱膜下血肿可加压包扎； 血肿较大或吸收不良者可穿刺抽吸。 重点是要排除颅骨及脑的损伤
指征：a.继发性脑水肿脱水治疗无效
b.颅内血肿清除后颅内压无明显缓解。 化。 c.挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶
影响预后因素：a.脑损伤部位范围程度。b.是否 合并脑干下丘脑及其他脏器损伤。C.年龄。d. 诊治是否正确及时。
(四)原发性脑干损伤 Brain stem injury
致伤因素： 头侧方着力脑在颅腔内运动,脑干与小脑 幕游离缘、斜坡和枕大孔相撞；旋转损伤致 脑干牵拉扭转；挥鞭样损伤延髓颈髓交界损 伤；延髓传导性损伤。 症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增 高。常与弥漫性脑损伤并存。
③ CT检查可有阳性发现，点片状高
密度出血灶低密度脑水肿影。
3、治疗
1）严密观察病情：五查、监测颅内压的 变化， 2）一般处理： 保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动 与癫痫，处理高热，脑保护。 3）防治脑水肿和脑肿胀 ：参见IIP的治 疗。

4）手术治疗： 方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。
病理




脑挫裂伤脑水肿（3~7天达高峰）、血肿 颅内压增高和脑疝（治疗后）水肿消退 1、 小伤灶坏死脑组织液化吸收胶质增生充填 2、大伤灶坏死脑组织液化吸收形 成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩 3、软脑膜与蛛网膜粘连外伤性脑积 水 4、瘢痕、粘连、囊肿外伤性癫痫
1.临床表现
1）意识障碍 ：与受损程度范围直接相关。
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 能自行睁眼 呼唤能睁眼 刺疼能睁眼 不能睁眼 4 3 2 1 言语反应 能对答定向正确 能对答定向错误 言语错乱不能对答 能发音无语言 不能发音 5 4 3 2 1 运动反应 按吩咐动作 刺疼定位 刺疼时肢体回缩 刺疼时上肢过曲 刺疼时四肢过伸 刺疼时肢体无动作 6 5 4 3 2 1
病理：好发于轴索聚集区大脑半球深部、胼
胝体、小脑、脑干； 肉眼下：灶性出血，脑挫裂伤及颅内血肿不 明显。
镜下：轴缩球—轴索断裂后近断 端轴浆溢出膨大， 圆形或卵圆形小体，伤 后12小时出现，2周内 渐增多，持续约2月。确 定本病的主要依据。 分级： 1级：轴索聚集区发现轴缩球。 脑震荡。 2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体 出血灶。 3级：轴缩球，胼胝体出血灶， 脑干出血灶。原发脑 干伤。
三 头皮撕脱伤(scalp avulsion)
最严重的头皮损伤，因头部皮肤皮下帽状腱 膜三层连接紧密，发辫受机械牵拉时大块头 皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致；撕脱 面积与受牵扯头发面积相关。可致失血性休 克。
治疗： 1、现场压迫止血，防治休克； 2、抗感染; 3、创伤的处理： a.头皮未完全脱离血供尚好，清创后原位缝合。 b.皮瓣脱落完整无污染、血管断端整齐、伤后6小时 内，清创后血管吻合头皮全层缝合。 c.脱落皮瓣不可用，做中厚皮片游离植皮。 d.伤后时间久创面感染上述处理失败，创面换药待 肉芽组织生长后行邮票状植皮。 f.若骨膜已脱落,….
4.手术
5.预后
无需开颅
取决伤势轻重
常需开颅
取决于处理是否及时正确
二、 颅脑损伤方式： 直接损伤：暴力直接作用于头部。
加速性损伤：暴力→静止头部→着力部位损伤（着力伤）
常见钝器伤。
减速性损伤：运动的头部→静止物体→着力部位损伤
对侧损伤（对冲伤） 常见坠落、跌倒。
挤压性损伤：不同方向外力同时作用于头部。
伤后立即昏迷>30分甚至长期。
2）醒后可有头疼、恶心、呕吐（与蛛网膜下腔 出血、颅高压和植物神经功能紊乱有关） 3）局灶症状和体症，如瘫痪、失语、失明等。 4）颅内压增高与脑疝；继发性脑水肿血肿所致， 可使原有症状体征加重或好转后再加重。
5）可有生命体征紊乱。
2.诊断：
① 根据临床表现，必要时查腰穿和CT。 ② 腰穿脑脊液血性；
（一）脑震荡
一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但 在显微结构和生化介质水平可见异常，如线粒体轴突肿 胀，CSF中乙酰胆碱钾离子增多。是一种最轻的原发性脑 损伤，诊断主要靠临床表现；
1.伤时即刻出现短暂的意识丧失<30min， 醒后有头疼、头昏、恶心、呕吐； 2.逆行性遗忘（不能回忆伤时及伤前）；
第二节 颅骨骨折(Skull Fracture)
颅骨骨折分类: 按部位：
颅盖骨折; 颅底骨折;
按骨折形态：
线性骨折;
开放性骨折; 闭和性骨折;
凹陷形骨折;
按骨折与外界是否相通：
一 线性骨折
颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或 内板断裂。常单发，也可多发。颅缝分离也归为 线形骨折。靠X-线平片确诊； 骨折本身无需特殊处理，骨折线通过血管沟或静脉 窦时可能发生硬膜外血肿。
(2)深度超过1厘米；
(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、 癫痫，骨折复位或去除；
(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑 膜破裂者逢合或修补； (5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅 高压，应在充分备血的基础上手术；否则 不宜手术。
第三节 脑损伤
一、脑损伤的分类
脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性; 头皮、颅骨和硬脑膜均破裂为开放 脑损伤发生的时间：原发性、继发性
颅底骨折
颅底骨折多为颅盖骨折的延续，大多为线形;诊断靠临
床表现。X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。
根据部位分为： 1.颅前窝骨折（fracture of anterior fossa） 2.颅中窝骨折（fracture of middle fossa）
3.颅后窝骨折（fracture of posterior fossa）
治疗
治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治 疗基本相同。 手术与非手术治疗效果争议较大。 预后：死亡率可达64%。存活病人中植 物生存及致 残率均较高。 死亡原因：脑干功能衰竭，多系 统并发症。

