因果分析 PPT课件
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因果分析ppt课件
响
规范描述：物体-参数-过度
实例：有一家安装了一个很漂亮的防盗门，几天后这家
的防盗门被盗走了
原因的规范化描述类型
5>不足
有用的功能，因其性能水平低于下阈值而效果不
足
规范描述：物体-参数-不足
实例：装了防盗门的有几家门被撬坏后也失窃了
失窃的原因：防盗门-强度-不足
实例：用老式电脑显示器，眼睛看久了很累
2>存在
了
需要某个物体，以提供有用的功能，但同时它产生
有害影响
规范描述：存在-物体
实例：没有失窃的人家以前经常抱怨，在炎热的夏季
原因的规范化描述类型
3>有害
某个物体提供的全是有害功能
规范描述：有害的-物体
实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产
生的尾气污染了环境
污染环境的原因：有害的-尾气
析方法
发现问题产生的根本原因
发现问题产生和发展链中的“薄弱点”
为解决问题寻找入手点
因果分析实例
因果轴分析的步骤
Step1 原因轴分析
Step2 结果轴分析
Step3 因果轴的规范化图示
Step4 选择解题的入手点
Step1 原因轴分析
目的：了解事件的根本原因，确定解决问题的最佳时间点
在上述操作后，如果有多个原因节点，那么可以选择其中容
易实现、周期较短、成本较低、技术成熟等的节点；
也可以利用专利分析的结果，按照企业的专利战略选择其中
一个节点：
• 专利进攻：竞争对手在某个方向的专利薄弱，我方一旦攻
思考
三轴分析法的目的是什么？包括哪三个轴？
在因果轴分析时，可以用哪些方法来分析技术系统中问题的原因和结
规范描述：物体-参数-过度
实例：有一家安装了一个很漂亮的防盗门，几天后这家
的防盗门被盗走了
原因的规范化描述类型
5>不足
有用的功能，因其性能水平低于下阈值而效果不
足
规范描述：物体-参数-不足
实例：装了防盗门的有几家门被撬坏后也失窃了
失窃的原因：防盗门-强度-不足
实例：用老式电脑显示器，眼睛看久了很累
2>存在
了
需要某个物体，以提供有用的功能，但同时它产生
有害影响
规范描述：存在-物体
实例：没有失窃的人家以前经常抱怨，在炎热的夏季
原因的规范化描述类型
3>有害
某个物体提供的全是有害功能
规范描述：有害的-物体
实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产
生的尾气污染了环境
污染环境的原因：有害的-尾气
析方法
发现问题产生的根本原因
发现问题产生和发展链中的“薄弱点”
为解决问题寻找入手点
因果分析实例
因果轴分析的步骤
Step1 原因轴分析
Step2 结果轴分析
Step3 因果轴的规范化图示
Step4 选择解题的入手点
Step1 原因轴分析
目的：了解事件的根本原因，确定解决问题的最佳时间点
在上述操作后，如果有多个原因节点，那么可以选择其中容
易实现、周期较短、成本较低、技术成熟等的节点；
也可以利用专利分析的结果，按照企业的专利战略选择其中
一个节点：
• 专利进攻：竞争对手在某个方向的专利薄弱，我方一旦攻
思考
三轴分析法的目的是什么？包括哪三个轴？
在因果轴分析时，可以用哪些方法来分析技术系统中问题的原因和结
第十二章 因果关系分析预测法PPT课件
良～差 良
良
集体经验判 断法
同上
趋势外推法
需求、销售 预测
定
量
需求、销售
预 移动平均法 预测库管理
测
预测
方 指数平滑法
同上
法
回归预测法
需求、销售 预测
中等 优
良 优 优
中等 中等 良 中等
差 很差 良 很差 优 中等
转折 点鉴
别
所需信息
优报告搜集信息
中等
类似产品若干数 据及类似对象的 有关统计数据
环境因素的影响
预测方法和模型本身的局限性
预测者 心理因素的影响
二、随机误差 产生的原因
其他因素
人们认识能力 和经验水平的限制
预测信息本身的质量 与相关因素误差所致
结束语
a y b x 130.90.6321.87.772
n n8
8
预测模型为： y7.7720.6x
③预测：由已知条件知：2006年 x 2 0 0=6 60.7亿元
y2 0 0 6 7 .7 7 20 .6 6 0 .72 8 .6 5 （百万元）
１.回归分析预测法
多元回归预测
多元回归预测法通过建立多元回归预测方程，用两个或 两个以上已知的变量（自变量）来预测对象（应变量）。
预测目标分 析的程序图
