Vater壶腹癌的影像学表现及TNM分期
壶腹部癌的诊断和治疗
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
螺旋CT对胆总管及Vater氏壶腹周围梗阻的诊断价值
［ ］ 刘宝善．直肠癌低位切除的理论基础与临床效果 ［ ］ ３ Ｊ ．中国普
外 基 础 与 临床 杂 志 ，０ １８ １ ：８—３ ． ２ ０ ，（ ）３ ９
文献报告 ， 提出切除远端肠管 只需 ≥２ ｍ， ｃ 术后复发 率、 生存 率与切 除 ３ｒ 肠 管 及 非 保 肛 手 术 统 计 学 上 均 无 明显 差 ｅ ａ 异 ］ 同时众 多 文 献 提 出 除远 端 直 肠 切 缘 阳 性 （ 缘 见 癌 。 切 组织 ） ， 外 远切端长度不是局部复发的重要 因素 。局部浸润 、
・
１８ ・ １８
Ｍ０ ＲＮ ０ ＤＥ ＮＣＯ ０Ｇ ，ｕ ． ０ ０． Ｌ Ｙ Ｊ ｎ ２ １ ＶＯＩ １ ， Ｏ． ．８Ｎ ６
线 吻合 术 后 一 周 ， 例 为 下 段直 肠 癌 行 低 位前 切 除 术 后 １ １ ０天 发 生 吻合 口瘘 ， 行保 守 治 疗 ， 持 引 流 管通 畅 ， 例 术 后 ２ 均 保 前 ０
［ ］ 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 ． ４ 中下段直肠癌外科治疗规范
（ 草案 ） Ｊ ．中华 胃肠 科 杂 志 ，０５，（ ） １１—１３ ［］ ２０ ２ ８ ：８ ８．
（ 编校 ： 田媛 ）
螺旋 ｃ Ｔ对胆 总 管及 Ｖ ｔ 氏壶腹 周 围梗 阻 的诊断 价值 ａｒ ｅ
田 芳
【 摘要】 目的： 探讨胆总管 Ｖ ｔ 氏壶腹周 围梗阻性疾病 的 ｃ ａｅ ｒ Ｔ特征 与诊断 价值 。方 法： ４ 对 ７例经 手术或 病理证实的胆总管及 Ｖ ｔ 氏壶腹周 围梗 阻性疾病进行 回顾性分析 ， ａｒ ｅ 包括胰头及壶腹部肿瘤 ２ ３例（ 胰头癌
Vater壶腹癌局部切除16例报告.doc
Vater壶腹癌局部切除16例报告Vater壶腹癌局部切除16例报告【摘要】为探讨采用局部切除术治疗Vater壶腹癌的疗效，对16例手术探查后行Vater壶腹癌局部切除术患者进行分析。
结果，术后随访，死亡4例，12例生存至今，未发现有远处肿瘤转移或局部复发。
认为只要严格掌握适应证，局部切除术在治疗Vater壶腹癌方面有良好的应用前景。
【关键词】局部切除术;Vater壶腹癌Vater壶腹癌指生长于十二指肠乳头、乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮的癌肿。
胰十二指肠切除术是Vater壶腹癌患者的首选术式。
但对于高龄、一般情况差、伴有严重合并症的高危患者，因其手术创伤大、术后并发症多，手术死亡率高，一般都难以耐受胰十二指肠切除术，而只能行姑息性胆肠内引流术。
为了寻求一种安全、简便、有效的方法，我院从2002年开始对Vater壶腹癌行局部切除，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2002年7月2008年7月术前经MRCP或纤维十二指肠镜检查确诊的Vater壶腹癌患者16例。
患者经胸正侧位片、CT、B超等检查均未发现有远处转移。
全组患者男9例，女7例，年龄65～82岁，中位年龄74岁。
1.2 手术方法进腹探查了解肝脏、网膜、盆腔有无转移，若无转移，取Kocher切口游离十二指肠降部了解肿块局部情况，若基底部浸润固定于胰头，则行胰十二指肠切除术。
肿块直径小于2.0cm局部可切除者，在肿瘤基底的外下方，即远离胆总管下端及胰管开口的部位，相当于7～8点处，用缝线牵引乳头开口的十二指肠后壁组织，沿牵引线切开。
再沿肿瘤及其周围至少5 mm处环形延伸切口，边切边用细丝线间断缝合十二指肠后壁及胆总管下端后壁的创面，直至胰管开口，连续环切，切除标本送快速冰冻，病理检查切缘有无肿瘤残留有残留者行胰十二指肠切除术。
