常见的脉搏异常和意识状态
危重病人观察要点
危重病人观察要点随着医疗技术的不断进步，危重病人的救治也越来越重要。
对于危重病人的观察，是保证病人生命安全的重要环节。
下面将介绍危重病人观察的要点，希望能对医护人员提供一些参考和帮助。
一、生命体征观察生命体征是判断病人生命状态的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。
医护人员应每隔一段时间对危重病人进行生命体征的观察，并记录下来。
体温的异常可以反映病人是否存在感染等情况；脉搏和呼吸的异常可以提示心血管和呼吸系统的问题；血压的异常可以表明病人是否存在血液循环问题。
二、意识状态观察意识状态是反映病人神经系统功能的重要指标。
医护人员应每隔一段时间对危重病人的意识状态进行观察，包括观察病人的神志、反应和交流能力等。
异常的意识状态可能是脑部功能异常的表现，需要及时采取相应的措施。
三、疼痛观察疼痛是危重病人常见的症状之一，也是影响病人舒适度和治疗效果的重要因素。
医护人员应根据病人的自述和表情来观察疼痛的程度和性质，并及时采取相应的缓解措施，如给予镇痛药物或进行物理疗法等。
四、呼吸观察呼吸是病人生命维持的重要功能，需要特别关注。
医护人员应观察病人的呼吸频率、深度和节律等，以及有无呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状。
异常的呼吸可能是肺部疾病或循环系统问题的表现，需要及时采取相应的治疗措施。
五、循环观察循环系统的观察也是危重病人观察的重要内容。
医护人员应观察病人的血压、心率、心律和心电图等，以及有无心绞痛、心悸和胸闷等症状。
异常的循环系统可能是心脏病或血管疾病的表现，需要及时采取相应的处理措施。
六、排泄观察危重病人的排泄功能常常受到影响，需要特别关注。
医护人员应观察病人的尿量、尿色和尿频等，以及有无呕吐、腹泻和便秘等症状。
异常的排泄功能可能是肾脏疾病或消化系统问题的表现，需要及时采取相应的处理措施。
七、皮肤观察皮肤是人体最大的器官，也是反映人体健康状况的窗口。
医护人员应观察病人的皮肤颜色、温度和湿度等，以及有无皮疹、水肿和溃疡等症状。
评估脉搏的四个要点
评估脉搏的四个要点
评估脉搏是测量心跳的一种方法，通常用于了解心率和心律的状态。
以下是评估脉搏时需要注意的四个要点：
1. 心率（Rate）：心率是每分钟心跳的次数。
通常以“每分钟的脉搏数”来表示。
正常成年人的静息心率在60到100次每分钟之间。
心率可以通过触摸动脉（通常是桡动脉、颈动脉或股动脉）并计算每分钟的脉搏次数来测量。
2. 节律（Rhythm）：脉搏的节律指心跳的规律性。
正常的心跳应该是有规律的，间隔相等。
不规律的脉搏可能表明存在心律失常等问题。
观察脉搏时应该注意是否有间歇性漏搏或额外的搏动。
3. 强度（Strength）：脉搏的强度反映了每次心跳时动脉内的血液流动情况。
通常分为强弱适中等级。
正常的脉搏应该有适度的强度，太强或太弱都可能是异常的表现。
强度的评估通常通过轻触或用指尖轻压动脉来进行。
4. 弹性（Elasticity）：脉搏的弹性指的是动脉血管的柔韧性。
通常，血管应该具有一定的弹性，能够迅速适应心脏的搏动。
血管硬化或其他血管疾病可能导致脉搏的弹性下降。
评估弹性可以通过观察脉搏的感觉以及动脉是否能够在触摸后迅速恢复到原来的状态来进行。
总体而言，通过对心率、节律、强度和弹性的评估，可以初步了解患者的心血管状况，为进一步的诊断和治疗提供有用的信息。
护理.体格检查的方法
基本方法
直接用耳或借助听诊器听取病人体内 某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其
听 变化推断脏器病变情况
听诊时，环境要安静、温暖、避风。
诊 注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是
否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音
基本方法
是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸
嗅
道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常 气味，以判断疾病的性质和变化
全身一般状况
※ 血压降低：收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg
常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退 ※ 脉压：收缩压与舒张压之差为脉压 正常约为30～40mmHg 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性
高血压、甲亢、严重贫血等 脉压减小见于低血压、心包积液、严重二
尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等
有些老年人深睡时也会出 现，但无临床意义
全身一般状况
血压
※ 正常血压值为：收缩压<140mmHg 舒张压<90mmHg
※ 血压升高：成人≥140/90mmHg，除生 理性变动，称为高血压。临床上持久的血 压升高称原发性高血压；继发性的血压增 高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、 肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等
