工伤保险申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
张家港市职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。
一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。
未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。
附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。
《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。
三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。
2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。
3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。
四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
工伤保险申请表
工伤保险申请表
工伤保险申请表
注意事项：
1. 请仔细填写每一项信息，并确保准确无误。
2. 如有必要，请提供相关证据或文件作为附件。
3. 如有任何疑问，请咨询本公司人事部门。
表格如下：
申请人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
身份证件类型：
身份证件号码：
婚姻状况：
手机号码：
电子邮箱：
户籍地址：
现居住地址：
邮政编码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
受伤或患病情况
受伤或患病的日期：
受伤或患病的时间：
工伤或患病地点：
伤情或病情描述：
是否已就医：
医院名称：
是否已取得诊断证明：医生姓名：
联系电话：
工作情况
所在公司名称：
公司地址：
邮政编码：
所属部门：
所属行业：
岗位名称：
入职日期：
离职日期（如已离职）：工作职责描述：
保险情况
申请工伤保险的原因：是否已购买工伤保险：保险公司名称：
保险单号：
其他信息
是否申请过失业救济金：
是否享受其他社会保险：
是否申请过其他补助金或报销费用：
是否具备其他相关保险：
请提供有效证明文件：
申请人声明
本人声明以上填写内容真实无误，如有虚假信息，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：日期：
承办人意见
是否批准申请：
批准理由：
批准人签名：日期：
备注：请在填写完工伤保险申请表后，将申请表和相关证明文件一同递交给本公司人事部门。
工伤保险登记表
工伤保险登记表工伤保险登记表
一、被保险人信息
姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
职业：
所在企事业单位：
联系电话：
二、受伤情况
1.受伤时间：
2.受伤地点：
3.受伤原因：
4.伤情描述：
三、医疗信息
1.就医时间：
2.就医地点：
3.就医医院名称：
4.接受的治疗方式和项目：
(1)药物治疗：
(2)手术治疗：
(3)康复治疗：
(4)其他：
四、费用信息
1.医疗费用总额：
2.自费金额：
3.已报销金额：
4.代报销金额：
5.需报销金额：
五、其他申请事项
1.是否已办理工伤认定：
2.可补充说明的其他事项：
六、申请人信息
姓名：
联系电话：
与被保险人的关系：
七、其他附件材料
1.身份证复印件：
2.工伤认定材料：
3.医疗费用发票：
4.就医病历：
八、申请人声明
我保证以上填写内容真实有效，若有虚假，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：
日期：
以上是工伤保险登记表，需要被保险人填写相关信息，并附上必要的证件、医疗材料等附件，提交给工伤保险机构进行申请和理赔。
在填写登记表时，请务必如实填写，不要隐瞒或伪造相关信息，以免影响保险理赔的顺利进行。
株洲市工伤保险待遇申请表(空白)
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：
保险工伤待遇申请表
保险工伤待遇申请表工伤是指在工作过程中因意外事故或职业病导致的身体伤害，对于受伤的职工来说，及时申请工伤待遇是非常重要的。
为了能够及时获得应有的保险工伤待遇，职工需要填写工伤待遇申请表，并按要求提交相关材料。
以下是保险工伤待遇申请表的具体内容和填写要求。
一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写申请人的性别，男或女。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，年-月-日的格式。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，务必准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的联系电话，便于保险公司与申请人联系。
二、工伤情况1. 工伤发生时间：填写工伤事故发生的具体时间，年-月-日-时-分的格式。
2. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点，包括详细地址和所在单位名称。
3. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括受伤原因、受伤部位等信息。
4. 就诊情况：填写工伤事故后申请人的就诊情况，包括就诊医院、诊断结果等信息。
三、申请理由和要求1. 申请理由：陈述申请工伤待遇的理由，包括工伤事故的性质和严重程度。
2. 申请要求：说明申请人希望获得的工伤待遇，包括医疗费用、住院护理费用、伤残补助金等内容。
四、申请人声明申请人在此声明填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签名申请人在此签名确认填写的信息真实有效。
六、附加材料申请人需要根据实际情况提供相关的附加材料，包括工伤鉴定书、医院诊断证明、治疗发票等。
在填写完保险工伤待遇申请表后，申请人需要将表格和相关材料提交给所在单位的人力资源部门或保险公司。
递交材料时，务必核实材料的完整性和真实性，以免影响工伤待遇的申请和享受。
总之，填写保险工伤待遇申请表是申请工伤待遇的第一步，职工需要认真填写并如实提供相关材料，以便及时获得应有的保险工伤待遇。
希望职工们能够在工作中注意安全，避免工伤事故的发生，做到安全第一，预防为主。
工伤保险待遇申请表【模板】
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
2.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
工伤保险待遇申请表
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
单位银行账号信息
□社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行名称
___________银行___________支行（分行）
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。