决策目标分析 N
预测目标是否明朗
Y 预测目标分析
N
预测目标能直接预测
Y 预测目标分解
子目标
子目标
子目标
预测方法和模型的评价与选择
5.市场预测的综合分析
二.市场预测方法的评价
定性预测方法 优点：灵活性强， 简便易行，科学性； 缺点：结果不够精确， 受主观因素影响较大， 对数学要求高。
创新方法TRIZ理论课件第4章 因果分析
答案五：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。
问题六：为什么飞虫在这里繁殖特别快？ 答案六：因为这里的环境最适宜飞虫繁殖。
问题七：为什么这里的环境最适宜飞虫繁殖？ 答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫在 此超常繁殖……
由此发现解决方案很简单，只要关上整幢大厦的窗帘。此前专家们设 计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。
① 放置食品专用的干燥剂；② 在盒 盖处放置吸水材料；③ 或者直接采用 吸水材料制作盒盖和盒身
如何让盒子隔热性能 好？
采用隔热性能好的材料制作盒子
矛盾描述
无
无
无 有矛盾： 在盒盖处放置吸水材料，或者 直接采用吸水材料制作盒盖和 盒身这些解决方案可以解决盒 子不吸水的问题，但是会增加 成本 有矛盾： 采用隔热性能好的材料制作盒 子，可以提高盒子的隔热性， 但是又会增加成本
遇到重重迷雾 的时候，你真 能关上你的窗 帘吗？
4.2 因果链分析法
4.2.1 什么是因果链分析
因果链分析方法源于 5WHY 分析法，可以说 是5WHY 分析法的一个 延伸和扩展
因果链分析是通过分析造成问 题出现的原因,并对原因进行层层分 析并构建因果链条。
是指出事件发生的原因 和导致的结果的分析方 法。
1. 问题描述：
（1）问题背景 接种是杏鲍菇等食用菌生产中的一个关键环节，但该环节容易遭受 杂菌污染，影响食用菌的接种率和产量。 在杏鲍菇工厂化生产过程中出现的空气净化不彻底，接种速度慢等 问题，造成了菌包接种污染率高，生产成本大。在通过采用液体菌 种取代固体菌种接种后，问题有所改善，但仍然不能达到预期的要 求。
（2）工作原理
（3）存在问题
（4）限制条件
2. 问题解决步骤 （1）列出初始缺点 （2）寻找中间缺点 （3）确定相互关系 （4）重复（2）～（3）步。最终可以建立起因果链分析图 （5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括 （6）根据项目实际情况确定关键缺点。 （7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案 （8）从各个缺点出发挖掘可能存在的矛盾
问题六：为什么飞虫在这里繁殖特别快？ 答案六：因为这里的环境最适宜飞虫繁殖。
问题七：为什么这里的环境最适宜飞虫繁殖？ 答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫在 此超常繁殖……
由此发现解决方案很简单，只要关上整幢大厦的窗帘。此前专家们设 计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。
① 放置食品专用的干燥剂；② 在盒 盖处放置吸水材料；③ 或者直接采用 吸水材料制作盒盖和盒身
如何让盒子隔热性能 好？
采用隔热性能好的材料制作盒子
矛盾描述
无
无
无 有矛盾： 在盒盖处放置吸水材料，或者 直接采用吸水材料制作盒盖和 盒身这些解决方案可以解决盒 子不吸水的问题，但是会增加 成本 有矛盾： 采用隔热性能好的材料制作盒 子，可以提高盒子的隔热性， 但是又会增加成本
遇到重重迷雾 的时候，你真 能关上你的窗 帘吗？
4.2 因果链分析法
4.2.1 什么是因果链分析
因果链分析方法源于 5WHY 分析法，可以说 是5WHY 分析法的一个 延伸和扩展
因果链分析是通过分析造成问 题出现的原因,并对原因进行层层分 析并构建因果链条。
是指出事件发生的原因 和导致的结果的分析方 法。
1. 问题描述：
（1）问题背景 接种是杏鲍菇等食用菌生产中的一个关键环节，但该环节容易遭受 杂菌污染，影响食用菌的接种率和产量。 在杏鲍菇工厂化生产过程中出现的空气净化不彻底，接种速度慢等 问题，造成了菌包接种污染率高，生产成本大。在通过采用液体菌 种取代固体菌种接种后，问题有所改善，但仍然不能达到预期的要 求。