全身一般状况
呼吸
正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式 呼吸为主
测量要注意呼吸频率、深度、节律，并 注意呼吸气味的改变
全身一般状况
呼吸气味
恶臭：支气管扩张，肺脓肿 肝臭味：肝性脑病 氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：敌敌畏中毒
全身一般状况
异常呼吸的临床意义
呼吸频率改变 正常成人呼吸16～20次/分
A．角膜反射消失 B．腹壁反射消失 C．膝腱反射亢进 D．膝腱反射消失 E．提睾反射消失
一般状态评估
一般状态检查
四、发育与体型 (Development and habitus)
发育：智力、体格成长状态
体型：是发育的形体表现， 包括骨骼、肌肉、脂肪分布状 态。
异常发育与内分泌因素有关: 巨人症、侏儒症、呆小症、男 女性异化。
一般状态检查
一般状态检查
营养（nutrition） （一）营养状态评估： 标准体重：M(kg)=[身高(cm)-100] ×0.9 F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界收缩期高血压 140～149
<90
注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类
一般状态检查
血压变化的临床意义
•高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，
至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg
和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果
主讲教师：刘寒森
一般状态检查 性别 年龄
生命征 发育与体
型 营养
意识状 态
面容与表 情
体位
步态
一般状态检查
一、性别
（Sex）
某些疾病对性征的影响 性染色体异常 性别与某些疾病发病率之间的关系
一般状态检查
一般状态检查
二、年龄（aga) 注意年龄与某些疾病的发生与预后有关。
一般状态检查
三、生命体征
(Vital Sign) 评价生命活动存在与否及其质量的指标。 包括：体温（T）、脉搏（P）、 呼吸（R）、血压（BP）。
一般状态检查
体温（T）
一般状态检查
参考范围： 口测法36.3～37.2℃ 肛测法36.5～37.7℃ 腋测法36～37℃
脉搏的评估与护理
《基础护理技术》电子书脉搏的观察及护理内容提要:理论知识一、正常脉搏与生理变化二、异常脉搏的评估及护理技能操作脉搏测量法一、正常脉搏与生理性变化1.概念在每个心动周期中，随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，由此引起动脉管壁有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏(pulse,P)。
2.脉搏的产生脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性这两个因素。
当心脏收缩时，左心室将血泵入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉壁随之扩张；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。
脉搏搏动沿动脉管壁向小动脉传播，所以可用手指在体表触及。
3.正常脉搏及生理变化（1）脉率(pulse rate) 指每分钟脉搏搏动的次数，正常成人在安静状态下的脉率为60～100 次/min。
正常情况下，脉率等于心率。
脉率随多种因素的影响而出现生理性波动。
（2）脉律(pulse rhythm) 指脉搏的节律性。
正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。
但正常小儿、青年或自主神经功能紊乱者会发生与呼吸周期有关的窦性心律不齐，表现为吸气时增快，呼气时减慢，一般无临床意义。
（3）脉搏的强弱指血流冲击血管壁所产生力量的大小程度。
正常情况下每搏强弱相同。
脉搏的强弱与每搏输出量、外周血管阻力、脉压及动脉壁的弹性有关。
（4）动脉壁的情况触诊时正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。
二、异常脉搏的评估及护理1.异常脉搏的评估，见表1。
表1 异常脉搏的评估分类名称表现举例脉率异常速脉成人在安静状态下脉率超过100次/min发热、甲状腺功能亢进、贫血、血容量不足、心力衰竭、疼痛等患者缓脉成人脉率少于60 次/min 颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等患者节律异常间歇脉一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇各种器质性心脏病、洋地黄中毒、正常人精神兴奋、过度劳累绌脉在同一单位时间内脉率少于心率心房纤颤强弱异常洪脉脉搏强大而有力高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全丝脉脉搏细弱无力，触之如细丝大出血、休克、主动脉瓣狭窄及全身衰竭交替脉节律正常而强弱交替出现的脉搏高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全水冲脉脉搏骤起骤落，如潮水冲涌，急促有力甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全先天性动脉导管未闭奇脉在平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而在呼气终末时增强心包积液、缩窄性心包炎动脉壁异常动脉硬化用手指按压正常脉搏，若远端动脉管能触及动脉粥样硬化2.异常脉搏的护理①严密观察病情观察脉搏的频率、节律、强弱等及其他生命体征；观察药效及不良反应；对安置起搏器病人做好相应护理。
