财产险理赔相关制度及KPI指标解读

二、财产险理赔制度－重大赔案通报
责 任 险
R<10万元
各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。
R≥10万元
出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报
R<30万元
各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。
其 它 险 种
30万元≤R<100万元
出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报。
R≥100万元
总公司团体产品部应在接到机构通报之日起一个工作日内向总裁室通报。
二、财产险理赔制度－临分通报
对于临分保单，出险后无论金额大小，均应由理赔经 办人员通过电子邮件形式上报再保部，抄送总公司团 体产品部。
临分案件出险通报
通报邮件主题命名规则:关于xx(机构名称)xx(被保险 人名称)出险案件的临分报案通报。邮件内容应包括保 单号、报案号（或赔案号），被保险人名称、出险原 因以及案件报损金额。 发送时效：收到查勘派工48小时内。 原因：“理赔控制条款或理赔合作条款”的影响
立案金额标准
正常案件：依照保险合同、理赔资料、过往类似损失情况理算后的估算金额立案。 有争议的拒赔案件：按照查勘确定的估损金额的50%进行立案，不得以拒赔为由不立案或延迟 立案。 责任险案件（包括附加第三者责任险）：能够估损的，按估损金额立案；对于被保险人/索赔 人未提供主要依据而无法判断估损金额的案件，应按相应险种上一年的案均赔款金额立案，相 应数据由总公司发布。若该险种无上一年的案均赔款金额，则一律按3,000元立案。 共保案件：对于共保案件，无论我司为主共保人还是从共保人，均应按我司共保份额立案。 无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起7天内评估出损失金额的案件：根据被保险人或 索赔人索赔金额的30％扣除免赔后的金额立案，没有索赔金额的，应根据已有证明材料和信息、 同类型案件的损失等因素综合评估后立案。 对超过7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案，立案金额参照理赔系统的历史平均赔付金 额。
估损偏差金额超过10万元，且估损偏差比例超过30％的
估损偏差金额＝∣调整前立案金额 －调整后立案金额∣
估损偏差比例＝∣调整前立案金额 －调整后立案金额∣/调整前立案金 额。
绝对估损偏差的考核要求为小于30%
二、财产险理赔制度－零结案、拒赔及注销规则
涉及零结案、注销赔案等特殊案件的，需严格按照公司下发《零结案、拒赔及注 销规则》执行。
二、财产险理赔制度－预赔、预付审批
预赔：指的是预先支付承保标的本身损失、救助费、施救费或第三者的损失； 预付：指的是预先支付与保险事故相关的费用（如：公估费、代理费、检验费、专
家费、咨询费、查勘费、诉讼费、律师费等费用）。 （一）各机构在理赔系统自行审批预赔/预付权限范围内的案件，预赔/预付权限为 核赔权限的50%。 （二）对于超机构预赔/预付权限范围的赔案，具体规定如下： 1、预赔/预付金额≤50万元：由总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。 2、50万元＜预赔/预付金额≤200万元案件：各机构须通过OA系统以工作签报的形 式上报总公司团体产品部、团体客户中心审批，由总公司团体产品部根据分管总意 见在理赔系统中完成审批。 3、预赔/预付金额＞200万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司 团体产品部，由团体产品部另起签报上报业务管理委员会审批，总公司团体客户中 心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。 4、立案金额超过30万元的案件，无论预赔/预付多少金额，均须上报总公司审批。
财产险理赔相关制度及 KPI指标解读
总公司团体产品部 2016年11月
目录
一、理赔的流程 二、财产险理赔制度 三、KPI指标解读
一、财产险理赔流程
1. 报
N 是否符合立案条件 Y
案
财产险理赔流程图
9. 报案注销Βιβλιοθήκη 2. 立是否超权限 N
案
Y
Y 是否聘请公估人
10. 超权限案件上报 11. 录入公估信息
级别 首席 总3级 总2级 总1级 分3级 分2级 分1级
>200
≤200 ≤100 ≤8 ≤5 ≤2 ≤0.5
说明：保证保险中的1102个人抵押物财产保险属于财产险。 产品责任险等包含：产品责任险、吊装责任险、供电责任险、律师职业责任险、物业管理企业责任险、特种设备 责任险、环境污染责任险、物流监管责任险
对于赔款金额超过再保人规定的共同理赔限额的案件，在核赔通过前，总 公司团体产品部须通过总公司再保部取得分保接受公司的书面确认。
二、财产险理赔制度－核赔审批权限表
各险种各级核赔权限（结案金额，人民币/万元）（或等值外币）见下表： 权限 授予对象 首席核赔人 高级核赔人 室主任及中级 核赔人 初级核赔人 分公司理赔部 负责人 分公司中级核 赔人 分公司初级核 赔人 财产 险 机损 险 >200 ≤200 ≤100 ≤8 ≤5 ≤2 ≤0.5 建安 工险 >200 ≤200 ≤100 ≤8 ≤5 ≤2 ≤0.5 其他 责任 险 >200 ≤200 ≤100 ≤6 ≤5 ≤2 ≤0.5 产品 责任 险等 >200 ≤200 ≤100 ≤6 0 0 0 保证 保险 >200 ≤200 ≤100 ≤6 0 0 0 国内进 口货运 险 >200 ≤200 ≤100 ≤8 ≤5 ≤2 ≤0.5 出口 货运 险 >200 ≤200 ≤100 ≤8 集中 在总 公司 理赔, 分公 司无 权限 高风 险 >200 ≤200 ≤100 ≤8 0 0 0