（2）工作原理
（3）存在问题
（4）限制条件
2. 问题解决步骤 （1）列出初始缺点 （2）寻找中间缺点 （3）确定相互关系 （4）重复（2）～（3）步。最终可以建立起因果链分析图 （5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括 （6）根据项目实际情况确定关键缺点。 （7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案 （8）从各个缺点出发挖掘可能存在的矛盾
因果分析法PPT课件
炸
火灾事故
1993年8月5日13时26分，深圳市清水
河化学危险品仓库爆炸引起大火，一个小
时以后，着火区又发生第二次强烈爆炸，
造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府
立即组织数千名消防、公安、武警、解放 军指挥员及医务人员参加抢险救灾工作，8 月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时 的大火。在这次事故中共有15人死亡，截 止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤 25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。
• 因果分析法是把系统中产生事故的原因和 造成的结果所构成错综复杂的因果关系， 采用简明文字和线条加以全面表示的方法。 用于表述事故发生原因与结果关系的图形 称为因果分析图，其形状像鱼刺，所以也 叫鱼刺图。
• 因果分析法是由原因和结果两部分组成。
• 因果分析法原因部分是指系统所要面临的 希望发生和不希望发生的事件或条件，不 希望发生的事件通常称为事故树顶上事件， 而且求可以求出其发生概率。
• 因果分析法的步骤可归纳为：针对结果，分析原因；先主 后次，层层深入。一般为： (1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出 主干，箭头指向右端。 (2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、 操作对象、环境等，画出大枝。 (3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原 因画出一个枝，文字记在线的中枝的上下。 (4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。 (5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控 制对象。 (6)注明鱼刺图的名称。
2、吉林石化分公司双苯厂“11·13”爆炸事故
2005年11月13日13时35分，吉林石化 分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造 成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤，直 接经济损失6908万元。同时，爆炸事故造 成部分物料泄漏进入清净下水管线直接流 入松花江，引发了松花江水污染事件。
【精编】因果逻辑图介绍分析PPT课件
经过时间延时后输出 3、R——EFFCT IS RESET ONLY IF THE GROUP INPUTS ARE ALL HEALTHY
当触发原因正常后才能被复位
二、因果逻辑图的组成
4、INH——EFFECT IS INHIBITED BY THE RESPECTIVE INPUT
结果被相关的输入抑制 5、INT——INTERLOCK AS REQUIRED TO ACHIEVE INTENDED OUTPUT LOGIC FUCTION. REFER RELEVANT NOTES APERTAINING TO RESPECTIVE INTERLOCKS.
PR-1000
PR-1000
EFFECT
DESCRIPTION / LOCATION
ACTION
Close All WSSV's / MSSV's/ SCSSV's
Close
Close All WSSV 's &
MSSV 's
Close
E ALARM TAG NO. S
D
0
CEP-HA-0000
0
DEVICE NO.
