肝癌---教学查房

在我国的HCC中： ➢ 5%～20%的患者并没有肝硬化背景 ➢ 约10%的患者无HBV/HCV感染的证据 ➢ 约30%的患者血清AFP始终<200μg/L ➢ 影像学上HCC大多数具有富血管性特
征，但是确有少数表现为乏血管性 ➢ 在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎
（NASH）患者可发展为肝硬化，进而 发生HCC（NASH相关HCC），已有较多 报道，而我国尚缺乏有关数据。
单发占位
增强CT或DSA可见肿瘤血管较多，血供丰富
消化道内镜或造影未发现胃肠道的原发病变
*“牛眼征”：肿物周边有晕环，中央缺乏血供而呈低回声或低密度
3.与慢性肝病的鉴别
AFP与ALT关系
慢性肝病（如肝炎、肝硬化）活动期 同向活动
HCC 异向活动
AFP
一过性升高或反复波动，不超过400μg/L，
和/或持续高浓度
肝包 虫
常有流行牧区居 住及与狗、羊接 触史。 常有多年病史， 进展缓慢
肝脏进行性肿大质地坚硬和结 节感。晚期极似肝癌。 叩诊有 “包虫囊震颤” 包虫皮内试验阳性率达90％～95 ％
B超在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声 CT有时可见囊壁钙化的头结 不宜行穿刺活检
2.转移性肿瘤
继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺癌和乳腺癌
继发性肝癌
HCC
肝病背景
大多无肝病背景
大多数有肝病背景
临床表现
便血、饱胀不适、贫血、
体重下降等消化道肿瘤表现
略
肿瘤标志物
AFP正常
CEA、CA199、CA724以及CA242等可能升高
略
影像学检查
多发占位
典型转移瘤影像可见“牛眼征”*
增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少
消化道内镜或X线造影可能发现胃肠道的原发癌灶病变
诊断要点：
1.病史：乙肝、肝硬化病史。 2.症状：肝区疼痛，食欲减退、乏力、消瘦、
低热、腹胀。 3.体征：皮肤、巩膜黄染，肝大，表面结节，
晚期可有腹水。
1.肝内转移：肝癌最初是在肝内转移，易侵犯门静 脉及其分支并形成瘤栓，脱落后在肝内播散，引 起多发性转移灶。
2.肝外转移
➢ 血行转移，以肺转移最多见，还有骨转移； ➢ 淋巴转移，肝门淋巴结转移最常见； ➢ 种植转移，比较少见。
时间较短
鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超以及 CT、MRI检查
进一步检查
1.肿瘤标志物：AFP、CEA. 2.B超，CT、MRI，肝动脉造影 3.B超、CT下穿刺，可确诊。
治疗原则
1.手术切除 2.姑息治疗TACE、射频消融、微波消融、
冷冻、无水酒精注射。 3.综合治疗：放射治疗，免疫治疗，中医中
B超：肝右叶内可见一直径3cm低回声占位。
一、初步诊断：原发性肝癌
二、诊断依据1.男性，腹胀、消瘦、乏力1 月
2.乙肝、肝硬化病史 3.B超占位。 4.AFP升高。
三、鉴别诊断 1.肝血管瘤 2.继发性肝癌 3.肝脓肿
4.FNH
进一步检查强化CT 、MRI
药，靶向治疗：多吉美。
例题
男性，42岁，腹胀、消瘦、乏力1月。 乙肝病史10年，饮酒史15年，每天两次，每
次7-8两白酒。 查体：T36.7°C，P80次/分 ,R19次/分，
BP110/65mmg,营养可，淋巴结未扪及，皮 肤粘膜无黄染，
辅助检查
Hb：142g/L, WBC6.5x10/L, PLT192x10/L, AFP523ug/L,CEA2.5ug/L.
并发症
1.上消化道出血：常为食管中下段或胃底静脉曲张 裂破出血；若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血、呕 血和黑便。
2.肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）：肝癌晚期尤 其弥漫性肝癌，可发生肝功能不全甚至衰竭，引 起肝肾综合征 (HRS) 。肝性脑病则往往是肝癌终 末期的表现。
3.肝癌结节破裂出血：为肝癌最紧急而严重的并发 症。临床体检时手法宜轻柔，不可用力触压。
a.肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查 中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征；
b.肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项 影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。
⑶AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月， 并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖 系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
鉴别诊断
1.肝良性肿瘤： 肝血管瘤、 肝腺瘤、 肝脓肿、 肝包虫。
疾病史
发病 人群
肝腺 瘤
无肝病背景 常有口服避孕药 史
女性 多
症状/体征
特异性检查（影像学） 99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性显像
肝血 管瘤
无肝病背景
女性 多
CT增强扫描见自占位周边开始强化充填，呈 “快进慢出”； MRI可见典型的“灯泡征”
肝癌教学查房
基本知识
1.病因：病毒性肝炎，肝硬化，黄曲霉素， 化学致癌物，过度饮酒。
2.病理：（1）大体类型：结节型、巨快型、 弥漫型。
（2）组织学分类：肝细胞型，胆管细胞型， 二者同时存在混合型。
3.转移扩散 ：肝内门静脉分支、肝内转移、 肝外转移，通过淋巴管转移到腹腔和胸腔， 直接扩散或种植转移。
4.继发感染：如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血 症等。
诊断
病史 查体 实验室检查：AFP
影像学检查B超、CT、MRI
诊断标准
同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或 者（1）+（2）b+（3）三项
⑴具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/ 或HCV抗原阳性）的证据
⑵典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/ 或动态对比增强MRI显示肝脏占位在动脉期快速 不均质血管强化，而静脉期或肝 病史
有或曾经有感染表现，有发热、 B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在
外周血白细胞和中性粒细胞增多， 液化后则呈液性暗区
脓肿相应部位胸壁有局限性水肿， DSA造影无肿瘤血管与染色。
压痛及右上腹肌紧张
必要时可在压痛点作细针穿刺。
抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。