小儿睾丸扭转

【疾病名】小儿睾丸扭转
【英文名】pediatric torsion of testis
【别名】pediatric testicular torsion；儿童睾丸扭转
【ICD号】N44
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展 睾丸扭转分为鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜内型占睾丸扭转的绝大多数。

睾丸扭转与睾丸的解剖异常有密切关系，如睾丸与附睾分离，提睾肌附着异常，睾丸系膜、引带过长，发育不良或缺如等，这些因素致使睾丸不能正常固定，剧烈运动，体位的突然改变，提睾痉挛性收缩等可能是睾丸扭转发生的诱因。

据文献隐睾扭转是阴囊内睾丸21～53倍。

睾丸扭转多由外侧向中线扭转，即右侧呈顺时针方向，左侧呈逆时针方向。

扭转程度轻者有可能自行复位。

2.发病机制研究进展
【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
(2)特殊检查进展：
①彩色多普勒超声检查(CDFI)：徐万华(深圳市儿童医院)在探讨CDFI检查诊断小儿睾丸附件扭转中的意义中认为，超声检查在小儿睾丸附件扭转的诊断中具有重要的意义，超声检查较之临床体征更为准确可靠。

讨论如下：
一般来说，蓝斑征和痛性结节是睾丸附件扭转的特异性体征，具有确诊意义。

但是上述特异性体征的出现率并不高，本组分别为8.6%、21.9%。

CDFI可以显示睾丸、附睾及附件的形态、大小，而且还能与另一侧相对比，显示局部血流的变化，对于临床上体征不典型的病例具有重要的诊断意义。

睾丸附件扭转的CDFI声像图表现具有以下特点：
A.无血流信号的回声团，位于睾丸上极附近。

Baldisserotto认为如超声检查显示有大于5.6mm的附件就可以诊断附件扭转。

但本组超声资料显示≤5mm 的附件占25.4%，因此我们认为被检出的附件大小与局部血流信号缺失相比，后者对诊断更具有特异性。

B.附睾增大、精索增粗及其血流信号增加、鞘膜腔积液等是睾丸附件扭转常见的非特异性表现。

附睾增大较睾丸增大更多见(2.1∶1)，这可能与附睾组织疏松，其被膜不及睾丸白膜坚韧，更容易因炎症而肿胀变大有关。

CDFI还可以为睾丸扭转和睾丸附睾炎提供鉴别诊断依据，睾丸扭转时睾丸白膜下血流信号消失，睾丸回声呈片状、不均匀减低；睾丸附睾炎时睾丸附睾血流信号丰富。

因此，CDFI不仅对小儿睾丸附件扭转的诊断有重要的临床意义，也是临床医生鉴别诊断阴囊急症的无创、快捷而简单的方法，值得推广应用。

②C T、MR I检查：准确率可达100%，但相对于CDFI来说耗时长，费用相对高，可能会导致院内诊疗的耽搁。

2.临床诊断进展 突然发生的睾丸剧烈疼痛进行性加剧是本病的特征，患侧睾丸疼痛和睾丸肿大是睾丸扭转的主要临床表现。

(1)早期睾丸扭转：检查睾丸扭转早期阴囊尚未明显肿胀时，可触及患侧睾丸上移或横位，P re h n s S i g n阳性。

(2)稍晚期(大于12h)睾丸扭转：睾丸肿大、触痛，精索增粗、触痛。

(3)晚期表现：阴囊红肿、触痛，睾丸触诊困难。

睾丸扭转最易与急性睾丸附睾炎混淆，后者起病缓慢，常有发热和白细胞增高，P re h n s S i g n阴性，睾丸扭转症状出现更早、更严重，恶心呕吐发生率较高。