二、财产险理赔制度－担保审批
各分支机构接到客户要求提供共同海损担保、救助担保、放船 担保、证据保全担保、扣船担保或者财产保全担保的申请后， 应及时通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部 、法律合规部，由总公司团体产品部安排处理。 在未获得总公司团体产品部审批同意之前，禁止各机构对外 提供此类担保。
机构可自行择优选聘公估处理。对于估损金额超过30万元，由机构择优选1～2
二、财产险理赔制度－立案审批
各机构拟定内部审批流程，在理赔系统自行审批立案权限范围内的案件。 对于超机构立案权限范围的赔案，具体立案规定如下： 1、立案金额≤150万元：总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。 2、150万元＜立案金额≤300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式 上报总公司团体产品部、团体客户中心，由总公司团体产品部根据分管总意 见在理赔系统中完成审批。 3、立案金额＞300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公 司团体产品部，由团体产品部另起签报上报业务管理委员会审批，总公司团 体客户中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。 为确保案件能在报案之日起7天（不含第7天）内立案，各理赔人应提前做 好上报审批工作（特别是周六、日）。
三、财产险理赔制度－拒赔审批
（一）索赔金额≤5万元的拒赔案件，为机构权限内拒赔案件；各机构拒赔权限 内的拒赔案件，由各二级机构自行制订审批流程。 （二）各机构对于超拒赔权限的案件，在向被保险人或者其他索赔方出具书面 拒赔意见前，必须报总公司审批，具体规定如下： 1、索赔金额≤30万元的：由二级机构财产险理赔部门通过邮件发送总公司团体 产品部及法律合规部，以总公司团体产品部的意见为最终处理意见。 2、 30万元＜索赔金额≤100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工 作签报的形式上报总公司团体产品部、法律合规部、团体客户中心审批，以团 体客户中心的意见为最终处理意见。 3、索赔金额＞100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工作签报的 形式上报总公司团体产品部，由团体产品部转法律合规部、业务管理委员会审 批， 以业务管理委员会的意见为最终处理意见。 在总公司给出最终处理意见前，任何理赔人不得向被保险人或者其他索赔方出 具赔付或者拒赔承诺和意见。
二、财产险理赔制度－核赔审批
各机构在理赔系统自行审批核赔权限范围内的案件。 对于超机构核赔权限范围的案件，具体规定如下： 1、结案金额≤100万元的案件由总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审 批。 2、 100万元＜结案金额≤200万元的案件，各机构须通过OA系统以工作签报 的形式上报总公司团体产品部、产品经营中心，由总公司团体产品部根据分 管总意见在理赔系统中完成审批。 3、结案金额＞200万元以上的案件，各机构须通过OA系统以工作签报的形 式上报总公司团体产品部，由团体产品部转业务管理委员会审批，总公司产 品经营中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。 各分支机构处理超权限案件时，在没有得到总公司书面审批意见之前，不 得向索赔方做出最终赔付的书面或口头承诺。
二、财产险理赔制度－公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批
公估、鉴定机构及专家是我司财产险理赔力量的补充，公估、鉴定机构及专 家的聘用管理参照最新版的《财产险公估、鉴定机构及专家聘用管理办法》
执行。
先初勘后委托。 一般应在首次现场查勘之后委托公估处理。 择优选用公估 对于估损金额在30万元（地方性合作公估单位估损金额为10万元）以下的赔案，
二、财产险理赔制度－争议案件赔付审批
争议案件定义：争议案件是指被保险人因发生灾害事故而遭受直接经济损
失，该损失不属于或部分不属于保单赔偿范围，但考虑到被保险人的自身 价值和长期合作因素，我司给予酌情赔付的案件。 各分支机构没有争议案件赔付的权限，任何争议案件的赔付，不论金额 大小都必须通过OA系统以工作签报形式上报总公司审批，各机构核保 部门必须说明理由，并由机构总经理室分管领导签署意见。 个别地区的由于监管要求，可以通过邮件审批。
二、财产险理赔制度－查勘费管理规定
财产险赔案查勘费的标准： （一）自行查勘发生的合理费用直接计入对应赔案，但费用总额不得超过下 表所规定的上限金额。
定损金额（万元） Loss≤5 5＜Loss≤50 50＜Loss≤200 查勘费上限标准(人民币) Loss×2.9% Loss×1.04%＋930元 Loss×0.33%＋4480元