肾移植病理学

组织学变化分为三级： I级：肾小管周围可见单个核细胞 浸润，浸润面积不足肾实质的1/3，偶见 肾小管炎。 II级：肾间质弥漫水肿，单个核细 胞浸润达肾实质2/3，可见较多的肾小管 炎。 III级：肾间质弥漫水肿，大量单个 核细胞浸润超过肾实质2/3，易见肾小管 炎。
4，急性血管性或体液性排斥反应(Acute Vascular or Homoral Rejection) 通常急性血管性排斥反应发生的时间 晚于急性肾小管间质排斥反应，常见于 移植后三周至三个月。很早发生者，即 急性加速排斥反应，较晚发生者，则进 入慢性排斥反应之列。 该型排斥反应的主要发生机制是体液 免疫反应。靶细胞为血管内皮。对免疫 抑制剂治疗反应差，预后差，常于一年 内出现肾衰竭。SB来自HLAHLA-D/DR
HLAHLA-B
HLAHLA-A HLAHLA-C
BF,C2,C4
肾移植排斥反应病理的分类： 肾移植排斥反应病理的分类： 分类原则： （1）临床表现：发热，衰弱，移植肾区 肿账疼痛，肾功能减退。 （2） 移植的时间。 （3）移植肾的病理变化
A , 经典分类： 经典分类：
肾移植病理学
北京大学病理学系，肾脏病研究所 邹万忠
肾移植是治疗肾衰竭的有效方法 由于肾脏的结构和功能特点，肾移植 是各种器官移植开展较早，效果较好 的器官 肾移植自1902年开始动物实验，1950 年应用于临床，我国1960年开始， 1976以后，在各地开展 肾移植的主要问题是：手术技能和长 期存活，后者主要涉及避免和减轻移 植肾的排斥反应(Rejection)
3, 急性肾小管间质性或细胞性排斥反应 (Acute Tubulointerstitial or Cellular Rejection) 常发生于移植后一周，但有时出现 于数月乃至一年后，肾功能减退。 急性肾小管间质排斥反应属于细胞 性免疫反应。对免疫抑制剂治疗敏感。
移植肾苍白肿胀。免疫荧光检查常呈阴 性结果。光镜可见肾间质水肿，局灶状 或弥漫性淋巴和单核细胞浸润，常以小 血管和肾小球周围为重。免疫组化显示 浸润的细胞以CD8淋巴细胞为主，伴有 单核巨噬细胞，有时混有一些中性白细 胞和嗜酸性白细胞。肾小管管壁可见淋 巴细胞浸润，称肾小管炎(Tubulitis)。
5，慢性排斥反应(Chronic Rejection) 慢性排斥反应多数出现于移植后数年。 有的缓慢出现，有的在数次急性排斥反 应后，进展为慢性排斥反应。 慢性排斥反应的发生机制为体液免疫 和细胞免疫反应共同参与。 移植肾缩小，苍白，硬韧，瘢痕增多。 免疫荧光常见IgG和C3沿小动脉壁沉积。 光镜检查主要分三种类型：
1, 超急排斥反应（Hyperacute Rejection） 常发生于移植肾与受体血液循环接 通后即刻或数分钟后。偶见于移植后1－ 2天，称迟发性超急排斥反应（delayed hyperacute rejection）。 超急排斥反应属于体液免疫反应， 受体血液内存在抗移植肾血管内皮的特 异的MHC抗体,或血型不符。
组织学分级： I级：单个核细胞局灶性单层或双层 浸润于小动脉内膜下间隙（轻度动脉内 膜炎），无纤维素样坏死，无梗死，无 肾间质出血。 II级：炎症细胞呈双层或多层浸润于 小动脉内膜，并可出现于中膜，可见小 灶状动脉壁的纤维素样坏死和局灶轻度 的肾间质出血，无梗死。 III级：小动脉管壁全层炎，或纤维素 样坏死，可见梗死、严重的肾间质出血。
B, Banff分类： 分类： 分类
1， 正常。 2， 超急排斥反应。 3， 界限性病变：肾间质的局灶分布的轻 至中度单个核细胞浸润，偶见肾小管炎。 4， 急性排斥反应：进而分为I级，II级 和III级。 III 5， 慢性排斥反应：进而分为I级，II级 和III级。 6，其他：与排斥反应无关的病变。
移植肾的肾病复发： 移植肾的肾病复发： 肾移植是治疗终末肾的有效方法， 各种导致终末肾的肾脏疾病的病因仍可 作用于移植肾，导致旧病复发，尽管原 发病不一定清楚。