R a b ino w it z等认为提睾反射的存在是排除小儿睾丸扭转最有价值的临床体征。

笔者认为体格检查中患侧睾丸上移或横位，P re h n s S i g n阳性，提睾反射消失有助于诊断睾丸扭转。

CDFI鉴别诊断意义重大，急性睾丸附睾炎CDFI 显示睾丸血流灌注增多，而睾丸扭转CDFI观察到睾丸内动脉血流信号明显减少或消失，并有相应的超声声像图特征表现。

(4)腹股沟隐睾扭转：临床表现为腹股沟部的疼痛肿块。

体检阴囊扁平，空虚，腹股沟部可触及疼痛肿块。

腹内隐睾扭转表现为下腹疼痛，有隐睾病史突发不能解释的下腹痛，应想到隐睾扭转可能。

【治疗与预防方法研究的进展】
小儿急性睾丸扭转一旦确诊应及时争取时间手术治疗，挽救睾丸。

对于小儿阴囊肿块急症不能完全排除睾丸扭转的，也应积极手术探查。

因为睾丸梗死的发生与扭转时间和扭转的程度呈正相关，扭转90°，7天才发生睾丸坏死；
扭转180°，3～4d发生睾丸坏死；扭转360°，12～24h发生睾丸坏死；扭转720°，2h即可发生睾丸坏死。

一般认为睾丸扭转＞24h会导致不可逆性睾丸损害，而发病6～8h内手术探查者，睾丸多无明显损伤。

所以术前准备时间应尽量缩短，争取在发病6h内完成手术。

高度怀疑或已经诊断为睾丸扭转时，可在术前对患侧阴囊进行冷敷，局部冷敷可使缺血6h的睾丸保存90%的功能。

本组手术中确定睾丸坏死15例行睾丸切除，9例保留睾丸，其中3例手术中判定为睾丸血运良好，6例睾丸血运可疑，术后随访中有1例血运可疑者睾丸存活，没有萎缩。

所以手术中对坏死睾丸的判断需仔细。

睾丸复位后，采用温盐水热敷10～20min或同时用0.25%利多卡因封闭精索，肉眼仔细观察睾丸色泽、精索血管搏动情况，对可疑病例再用针刺睾丸固有膜观察出血情况，结合发病时间及扭转度数综合判断，总之切除睾丸要慎重。

由于小儿生殖细胞的发育尚未完全，单侧睾丸扭转后一般无抗精子抗体产生而损害对侧睾丸，所以有认为手术中肉眼判断睾丸血供可疑者应保留睾丸。

固定睾丸的方法可采用直接将睾丸白膜与阴囊肉膜缝合，注意缝合必须在睾丸的两个方向上至少两针，睾丸鞘膜必须翻转。

对侧睾丸是否应同时行固定手术仍存在争议，本组除1例双侧隐睾手术切除扭转坏死睾丸后行对侧睾丸固定术外，其余病人未行对侧睾丸的预防性固定术，全部病人随访一年以上未出现对侧扭转。

【目前存在问题和研究热点】
1.早期诊断，及时治疗 蓝斑征和痛性结节是睾丸附件扭转的特异性体征，具有确诊意义，但其出现率并不高，对于临床上体征不典型的病例诊断，CDFI可以显示睾丸、附睾及附件的形态、大小，而且还能与另一侧相对比，显示局部血流的变化，具有重要诊断意义。

必要时可做C T、MR I检查。

2.睾丸扭转一旦确诊应及时争取时间手术治疗，以挽救睾丸。

3.手术中对坏死睾丸的判断需仔细，尤其切除睾丸要慎重。

有认为手术中肉眼判断睾丸血供可疑者应保留睾丸。

4.对侧睾丸是否应同时行固定手术仍存在争议，须加强临床研究探讨。

【近期期刊发表的部分论文】
双侧睾丸附件同时扭转1例
小儿急性睾丸扭转的诊断与治疗
小儿睾丸扭转的诊断与治疗
小儿睾丸附件扭转手术时机的探讨
小儿睾丸附件扭转的彩色多普勒超声诊断意义
新生儿睾丸附件扭转67例分析
睾丸附件扭转患儿的二维超声所见附睾炎和附睾-睾丸炎的交错青春期前大鼠睾丸扭转生精功能损伤与Fas Fas L m R NA的表达。