（三）脑挫裂伤 contusion and laceration of brain
病理：发生于大脑皮层，好发于额极 颞极和底面，脑挫伤（软脑膜完整） 脑裂伤（软脑膜、血管和脑组织均 破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血）常 同时存在
3.BP、R、HR、皮肤苍白、出冷汗、 反射迟钝或消失（意识障碍期间）；
4.NS(-)、CSF(-)、CT正常
脑震荡的治疗
无需特殊治疗。一般休息1-2W，对
症治 疗，心理治疗;多在2周内痊愈。

伤后六个月临床症状不好转，称脑 震荡 后综合症。

（二）弥漫性轴索损伤（DAI）
头部受加速性旋转外力作用因剪应力所致 脑内广泛性轴索肿胀断裂，重型颅脑损伤中 28%-50%。诊断治疗困难，预后差。
二头皮裂伤(scalp laceration)
为直接损伤。出血多。锐器所致伤口平 直创缘整齐，多无颅骨损伤。钝器或头部碰 撞所致伤口不规则创缘挫伤明显，常伴有颅 骨骨折或脑损伤。
处理 1.尽早清创缝合；清创一期缝合时限24h。 2.清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢 出，按开放伤处理； 3.术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生 素。
1.临床表现；
2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖
定量检查；
3.普通X-线；可见气颅。
4.CT。骨窗片可见骨折部位。
颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损伤及脑 脊液漏
颅底骨折的治疗原则 颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特 殊处理。 伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治 疗参见后面并发症的治疗。
第二十章颅脑损伤(Craniocerebral trauma)
颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、 跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。 随着交通 等的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。在 身体各部位损伤中起死亡率和致残率最高。
第一节头皮损伤
头皮解剖
一、头皮血肿 范围 质地 波动 皮下血肿 局限 硬 无 帽状腱膜下血肿 大 软 有 骨膜下血肿 不越颅缝 软 有
二 凹陷骨折
1、临床特点及诊断： 包括粉碎骨折，多为颅骨全层凹陷，个别仅 内板凹陷。好发于额骨、顶骨，成人多为粉碎 性骨折。小儿多为乒乓球样骨折。骨折压迫可 引起局灶症状体征和癫痫、IIP。 诊断：范围深度大、头皮肿胀不严重可触 诊确定。靠X线片、CT等；加拍侧位及切线位片 可明确范围和深度。
2、手术适应症 (1)面积大者导致颅内压增高， CT示中线结 构移位，有脑疝可能者；
1、临床表现：
睡眠、意识障碍：嗜睡—昏迷。 体温调节障碍：前区—高热，后区—体温不升。 尿崩症：常见。尿量》4000ml/日，尿比重《1.005。
消化道出血：常见。胃肠道黏膜糜烂出血甚至溃 疡穿孔，出血量大可休克。分解代谢
激素ACTH胃泌素↑，胃酸胃蛋白酶↑，
交感神经兴奋使黏膜缺血。
循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。呼吸
颅底骨折临床表现： 1.颅前窝骨折
鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损 伤。
2.颅中窝骨折
鼻出血、 CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF； Ⅱ-Ⅷ颅神经损伤。
3.颅后窝骨折