1 2 3 4
CEP-SDY-1001 CEP-SDY-1002
1
2
R
R
X
X
逻辑关系
二、因果逻辑图的组成
除此之外，因果逻辑图还包括注释（NOTES），对 逻辑关系的符号和详细的逻辑关系进行说明;
★如以下为符号说明： 1、X ——OUTPUT EFFECT WITH NO TIME DELAY
输出结果没有时间延时 2、D——OUTPUT EFFECT AFTER TIME DELAY
当触发原因正常后才能被复位
二、因果逻辑图的组成
4、INH——EFFECT IS INHIBITED BY THE RESPECTIVE INPUT
结果被相关的输入抑制 5、INT——INTERLOCK AS REQUIRED TO ACHIEVE INTENDED OUTPUT LOGIC FUCTION. REFER RELEVANT NOTES APERTAINING TO RESPECTIVE INTERLOCKS.
PR-1000
PR-1000
EFFECT
DESCRIPTION / LOCATION
ACTION
Close All WSSV's / MSSV's/ SCSSV's
Close
Close All WSSV 's &
MSSV 's
Close
E ALARM TAG NO. S
D
0
CEP-HA-0000
0
DEVICE NO.
1 2 3 4
CEP-SDY-1001 CEP-SDY-1002
1
2
R
R
X
X
逻辑关系
二、因果逻辑图的组成
除此之外，因果逻辑图还包括注释（NOTES），对 逻辑关系的符号和详细的逻辑关系进行说明;
★如以下为符号说明： 1、X ——OUTPUT EFFECT WITH NO TIME DELAY
输出结果没有时间延时 2、D——OUTPUT EFFECT AFTER TIME DELAY
因果关系原理-课件PPT
22
（七）犯罪结果与犯罪后行为的因果关系
犯罪结果产生后，作案人慑于法律的威严， 总要千方百计地逃避追查和打击。
如该案中，作案人李德军在被监视期间烧了 一双袜子，而现场的模糊痕迹刚好是人穿着 袜子留下的。（销毁罪证）；第二天一早， 作案人破天荒地一早回到信用社，还在操场 上打了一会儿篮球，以便迷惑他人，等到其 他人到齐后又殷勤打开金库检查，并惊叫“ 现金被盗”，抢先报警。（伪装、迷惑侦查 人员）
10
刑事案件因果关系的复杂性主要表现在：
1.一果多因，即在刑事案件中，一种结果往往不是 由于一种原因造成的，而是多种原因所造成的。
2.一因多果，同一原因，不同结果。 3.因果位置的“互换性”刑事案件中的原因和结果
在一定条件下各向其相反的方面转化。 4.刑事案件的复杂性还表现在原因的隐蔽性上。
11
药家鑫，男，1989年11月7日出生，西安音乐 学院大三的学生，于2010年10月20日深夜发 生在陕西省西安市西部大学城学府大道上的一 起交通肇事引发的故意杀人案，肇事者药家鑫 驾车撞到被害人张妙，下车后发现张妙在记自 己的车牌号，药家鑫拿出刀子，连捅张妙8刀， 致其死亡，后驾车逃跑，手打颤、脚也不听使 唤，行至郭杜南村村口再次撞伤行人，被周围
民警查看监控录像寻找线索 28
Байду номын сангаас
(3)推动侦查活动向前发展的动力
因果关系贯穿于刑事案件的始终。案件中的原因和结果的关 系形成一个统一体——因果链。这个链的各个环节是相互依 存和相互制约的。在侦查活动中，侦查人员要抓住因果链， 剖析它，分析它，由结果推导出原因，由远及近、由浅入深 ，由原因再导原因，直至侦查破案。
第二节 因果关系原理
制作人：汪帅格 张奇
1
（七）犯罪结果与犯罪后行为的因果关系
犯罪结果产生后，作案人慑于法律的威严， 总要千方百计地逃避追查和打击。
如该案中，作案人李德军在被监视期间烧了 一双袜子，而现场的模糊痕迹刚好是人穿着 袜子留下的。（销毁罪证）；第二天一早， 作案人破天荒地一早回到信用社，还在操场 上打了一会儿篮球，以便迷惑他人，等到其 他人到齐后又殷勤打开金库检查，并惊叫“ 现金被盗”，抢先报警。（伪装、迷惑侦查 人员）
