机械通气的护理

四、呼吸机的撤离
• 当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机，延迟撤机将增 加机械通气的并发症和医疗费用，过早撤离呼吸机又可导致撤机 失败，增加在插管率的病死率。 • （一)撤机指征 • 机械通气患者由于疾病的个体化差异，撤机指征也具有一定差异 性，根据中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南，患者 达到以下条件可考虑撤机，包括导致机械通气的病因好转或祛 除氧合指标：pao2/Fio2＞150-200mmhg，PEEP≤5-8cmH2o， Fio2≤40%，PH≥7.25.COPD患者要求PH＞7.30，Pao2≥60mmhg， Fio2＜40%，血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上 没有显著的低血压（不需血管活性药物的治疗或只需要小剂量的 血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺有自主呼吸能力和较强 的咳嗽能力。
二 人工气道护理
• 机械通气相关人工气道主要包括气管插管和气管切开置管，护理 重点包括人工气道固定、湿化和气管内吸引 • (一）人工气道固定 • （1.）气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班 记录导管深度，几时发现导管移位。妥善固定导管，防止导管随 呼吸移动，对使用胶布固定导管的患者注意保护面部皮肤，防止 皮肤撕伤。 • （2）气管切开 气管切开患者应妥善固定气管导管，固定松紧 度以可以通过一根手指为宜，密切观察气管切开口皮肤情况，评 估有无炎性红、肿和分泌物表现。观察导管固定带与颈项皮肤的 接触处，评估皮肤有无皮肤损伤。
• 4血气分析 机械通气30分钟后应做动脉血气分析，以评估机械 通气的效果和是否需要调整呼吸机模式和参数。若治疗有效，患 者血气分析结果应趋于正常，若治疗无效，血气分析结果显示无 改善或继续恶化，在机械通气治疗过程中，需根据患者病情严密 监测动脉血气状况。
• 5体温 观察气道分泌物量、色、性状和味，评估肺部感染变化情 况，患者出现呼吸机相关性肺炎和原有肺部感染恶化时，可出现 体温异常改变，应严密监测，及时报告。 • 6其他 机械通气的患者上消化道出血发生率为6%-30%。如果原 发病为ARDS或MOF，则发生率更高，应注意观察应激性溃疡所致 消化道出血和有无腹胀。
• 2循环功能 机械通气可使胸腔内压升高，静脉回流减少，心脏 前负荷降低和后负荷增加，出现心排血量降低，组织器官灌注不 足，表现出现低血压、心律失常、末梢循环关注不良、尿量减少 等。 • 3意识 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意识障碍患者，若呼吸 机支持适当，患者意识状况应逐渐好转。若意识障碍程度加重应 考虑呼吸机支持是否适当或患者病情发生变化。因此应严密观察 观察意识状况，出现异常时及时通知医生及时处理。
• （三）撤机实施
• 选择充分休息后的上午进行撤机，此时患者状态较好，医护人员 较多，能保证抢救及时有效。撤机后严密观察患者病情，包括呼 吸状况、Spo2、心率、血压等，及时发现不耐受撤机指征并进行 相应处理。 • （四）不能耐受撤机的指征 • 患者出现以下变化应立即恢复机械通气：呼吸频率＞30次/分钟 血压升高或降低超过20mmhg。心率增加或减慢超过20次/分钟 Pao2＜60mmhg，Paco2＞55mmhg，出现烦躁、出汗及尿量 进行性较少。
• 5.吸痰注意事项 吸痰前后高浓度吸氧可避免出现低氧血症，吸 痰管的直径不应超过人工气道导管内径的二分之一，以避免气道 内较大的负压和尽量减少PAO2的下降。每次吸痰时间不超过15秒， 以降低低氧血症发生率。为颅脑损伤患者吸痰时，吸引的间隔时 间应尽量超过10分钟，以免引起颅内压累积性升高。