将胰管断端上外侧与胆总管断端下内侧紧密间断缝合，将粗糙面覆盖，重建完成后，十二指肠后壁应表成一个“∞”字形，并且达到完全内膜化。
壶腹周围癌的MRI诊断价值
壶腹周围癌的MRI诊断价值发表时间：2016-12-28T14:10:40.953Z 来源：《健康世界》2016年第24期作者：孙海林[导读] 壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），其中包括4不同类型的恶性肿瘤。
射阳县人民医院影像科江苏盐城 224300 壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），临床上包括壶腹癌、胆总管远端癌、胰腺癌和十二指肠乳头癌【1】。
因临床表现相同，解剖部位邻近，其治疗方法相似，但预后有所不同【2】。
对89例经病理证实的壶腹部周围癌的MRI表现进行回顾性分析，包括 29例壶腹癌、27例胆总管远端癌、21例胰腺癌、6例十二指肠癌及6例混合型壶腹周围癌。
壶腹癌典型表现为壶腹部区乳头状肿块、管壁不规则增厚，或十二指肠乳头部膨出。
典型胰腺癌呈实质性乏血供的肿块；有时病灶邻近胆管、胰管近端及远端显示为4个独立的管道（即四段征）；胰腺分支导管的扩张具有特征性。
胆总管远端癌表现为胆总管远端截断，管壁增厚或管腔内出现息肉状肿块。
扩张的近端胆管，不扩张的远端胆管及可扩张或不扩张胰管可形成特征性的三段征。
MRI胰胆管造影和MRI断面对壶腹周围癌定位诊断有价值。
研究背景壶腹周围癌通常起源于十二指肠大乳头2cm内（即法特氏壶腹），其中包括4不同类型的恶性肿瘤，根据发生部位不同分别为（a）乏特氏壶腹区壶腹癌；（b）胰腺段胆总管癌；（c）胰头及钩突部胰腺癌；（d）十二指肠癌。
由于临床表现及术前影像相似，手术标本相近，准确定位困难【3，4】。
但肿瘤的预后与部位密切相关，其中以壶腹癌及十二指肠乳头癌的整体存活率最高、以胰腺癌的存活率最低，因此术前准确诊断十分重要。
本文就各类壶腹周围癌的MRCP和MR断面图像予以回顾性分析和探讨。
法特氏壶腹解剖结构通常，胆总管与主胰管以3种形式汇合：（1）汇合形成总胆管（即乏特氏壶腹管），占60％；（2）“双管齐下”汇合于十二指肠乳头顶点，占38％；（3）双管独立开口于十二指肠，占2％。
壶腹部占位
病例
• 女 35岁，上腹部不适入院，查体：体部皮肤黄 染，无压痛反跳痛
a
b
c
MRCP
• MRCP 是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术, 能与 ERCP 相媲美, 而且具有操作简便、安全, 不需造影剂, 无创伤, 无并发症等优点, 尤其适合于病情重、一般 情况差、不能耐受ERCP 检查及已行胃肠改道手术的病 人。该方法可清晰显示有无胆道梗阻及梗阻部位, 定 位诊断价值明确, 对判断肿瘤侵及范围极有价值, 对 胰管的显示率要高于CT。 • 壶腹癌表现为壶腹部圆形或偏心性充盈缺损, 并出现 胆总管和主胰管同时扩张的 “双管征”。胆总管下段 癌则表现为胆总管截断或呈“萝卜根样”狭窄。
• 消瘦
常用影像学检查方法
• B超
• 可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤
• CT
• 普通平扫 • 增强扫描
• MRI
• MRCP
• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
CT
• 检查前口服对比剂使肠管充盈
• 阳性造影剂 • 低密度造影剂（水）
• 直接征象：
• 造影剂充盈的十二指肠降段出现充盈缺损及壶腹部 软组织肿块
ERCP
• ERCP 在胰胆疾病的诊断中较MRCP 及CT具有明显 优势。它不仅能直接观察到十二指肠乳头肿瘤, 进行活组织检查、有助于诊断, 避免手术切开对 十二指肠作活组织检查, 而且可实施早期乳头癌 内镜下摘除等内镜下治疗, 缓解或解除梗阻性黄 疸,提高生存质量。