10
刑事案件因果关系的复杂性主要表现在：
1.一果多因，即在刑事案件中，一种结果往往不是 由于一种原因造成的，而是多种原因所造成的。
2.一因多果，同一原因，不同结果。 3.因果位置的“互换性”刑事案件中的原因和结果
在一定条件下各向其相反的方面转化。 4.刑事案件的复杂性还表现在原因的隐蔽性上。
11
药家鑫，男，1989年11月7日出生，西安音乐 学院大三的学生，于2010年10月20日深夜发 生在陕西省西安市西部大学城学府大道上的一 起交通肇事引发的故意杀人案，肇事者药家鑫 驾车撞到被害人张妙，下车后发现张妙在记自 己的车牌号，药家鑫拿出刀子，连捅张妙8刀， 致其死亡，后驾车逃跑，手打颤、脚也不听使 唤，行至郭杜南村村口再次撞伤行人，被周围
民警查看监控录像寻找线索 28
Байду номын сангаас
(3)推动侦查活动向前发展的动力
因果关系贯穿于刑事案件的始终。案件中的原因和结果的关 系形成一个统一体——因果链。这个链的各个环节是相互依 存和相互制约的。在侦查活动中，侦查人员要抓住因果链， 剖析它，分析它，由结果推导出原因，由远及近、由浅入深 ，由原因再导原因，直至侦查破案。
第二节 因果关系原理
制作人：汪帅格 张奇
1
因果分析(ppt文档)
2. 从每个问题出发，按照1的方法继续分析； 3. 结束2的分析的条件是： ������ 当不能继续找到下一层的结果时 ������ 当达到重大人员、经济、环境损失时 ������ 当达到技术系统的可控极限时 4. 将每个现象与其后果用箭头连接，箭头从现象指向后果，
Step2 结果轴分析
结果轴分析案例
本 原因； 3. 根本原因的判定条件是:
当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时
Step1 原因轴分析
原因轴分析案例
央视新址起火分析
Step2 结果轴分析
目的：了解不解决此问题可能造成的影响，并寻找可以控 制原因发生和蔓延的时机和手段
1. 从目前的现象出发，推测其继续发展可能会造成的各种 直接问题；
分析原因关系案例
确定系统边界案例
Step3 原因的规范化图示
规范化原则：与功能描述一致 功能：V+O(+P)，改变/保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求， 直接导致结果的参数偏离目标
原因的规范化描述类型
答：“保险丝就断了。” 问：“为什么保险丝断了?”
答：“因为超过了负荷。” 问“为什么超负荷呢?”
答：“因为轴承的润滑不够。” 问：“为什么润滑不够?”
答：“因为润滑泵吸不上油来。” 问：“为什么吸不上油来?”
因果轴分析
杰弗逊纪念堂坐落于美国 华盛顿，为纪念美国第三任 总统托马斯·杰斐逊而建， 1938年在罗斯福主持下开 工，至1943年杰弗逊诞生 200周年，杰弗逊纪念堂落 成并向公众开放
因果分析实例
因果轴分析的步骤
Step1 原因轴分析 Step2 结果轴分析 Step3 因果轴的规范化图示 Step4 选择解题的入手点
Step2 结果轴分析
结果轴分析案例
本 原因； 3. 根本原因的判定条件是:
当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时
Step1 原因轴分析
原因轴分析案例
央视新址起火分析
Step2 结果轴分析
目的：了解不解决此问题可能造成的影响，并寻找可以控 制原因发生和蔓延的时机和手段
1. 从目前的现象出发，推测其继续发展可能会造成的各种 直接问题；
分析原因关系案例
确定系统边界案例
Step3 原因的规范化图示
规范化原则：与功能描述一致 功能：V+O(+P)，改变/保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求， 直接导致结果的参数偏离目标
原因的规范化描述类型
答：“保险丝就断了。” 问：“为什么保险丝断了?”