一般状态评估
一般状态评估一、生命体征生命体征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一。
内容包括体温、脉搏、呼吸和血压。
（T、P、R、BP）二、意识状态意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
〖临床表现〗不同程度的意识障碍表现如下：（一）嗜睡患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。
嗜睡是最轻的一种意识障碍。
（二）意识模糊是较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者意识水平轻度降低，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（三）昏睡是较严重的意识障碍。
患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激下（如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等），可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
（四）昏迷是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。
2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。
无眼球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。
3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失。
血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。
此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。
表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。
见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。
〖护理评估要点〗格拉斯哥昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行评估，见表3-2。
表3-2 Glasgow昏迷评分量表观察项目反应得分睁眼反应正常睁眼 4对声音刺激有睁眼反应 3对疼痛刺激有睁眼反应 2对任何刺激无睁眼反应 1运动反应可按指令动作 6对疼痛刺激能定位 5对疼痛有肢体退缩反应 4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2对疼痛刺激无反应 1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问5题能说话，但不能准确回答时间、地点、4人物等定向问题用字不当，但字意可辨 3言语模糊不清，字意难辨 2任何刺激无语言反应 1将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。
意识障碍患者的病情观察及护理要点
意识障碍患者的病情观察及护理要点意识障碍是一种常见的疾病，患者在这种状态下可能会出现意识模糊、意识丧失或者意识混乱的症状。
对于这类患者的护理工作，既需要及时观察病情的变化，也需要注意护理的要点，以确保患者的安全和康复。
本文将就意识障碍患者的病情观察及护理要点进行论述。
一、病情观察要点1. 观察意识状态：要注意患者的意识状态，包括清醒度、反应程度、意识丧失时间等。
观察是否有意识混乱的表现，如精神状态不稳定、无法集中注意力等。
这些观察有助于判断病情的变化和选择合适的治疗方案。
2. 观察体征变化：除了意识状态，观察患者的生命体征变化也非常重要。
包括血压、脉搏、呼吸等，这些指标的变化可以提示患者的生命体征是否稳定，也可以帮助医生评估病情的变化。
3. 观察瞳孔反应：瞳孔的变化可以反映神经系统的功能状态。
观察患者的瞳孔大小、对光反应等，可以判断是否存在颅内压增高等问题。
同时，还可以观察瞳孔是否存在异常，如不等大、不规则等，以及是否存在瞳孔反射异常。
4. 观察肢体活动度：意识障碍患者常常伴有肢体活动度减退或无力的表现。
观察患者的肢体活动度，包括上肢和下肢的活动度以及是否存在痉挛、抽搐等症状。
这些观察有助于判断神经系统功能的受损程度。
二、护理要点1. 提供安全环境：意识障碍患者的安全至关重要。
护理人员需要注意摆放危险物品，如尖锐物品、药品等，防止患者意外伤害。
同时，还要确保病房的环境整洁，避免患者感染。
2. 补充水分和营养：根据患者的病情和医嘱，及时补充患者所需的水分和营养。
对于无法进食的患者，可以通过静脉输液或者胃肠营养进行补充。
