2017年围手术期管理质控标准
2017年围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
2017年围手术期管理质控标准
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对2、术前准备情况3、手术人员术前准备情况4、手术过程中术者及助手的责任5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本的送检情况8、术中严格执行各项医疗技术操作常规9、无菌技术监督10、严格进行手术前后清点
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
围手术期高血压管理质控标准
围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。
1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。
- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。
2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。
- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。
- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。
3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。
- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。
4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。
- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。
5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。
以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。
2017年围手术期管理质控标准
句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。
分（共 100分）1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。
片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。
用不符合规格的每份扣 1 分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。
上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
围手术期管理质量评价标准
科室：检查日期：检查人员:
项目
质量标准
是
否
问题描述
支持性
文件
围手术期规早制度
围手术期护理常规
围手术期技术规范
围手术期工作流程
围手术期应急预案
护理人员知晓上述制度、流程内容
病房
术前护理
特殊检查或用药的患者有观祭记录
特殊检查或用药的患者有健康指导并记录
了解患者心里状态，给予有效心理支持
0
留
M清 物
0
0
神
D
D
术后护理
合 料 材 器
r
c
D
D
管
、
情
注口小
復药
B0常
与皮
□
□
依据医嘱落实术前准备
对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录
指导患者术中特殊体位配合
指导术后功能恢复锻炼
检查患者是否排尿、取下假牙、首饰等物品
检查皮肤准备、核对手术部位、标识等
护士与手术室工作人员交接病历、药物及各项检查资料等
护士与手术室工作人员核对患者信息及术前准备完成情况并 做好交接，核查有记录，签名规范
分级护理措施洛实到位
对术后并发症的预防及护理措施落实到位
了解患者心理状态，给予有效心理支持
宣教与洛实术后饮食及注意事项
宣教与洛实术后活动及注意事项
宣教与洛实术后康复锻炼及注意事项
宣教与落实术后药物使用注意事项
宣教与落实出院后护理、康复措施及复诊注意事项
宣教与落实出院后随访及生活注意事项
目 项
是
否
手术室
术 后 护 理
与手术室护士、麻醉师、手术医生交接患者手术情况及病情
XX医院围手术期护理质控管理考核标准
吸氧方式、吸氧流量于医嘱相符。
责任护士知晓术后专科并发症的观察，护理措施
术。
后 患者/家属知晓镇痛泵应用方法及注意事项。
现场访谈
护 患者/家属知晓引流管留置的目的及注意事项。 患者/家属
理 患者/家属知晓吸氧的目的及注意事项。
（病房）
合计 总数 合格数 合格率源自术后现场访谈
护
患者/家属
理
患者/家属知晓适宜的活动方法，知晓体位变换 或下床活动的注意事项。 患者/家属知晓进饮食水的时间、种类及注意事 项，饮食指导符合病情及医嘱要求。
X医院
围手术期管理质量评价标准
考核日期
项目
评价内容
考核人
考核对象
术前护理相关风险评估及时准确，预防措施正确 现场考核
及时，并及记录。
责任护士
备皮范围、备皮时间符合院感与医嘱要求，无划 痕、无破损。
患者知晓呼吸道准备的方法及注意事项。
术 择期手术患者胃肠道准备与医嘱相符，患者知晓
前
胃肠道准备的目的、方法及注意事项。
现场访谈
护 根据需要指导患者进行术中体位训练。
患者/家属
理
指导患者自行调整卧位及床上翻身方法。
根据需要指导患者踝泵锻炼的方法。
与手术室工作人员共同完成患者身份信息、手术 部位确认，手术标示核查无误，各项交接无漏 项，签全名及时间。
术后各类管路标识清楚，固定规范，引流通畅、 更换及时。
查看交接 记录单
总合格率
注：1.不涉及该项目，在“栏”内用“NA”表示。 2.合格率=抽查样本合格数/抽查样本总数×100%。 3.样本量：抽查20名手术患者。
发现问题：
围手术期管理标准与措施
围手术期管理标准与措施为了进一步加强医院手术室的管理,规范手术期的各项工作程序,保障医院医疗安全,特制定围手术期管理制度。
各手术科室应根据本科室的业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度,以院内基本要求为准对此制度加以细化，上报医务科审批后严格遵守执行。
一、对于新开展的疑难手术的引进应先履行《新技术新项目审批备案制度》后方可开展,大型手术必须报请医务科审批，必要时应提出请业务副院长审批。
二、择期手术应由主治医师以及上级别院确定手术方案及术者。
大中型手术应由分管副院长决定,急诊手术由二线值班医生确定手术方案和术者，必要时请示科主任决定.三、术前应由具备专业资格的术者(或一助）负责制定患者《手术同意术》,并要求由术者或一助与患者亲自谈话(大中型手术由科主任亲自交代知情同意内容并签字)，将患者术前诊断、手术方案、术中术后可能发生的并发症、医疗意外、手术的基本费用情况及医生可能采取的应对措施等告知患者本人并由其本人签署《手术同意书》.如患者有确实无法接受告知的情况存在（如意识模糊、癌症患者需要实施保护性医疗措施等），可告知患者近亲属代替享有知情同意权。
四、麻醉意识术前应亲自访谈者,将麻醉方法的选择、麻醉并发症、术后镇痛方式的选择、麻醉药品及耗材的使用情况等告之患者（或近亲属）并请患者(或近亲属)签署《术前麻醉同意书》。
五、根据患者实际情况及可能的需求签署其他知情同意书(如输血同意书)。
六、各手术相关科室要做好术前准备工作。
手术科室要确保择期手术患者生命体征平稳，不能因为各种不合理因素盲目进行手术对患者造成不利影响,急诊手术如患者生命体征不平稳应及时请相关科室会诊,必要时报告请医务科或总值班协调.七、各手术科室应制定《手术患者接送规范》,基本原则执行程序文件中《患者转运控制程序》。
应确保患者在各个环节的安全问题。
八、所有手术必须书写术前小结。
大中型手术及新开展手术,疑难手术必须进行术前讨论.术前讨论必须由各科主任亲自主持。
2017年围手术期管理质控标准
10、严格进行手术前后清点
1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和手术信息。
2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
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管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
备注
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
围手术期医嘱管理
10分
1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
抽查手术科室病历：
9、无菌技术监督
10、严格进行手术前后清点
1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和手术信息。
2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。
3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历的方式： 1、术前检查每缺少一项扣1分。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。 3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。 4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。 5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨论扣10分。
检查科室术后运行病历
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行的，扣5分。
9、手术室护士未认真督查检查参加手术人员的无菌操作，扣1分
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况
1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。
2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2分。
3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行者未签字、执行时间错误扣0.5分。
2、现场查看术前准备情况，不足他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）
5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。