鉴别
1、2、胰头Ca 3、慢性胰腺炎
壶腹周围占位的影像学检查方法及诊 断价值
壶腹周围癌 (vater ampulla carcinoma VPC)
概述
• V ater 壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最 高的肿瘤之一, 是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内 的恶性肿瘤, 包括Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、 十二指肠乳头癌, 通常不包括胰头癌。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率 和5年生存率都明显高于胰头癌。 *吴在德
综合治疗方案治疗壶腹癌成功案例
综合治疗方案治疗壶腹癌成功案例
患者介绍：曾某53岁籍贯：天津
求医历史：因上腹部隐痛不适半年，脾虚纳呆、消化不良、消瘦、四肢无力、皮肤眼球发黄、尿黄1个月入院。
诊断信息：B超、CT检查显示：胆总管下端梗阻，壶腹占位。
病理报告为：壶腹癌。
康复过程：经专家会诊后，决定对患者行经十二指肠肿瘤局部切除+胰十二指肠切除术，术后行DC-CIK细胞治疗方案以提高手术的切除率，清除术后残余在患者体内的癌病灶，以达到防止癌细胞复发的情况。
术后患者的症状随着治疗的时间逐渐消失，免疫功能大幅提高，生活质量也很快向常人靠近，随后出院。
出院后定期复查，未发现癌细胞复发的任何迹象。
专家点评：癌细胞不仅繁殖速度极快，且容易发生扩散转移，若是不及时控制病情，极易导致患者失去治愈的机会，造成不必要的身心损害。
但壶腹癌患者一定要遵循早发现、早诊断、早治疗的原则。
专家建议：壶腹癌患者应该注意合理饮食，少吃辛辣刺激的食物，同时要注意调节心态，保持良好的精神面貌，加强身体锻炼。
术后身体康复之后，还应再巩固治疗一些时日，防止癌
细胞出现复发的情况。
壶腹癌的多层螺旋CT表现
虽然憩室炎与急性阑尾炎术前均有恶心、呕吐、转移性右下腹痛等症状,也有不同程度的白细胞升高,但憩室炎右下腹压痛及反跳痛较偏向脐部周围,且可于术前行B -US 或CT 检查了解阑尾情况。
因此在考虑阑尾炎时如不能除外M D 的情况下,应进一步行B -US 或CT 检查,避免误诊。
如情况不允许行进一步检查,且术中探查阑尾未见明显异常时,应仔细探查小肠,避免漏诊,延误治疗。
报道指出,M D 肿瘤发生率为3.2%,其中33%为类癌,其他还包括肉瘤、腺癌、良性间质细胞瘤、黑色素瘤、淋巴瘤及脂肪瘤等。
如术后病理回报为恶性应根据病理结果行二次扩大手术治疗。
M D 的治疗以手术切除为主,有并发症的应采取手术治疗。
对于术中探查意外发现的无并发症的M D 是否采取手术治疗存在争议。
Park 等人分析1476份病例后发现:年龄<50岁,男性,憩室长度>2cm ,含有异位组织或异常,均与憩室并发症有关,如意外发现无并发症的M D ,但病人有以上四点中其中一点,应行手术[2]。
本组仅2例出血患者术前确诊,其余8例均表现为急腹症或消化病急症,需急诊手术探查。
术中发现部分憩室表现为炎症,部分不除外组织学异常的可能,全部行受累区域的肠管切除,手术治疗效果良好。
本组结果显示成人M D 多表现为消化道出血、肠梗阻或急性回肠炎,发病年龄相对较轻,作为鉴别诊断需慎重考虑肠道畸形的可能性。
由于本病手术治疗效果良好,故在治疗上应采取积极的态度,对原因不明的急腹症尽快实施探查,以免延误诊断,造成不可挽回的后果。