• （三）人工气道湿化 • 对吸入气体进行温化和湿化补充治疗是维持气道粘膜完整、纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染发生的重要手段 之一，常见的温化和湿化方法包括加热湿化器加热湿化、常温水气接触加湿、使用加湿交换器（人工鼻）和气管内滴注（或输注） 加湿等方法。理想的气道湿化状态是使吸入气体温度达37℃，相 对湿度达100%。机械通气时使用加热湿化对吸入气体进行温化和 湿化，湿化器内加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液。 • （四）气囊护理 • 护理重点包括：推荐使用高容量低张力气囊导管采用最小闭 合容积法或最小漏气技术进行气囊注气气囊压力不超过2530cm2H2O定时检查气囊压力，及时调整。
• （二）撤机方法 • 1.直接撤机 适用于原心肺功能好，支持时间短的患者，若患者 自主呼吸良好，且不耐受气管插管，可直接撤离呼吸机，让其自 主呼吸。 • 2.呼吸模式过渡 适用于原心肺功能较差，支持时间较长的患者， 通过改变呼吸支持模式和参数降低呼吸机支持水平逐步过渡撤机， 如使用SIMV、PSV等模式过渡。 • 3间接撤机 在脱机间隙使用射流给氧、T形管给氧等间接支持， 逐渐延长脱机时间，宜在白天进行。
• 2、呼吸机相关肺炎（VAP）指机械通气48小时后发生的院内获得 性肺炎，VAP与口咽部分泌物和胃肠内容物反流误吸密切相关， 高危险因素包括高龄、APACHEII评分高，急慢性肺部疾病、长时 间机械通气、过度镇静、平卧位等。预防措施主要包括：半卧 位，床头抬高30-45°，避免镇静时间长和程度过深，避免口 咽部和胃内容物反流入口腔误吸，进行持续声门下吸引，规范 使用呼吸机管道，不同患者之间必须更换呼吸机管道，长期 带机患者定期更换，做好口腔护理，尽早撤机
• 2缺乏安全感 引起机械通气患者不安全因素主要有：担心呼 吸机出现故障担心痰液堵塞气到担心医护人员不能及时发现 病情变化担心管道脱落等。为增加患者安全感，在准备呼吸机 时，应保证呼吸机性能良好并告知患者，按需及时吸痰和清除呼 吸机管道积水，保持气到通畅，加强床旁监护，让医护人员身影 时刻都在患者视线内，关心、体贴患者，加强与患者沟通，及时 发现患者不适并予相应处理等。
• 4吸引方式 包括开放式和密闭式吸引方式 开放式吸引为传统气 管内吸引方式，吸引前必须先断开患者与呼吸机之间的连接，容 易出现气道分泌物和呼吸回路冷凝水外喷污染环境，同时断开呼 吸机后PEEP消失，肺容量降低，容易出现肺内负压增加和低氧血 症等，密闭式吸引对呼吸和循环影响较小，可减少吸引过程中肺 容量损失和环境的污染。 • 研究证明声门下分泌物吸引可降低VAP发生率，护理时应注 意使用负压20-150mmhg行声门下吸引，定时检查吸引系统，保 持吸引通畅。
• 3气道损伤 与插管时机械性损伤、气道内吸痰、气道腐蚀、导管压迫气 道和气囊压迫气道黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘等， 为避免气道损伤，插管前应选择合适的导管，插管时动作轻柔，带管过 程中保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理等。 （二）机械通气本身引起的并发症 1、呼吸机相关肺损伤（VILI）指机械通气对正常肺组织造成的损伤或使已 损伤的肺组织进一步加重，包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤，临床 表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵膈气肿、心包积气、气胸和肺水肿等。 为了避免和减少呼吸机相关性肺损伤的发生、机械通气应避免高潮气量和 高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmho2,以免气压伤、容积伤，同时设 定合适的PEEp,以预防萎陷伤，出现张力性气胸应立即胸腔闭式引流。
机械通气的护理
内二科
• 一、机械通气患者的护理 • 二、人工气道护理 • 三、常见并发症及处理 • 四、呼吸机的撤离 • 五、呼吸机的维护与消毒