3. 保持皮肤清洁：意识障碍患者往往无法独立完成个人卫生，容易导致皮肤感染。
护理人员需要及时更换患者的尿布，保持身体清洁，并进行适当的按摩，防止褥疮的发生。
4. 定期翻身和床垫保护：意识障碍患者需要定期翻身，以避免长时间压迫造成肌肉萎缩和褥疮的发生。
同时，要注重床垫的保护，保证患者躺卧的舒适度。
健康评估考试题+答案
健康评估考试题+答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.属于节律异常的脉搏是A、滑脉B、洪脉C、丝脉D、绌脉E、数脉正确答案：D2.男性患者，60岁，反复咳嗽、咳痰20余年。
X线胸片示：两肺野透亮增加，膈肌下降，肋间隙增宽，心脏垂直位，应考虑为A、气胸B、胸腔积液C、肺不张D、阻塞性肺气肿E、支气管扩张正确答案：A3.影响护士对病人进行评估的关键因素是护士A、态度是否和蔼B、专业水平C、观察能力D、会谈技巧E、给予病人的信任感正确答案：E4.濒死状态的瞳孔表现为A、双侧散大伴对光反射迟钝B、缩小C、扩大D、双侧缩小伴对光反射消失E、大小不等正确答案：A5.在空腹时或饭后6～8小时以上听出振水音常见于A、正常人B、幽门梗阻C、卵巢囊肿D、急性胃炎E、腹膜炎正确答案：B6.判断成人发育正常的指标为A、发育成熟前垂体前叶功能亢进可患巨人症B、先天性甲状腺功能不足可患垂体性侏儒C、垂体功能减退可致佝偻病D、维生素D缺乏时可患呆小症E、肾上腺皮质功能减退时可引起库欣综合征正确答案：A7.下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是A、强迫坐位B、角弓反张位C、自主体位D、被动体位E、辗转体位正确答案：A8.40岁以上顽固性食欲不振，呕吐咖啡色胃内容物，贫血程度与出血量不相称，应首先想到A、肝硬化B、慢性胃炎C、溃疡病D、胃癌E、重型肝炎正确答案：D9.护士在给某新入院病人做体检时，由足底外侧向前划压时，出现拇趾背伸，其余四指呈扇形张开向跖面屈曲，该反应是A、跟腱反射反B、膝腱反射C、霍夫曼征D、跖反射E、Babinski征正确答案：E10.判断患者意识状态常用A、问诊B、视诊C、叩诊D、触诊E、听诊正确答案：A11.患者12岁，突然呼气性呼吸困难，胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊过清音，两侧肺满布哮鸣音，诊断A、胸腔积液B、气胸C、支气管异物D、肺炎E、支气管哮喘正确答案：E12.男，60岁，自己发现左锁骨上有一鸡蛋大小的无痛性肿块，质地坚硬。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常见的脉搏异常和意识状态
常见的脉搏异常有：
(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。
(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。
(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。
见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。
检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。
(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常，这是由于心室收缩力强弱不均所致。
可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。
(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。
(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常。
如脉率少于心率，称为脉搏短绌。
见于心房颤动、期前收缩。
计数脉搏的时间至少需要1分钟。
意识状态
正常人意识清晰。
凡是能对大脑功能产生影响的疾病，均会引起大脑功能不同程度的改变，即意识改变，这种改变了的意识状态称为意识障碍。
根据意识障碍的程度可分为：
(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡; (醒且正确回答问题)
(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。
另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动;
(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问(不能正确回答问题)。
(4)昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。
按昏迷程度分为：
①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。
②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应;艟孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不规则;血压可能下降;大小便失禁或潴留。
另外，需要将昏厥与昏迷进行区别，前者是一种大脑功能暂时性的严重障碍，而突然引起的短暂的意识丧失状态。