参考文献:[1]Dum per J ,M ackenzie S ,M itchell P ,et al.C om plications of M eckel ’s diverticula in adults [J ].Can J Surg ,2006,49(5):353.[2]Park JJ ,W olff BG,T ollefs on MK,et al.M eckel diverticulum :the M ay o Clinic experience with 1476patients (1950-2002)[J ].Ann Surg ,2005,241(3):529.[3]付 强.成人梅克尔憩室并发症6例诊治体会[J ].天津医药,2004,32(4):222.[4]张维康,蒋春舫,张寿熙.成人小肠胃黏膜异位致消化道出血11例[J ].中华胃肠外科杂志,2006,9(4):314.[5]何显力,包国强,高德明.成人梅克尔憩室致肠梗阻的诊治[J ].中国现代手术学杂志,2006,10(2):99.[6]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1979:1176-1177.(收稿:2008-08-02 修回:2008-10-25)(责任编辑 周振理)壶腹癌的多层螺旋CT 表现张晓曦,许相丰天津市南开医院放射科(天津300100)摘要 目的:探讨壶腹癌的多层螺旋CT 表现。
Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊治进展
Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊治进展方三高;肖华亮【摘要】近年来,壶腹部肿瘤成为临床及病理研究的难点及热点.2000年WHO消化系统肿瘤分类中,仅在胆囊与肝外胆管肿瘤栏目下列举了Vater壶腹癌的TNM 分期.2010年WHO将壶腹部肿瘤作为一个整体章节单独列举并叙述,由此表明该独特区域的肿瘤已受重视.区域癌化、上皮-间质转化、肿瘤出芽及肿瘤干细胞等新的理论和研究成果逐步被采纳.尽管壶腹部肿瘤的临床表现及组织起源相似,但发病率、生物学特性、生存率等方面均存在较大差异,需进行鉴别诊断及个体化处理.现将Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊断及治疗进展等作一综述.【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》【年(卷),期】2013(029)009【总页数】3页(P1001-1003)【关键词】壶腹部肿瘤;Vater壶腹癌;病理学;文献综述【作者】方三高;肖华亮【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所病理科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所病理科,重庆,400042【正文语种】中文【中图分类】R735.91 命名1720 年Vater 描述十二指肠乳头内的膨大区，即胆胰壶腹，1742 年Santorini描述副胰管的结构;1887 年Ruggero Oddi 提出十二指肠乳头括约肌(sphincterof oddi，SO)的概念;1951 年Mirizzi 描述“Mirizzi 综合征”，后人发现伴该综合征患者易患胆囊癌，尤其胆囊腺鳞癌。
壶腹部癌与Vater 壶腹癌的概念不同，前者是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内的恶性肿瘤［1-4］，包括Vater 壶腹癌本身、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌。
国内壶腹部癌又称壶腹周围癌，国外［2，5］多将其描述为胰头及壶腹周围区癌。
胰腺癌发病率较高且肿瘤多位于胰头部，容易侵犯胆胰壶腹，导致黄疸而误诊，故广义的壶腹部癌包括胰头癌［3，6］。
尽管笼统称呼其不同来源的肿瘤仍有争议，但在临床实践中正如著名的奥卡姆剃刀定律［7］表述的那样:“如无必要，勿增实体”。
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除率和5年生存率都明显高于胰头癌,明确诊断 及了解肿瘤的范围，有利于手术方案的制定。