（1）病情观察
• 患者在机械辅助通气期间，应注意评估机械通气效果，及时发现 相关并发症的出现，提高机械通气的安全性。机械通气患者病情 观察重点如下： • 1.呼吸功能：观察呼吸节律、呼吸深度，评估有无呼吸困难、人 机对抗等，机械通气患者缺氧时可出现脉搏、呼吸增快，需严密 观察，注意气道压力、呼出潮气量、SPO2，评估通气和氧合状况， 观察患者皮肤粘膜、口唇和甲床青紫提示低氧血症。当患者病情 严重必须给予高浓度氧时，应避免长时间吸入，氧浓度尽量不超 过60%，同时密切观察有无氧中毒所致肺损伤出现，加强营养支 持可以增强或改善呼吸气得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少呼吸做功，防止 呼吸肌疲劳，使用不当会带来一些并发症，甚至危及患者生命 。 （一）人工气道相关并发症 1.脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关系，表现为呼吸机低潮气量报警、 喉部发声和窒息的等，出现脱管应紧急处理，保持气到通畅，应用简易呼 吸器通气和供氧，必要时重新气管内插管。 2.气道阻塞 由痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出嵌顿导管口、导管远端开 口嵌顿气管隆嵴、脱管等引起，表现为不同程度的呼吸困难、严重时出现 窒息。出现气道阻塞应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、抽出气 囊气体、实验性插入吸痰管等，如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔出气管 导管、重新建立人工气道。
• （五）呼吸机依赖及护理 • 呼吸机依赖是指机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间超 过根据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况，患者至少有 一次撤机失败，呼吸机依赖的原因包括生理和心里因素两方面， 生理因素包括气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通 气驱动力降低和呼吸肌疲劳等，心理因素包括不能控制呼吸模式、 缺乏动机和信心及精神错乱等。 • 部分机械通气患者从生理指标看可以脱机，但由于怀疑自己的呼 吸能力、缺乏信心等原因，担心脱机后出现呼吸困难和窒息等， 因而不愿意脱机，对呼吸机心里依赖的患者，应确切告知其生理 指标以达到脱机标准，鼓励尝试脱机，脱机时做好安全保障措施， 床旁严密观察患者，及时向患者反馈其各项生命体征稳定的信息， 增强患者对脱机的信心。
• (3)设置项目检测：检测呼吸机模式和参数能否准确设置 • （4）报警系统检测：使用模拟肺模拟呼吸机的正常工作状态和 报警状态，检测报警系统的性能是否完好 • （5）检测系统的检测:检测呼吸机的呼吸频率、气道压力、潮气 量、分钟通气量等项目能否正常显示。 • （６）附加功能检测：检测湿化器、雾化器等功能是否完好。 • ３.使用中维护 • （１）管道的气密性：检查呼吸回路有无脱落、漏气等 • （２）管道的通畅性：检查呼吸回路有无扭曲、打折、压闭等
（2）心理护理
• 1.焦虑与恐惧 机械通气患者常见的心里反应是焦虑与恐惧，主 要与机械通气的不理解、沟通交流障碍和撤机等有关。为缓解患 者焦虑与恐惧心里，对于清醒患者，在机械通气前应向患者充分 解释机械通气的目的、实施方法、患者可能会出现的感受和配合 注意事项等，机械通气患者由于插管或切开，影响患者正常的语 言沟通，因此必须与患者建立有效的沟通方式，如通过姿势、手 势、面部表情和眼神等，也可通过写字板、卡片等与患者交流， 增加视觉信息传递。对有书写能力的患者，可鼓励其把自己的感 受和要求写出来，以供医护人员参考，撤机前做好患者心理护理， 向患者解释撤机的目的、方法、注意事项和撤机过程中、撤机后 可能出现的反应及应对措施、消除患者的顾虑。