答：“因为超过了负荷。” 问“为什么超负荷呢?”
答：“因为轴承的润滑不够。” 问：“为什么润滑不够?”
答：“因为润滑泵吸不上油来。” 问：“为什么吸不上油来?”
因果轴分析
杰弗逊纪念堂坐落于美国 华盛顿，为纪念美国第三任 总统托马斯·杰斐逊而建， 1938年在罗斯福主持下开 工，至1943年杰弗逊诞生 200周年，杰弗逊纪念堂落 成并向公众开放
因果分析实例
因果轴分析的步骤
Step1 原因轴分析 Step2 结果轴分析 Step3 因果轴的规范化图示 Step4 选择解题的入手点
因果分析图法ppt课件
因果分析图法
因果分析图法
• 9.了解因果分析图法（鱼刺图法） 的基本原理；
• 熟悉其绘制步骤及方法； • 掌握其适用条件和应用。
因果分析图法
• （2）因果分析图法的概念及图形绘制
• ①因果分析法的概念把系统中产生事故的原因及 造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简 明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析 法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形 为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也 叫鱼刺图。
• ②鱼刺图的绘制鱼刺（因果）图是由原因和结果 两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行 为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件 构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两 大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人 分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。
因果分析图法
鱼刺图的示意图
因果分析图法
因果分析图法
• 先作出预防事故因果鱼刺图。例如，根据 某省“报废巷道瓦斯中毒、窒息事故”的情况， 而做①出图2-8所示的预防后果分析图。
• ②据所制定出的因果分析图，找出重点， 用椭圆形标出，表明为主要预防点，要经 常关心检查。
因果分析图法
图2-8防报废巷道与瓦斯中毒事故因果分析图
因果分析图法
• （2）因果分析图法应用的注意事项 • ①此法简便实用，易于推广。当事故发生
后，用其寻找原因能使大家的认识系统化， 条理化，使图中的因果关系层次分明。 • ②应注意在寻找原因时，防止只停留在罗 列表面现象，而不深入分析因果关系的情 况，原因表达要简练明确。
因果分析图法
因果分析图法
• ③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的 因素（小枝）。
• a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错 误（技术员失职）；
因果分析图法
• 9.了解因果分析图法（鱼刺图法） 的基本原理；
• 熟悉其绘制步骤及方法； • 掌握其适用条件和应用。
因果分析图法
• （2）因果分析图法的概念及图形绘制
• ①因果分析法的概念把系统中产生事故的原因及 造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简 明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析 法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形 为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也 叫鱼刺图。
• ②鱼刺图的绘制鱼刺（因果）图是由原因和结果 两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行 为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件 构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两 大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人 分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。
因果分析图法
鱼刺图的示意图
因果分析图法
因果分析图法
• 先作出预防事故因果鱼刺图。例如，根据 某省“报废巷道瓦斯中毒、窒息事故”的情况， 而做①出图2-8所示的预防后果分析图。
• ②据所制定出的因果分析图，找出重点， 用椭圆形标出，表明为主要预防点，要经 常关心检查。
因果分析图法
图2-8防报废巷道与瓦斯中毒事故因果分析图
因果分析图法
• （2）因果分析图法应用的注意事项 • ①此法简便实用，易于推广。当事故发生
后，用其寻找原因能使大家的认识系统化， 条理化，使图中的因果关系层次分明。 • ②应注意在寻找原因时，防止只停留在罗 列表面现象，而不深入分析因果关系的情 况，原因表达要简练明确。
因果分析图法
因果分析图法
• ③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的 因素（小枝）。
• a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错 误（技术员失职）；