影像学表现
直接征象: 十二指肠乳头部或胰头钩突部大小不等的
软组织肿块；
壶腹段胆总管截断； 增强扫描肿块呈均匀或不均匀强化。
肝内外胆管及胆总管扩张、胆囊增大、双管
区域淋巴结（N）
NX
N0 N1
区域淋巴结无法评估
无淋巴结转移 有淋巴结转移
区域淋巴结为胰周淋巴结，包括沿肝动脉、
腹腔干和幽门部的淋巴结。
注：脾淋巴结及胰尾部淋巴结不属于区域淋
巴结，此处的淋巴结转移划分为M1。
远处转移（M）
MX M0
远处转移无法评估 无远处转移
M1
学习园地
Vater壶腹癌的影像学表现
及TNM分期
壶腹部癌是指胆总
管末段、壶腹部及 十二指肠乳头附近 的癌肿;由于部位
特殊，病变较小时
即出现胰胆管系统 的梗阻症状。
十二指肠小乳头
Oddi氏括约肌
十二指肠大乳头
十二指肠纵襞
十二指肠大乳头
在临床上与胰头癌有共同点，故统称它们为壶
腹周围癌（periampullary adenocarcinoma）
肿瘤局限于Vater壶腹或Oddi括约肌
肿瘤侵犯十二指肠壁 肿瘤侵犯胰腺 肿瘤侵犯胰周软组织或其他邻近器官或 结构
T分级依据原发肿瘤通过Vater壶腹或Oddi括
约肌进入十二指肠壁的扩展程度，浸润胰头 或邻近的软组织。
T4通常定义为局部软组织侵犯。和其他实体
肿瘤不同的是，即便是T4肿瘤也常可局部切 除。
“全胃及部分小肠切除标本”：符合壶
腹部癌（粘液腺癌），周围脏器侵犯，形成
包块，癌侵及胰腺、胃、十二指肠、空肠等。
胃小弯侧淋巴结（3/10）、胃小弯侧淋巴结
（3/13）均可见癌转移。小肠系膜淋巴结
（1/1）、胰腺旁淋巴结（1/1）均可见癌转移。
分期：III期
T4、N1、M0
肿块侵及胰周、十二指肠壁 肝内外胆管扩张、双管征
有远处转移
(壶腹肿瘤可浸润邻近结构；转移部位常见 于肝脏和腹膜，肺和胸膜较少见。)
分期
0期 IA期 IB期 IIA期 IIB期
Tis T1 T2 T3 T1-3
N0 N0 N0 N0 N1
M0 M0 M0 M0 M0
III期
IV期
T4
任何N
M0
M1
任何T 任何N
组织学类型
征是壶腹癌的间接征象；
这些间接征象的出现往往早于直接征象的出
现；
壶腹癌的梗阻是渐进性的, 肝内胆管多呈软藤
状扩张。
TNM定义 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N）
远处转移（M）
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1
T2 T3 T4
淋巴结（0/1）未见癌转移。
分期：IA期
T1、N0、M0
病理：
“胃、十二指肠、胰腺切除标本”：壶腹
部中分化腺癌，浸润性生长，侵及十二指肠 肠壁全层。标本上、下切缘阴性。检出胰腺 周围淋巴结（0/8枚）均未见癌转移。检出胃 大弯淋巴结（0/2）枚、小弯淋巴结（0/3）枚 均未见癌转移。
分期：IB期
本分期系统应用于壶腹或十二指肠乳头的原
发肿瘤。
腺癌是常见的组织学类型。 此分类不适合于类癌或其他神经内分泌肿瘤。
胆总管下段软组织影，增强后见强化
MRCP示肝内胆管呈软藤样扩张，胆总管末段呈截断征
病理：
“部分胃、十二指肠及胰腺切除标本”： 十二指肠壶腹部管状乳头状腺癌，浸润全层。 胃、十二指肠、胰腺、胆管阴性。胃小弯淋 巴结（0/1）、胃大弯淋巴结（0/5）、胰腺旁
病理：
“胰十二脂肠切除标本”：壶腹部及胰腺
浸润性低分化腺癌；脉管内见癌栓。
分期：IV期
T3、N0、M1
T2、N0、M0
ห้องสมุดไป่ตู้
病理：
“远端胃、十二指肠、胆管总下段、胰 头、胆囊及近端空肠标本”：十二指肠壶腹 部乳头状腺癌，累及全层并侵犯胰腺边缘组 织。胃上切、胰腺实质及胆总管、空肠切端 未见癌组织。胃大弯淋巴结（3枚）、胰周淋 巴结（5枚）未见癌转移。
分期：IIA期
T3、N0、M0
病理：