移植肾的肾病再发(De Novo Disease in 移植肾的肾病再发 Renal Transplants)： ： 移植肾发生了与导致终末肾的原发 性肾脏病不同的新的肾脏疾病，称再发。 可能是新的病因作用的结果，也可能是 移植肾本身原有的疾病。
肾小管炎： 1＋：肾小管断面上，可见1－4个 单个核细胞浸润，并呈局灶分布。 2＋：肾小管断面上，可见5－10个 单个核细胞浸润，并呈局灶分布。 3＋：肾小管断面上，可见超过10 个单个核细胞的浸润。
动脉内膜炎： 1＋：至少在一个动脉断面上，可见 轻至中度内膜增厚和单个核细胞浸润。 2＋：在不止一个动脉断面上，可见 中至重度内膜增厚和单个核细胞浸润。 3＋：在多数动脉断面上，可见重度 3 内膜增厚和单个核细胞浸润，或伴有全 层动脉炎、纤维素样坏死、梗死以及肾 间质出血。
肾移植排斥反应的病因发病机制
组织相容性抗原(Histocompatibility Antigen)、主要组织相容性基因复合体 (Major Histocompatibility Antigen Complex,MHC)、人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen,HLA) 细胞性排斥反应(Cellular Rejection) 体液性排斥反应(Humoral Rejection)
2, 急性加速排斥反应（Acute Accelerated Rejection） 常发生于移植后数天，移植肾排尿 急剧减少，肾功能急剧下降。 急性加速排斥反应属于体液免疫反 应，受体血液内存在抗移植肾血管内皮 或抗组织相容性抗原的特异抗体。
移植肾肿胀，点片状出血。免疫荧光： IgG和C3沿肾小球和小动脉内膜呈线状沉 积。光镜：严重的血管性排斥反应，内 膜水肿、内皮细胞变性脱落，乃至血栓 形成，肾间质可见淋巴和单核细胞浸润。
移植肾体积迅速肿胀、青紫和出血， 原已排出的尿流突然终止。免疫荧光： IgG和C3沿肾小球和小动脉内膜呈线状沉 积。光镜：肾小球毛细血管和小动脉内 膜水肿，内皮细胞肿胀、变性和脱落， 管腔有多形核白细胞浸润，广泛血栓形 成，肾间质出血，进而肾实质坏死，若 不及时摘除移植肾，将出现大块坏死或 肾破裂。
移植肾的偶见的问题： 1，急性肾小管坏死：缺血性，药物中 毒性 2，医原性感染：巨细胞包涵体病毒， 真菌等 3，肾动脉受阻（吻合不畅、血栓形成 等）导致肾缺血或肾小管损伤 4，下尿路梗阻（吻合不畅、凝血块堵 塞等）
（1） 慢性动脉闭塞：该型多由急性血 管性排斥反应迁延而来。 （2） 间质硬化：肾间质弥漫纤维化， 肾小管萎缩和消失，肾小球缺血性皱 缩。。 （3） 移植性肾小球病：肾小球系膜细 胞和基质增生，基底膜增厚及双轨征形 成。
组织学分级： I级：增厚的动脉内膜未超过中膜。肾小 管萎缩和肾间质纤维化未超过肾实质的 2/3。 II级：动脉内膜增厚但未超过中膜的2倍。 肾小管萎缩和肾间质纤维化的面积未超 过肾实质的2/3。 III级：增厚的动脉内膜超过了中膜的2倍， 或原来的血管腔约已缩窄了75％。弥漫 性肾小管萎缩和肾间质纤维化。
报告方式： 移肾穿刺组织，可见13个肾小球，系 膜细胞轻微增生，未见其他特殊病变。 肾小管上皮细胞重度空泡和颗粒变性， 灶状崩解，可见灶状分布的肾小管炎。 肾间质弥漫水肿，多灶状淋巴和单核细 胞浸润。小动脉内膜轻度水肿。 符合：急性细胞性排斥反应，II级， 肾小管炎＋＋
环 孢 霉 素 肾 毒 性 (cyclosporine nephrotoxicity) （1）急性环孢霉素肾毒性。 （2）慢性环孢霉素肾毒性： A, 环孢霉素动脉病变。 B, 局灶性肾间质纤维化。 C, 小血管微血栓形成。
移植肾肿胀、充血和出血，有时出现梗 死。免疫荧光检查可见IgG和C3沿小动脉 动脉壁沉积。光镜可见小动脉内膜水肿， 淋巴细胞和单核细胞浸润，有时可见单 核细胞源性泡沫细胞，内皮细胞肿胀、 变性和脱落，严重者可出现动脉壁的纤 维素样坏死，血栓形成乃至出现肾梗死。 波及毛细血管或小静脉时，可导致肾间 质出血。