中州科技大学 学生健康资料卡 (本页学生自填)
学生返校健康卡模板
是否接触过疫情防控 重点地区高危人员 （如有请写明具体时
间地点）
假期个人行程（请详细写明什么时
间14天
有无解除医学观察告知 书
以上信息请本人（监护人）据实填写，确保真实准确，如有隐瞒后果自负
入校检测体 温 入校检测时 间
体征状况
检测人
学校意见
1
可以返校，请于
年 月 日返校
2
请取得解除医学观察告知书后，携告知书返校 （ ）
其他意见
校长签名：
出具意见人签名：
备注：请同学们填写好后，妥善保管此表。开学报名时需上交班主任。
学校盖章： 姓名
现住址
XX学校学生健康卡
性别
类别： 出生年月
口 教职工 口 学生 班级
（学生 填）
（监护人）电话
返校日期
返校前 15 天身体健康状况（如 有感冒发烧咳嗽状况请详细写明
发病日期和是否痊愈）
家庭成员身体健康状 况（如有感冒发烧咳 嗽状况请详细写明发 病日期和是否痊愈）
假期是否曾前往疫情防控重点地 区（如有请写明具体时间地点）
学生身体健康状况档案表
附件1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。
2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。
3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。
4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。
5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。
中原大学学生健康资料卡
檢查
肌酸酐（mg/dl）
尿酸（mg/dl）
尿糖（＋）（－）
血脂肪檢查
總膽固醇（mg/dl）
潛血（＋）（－）
三酸甘油脂（mg/dl）
酸鹼值
高密度膽固醇（mg/dl）
血液
常規
檢查
血色素（g/dl）
肝功能
檢查
麩胺酸草醋酸轉胺酶（U/L）
白血球（103/μL）
麩胺酸丙酮酸轉胺酶（U/L）
紅血球（106/μL）
※目前有哪些健康問題？請敘述:
若有心電圖及血液異常：轉知家長□同意□不同意（未滿20歲及碩博學生不需勾選）請簽名：
全身檢查項目
檢查日期：年月日，檢查結果登錄（請勾選）
檢查醫事人員簽章
身高：公分體重：公斤腰圍：公分BMI:
視力檢查
裸視：左眼右眼
矯正視力：左眼右眼
血壓脈搏
/mmHg/mmHg
次/分
眼
□無明顯異常
□領有身心障礙手冊，類別等級：□極重度□重度□中度□輕度
若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考
家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱
生活型態
※請勾選最合適的選項:
1.過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□每日睡足7小時□不足7小時□時常失眠
2.過去7天內（不含假日），早餐習慣:□都不吃□有時吃，天□每天吃，幾點吃？點
性教育含愛滋防治問卷
1.愛滋病毒主要是經由感染者的體液傳播，是不會經由未損傷的皮膚侵入人體。□對□錯□不知道
2.在未有任何防護措施的性行為中，最容易受到愛滋病毒感染的是肛交？□對□錯□不知道
3.您願意接受愛滋病感染者當您鄰居嗎？□非常願意□還算願意□普通□不大願意□非常不願意
学生健康资料表
3.吸烟习惯：□不吸烟 □吸烟，烟量约 支/天
4.喝酒习惯：□不喝酒 □偶尔喝
5.是否曾觉得焦虑？ □很少或没有 □偶而 □时常
6.是否曾觉得忧虑？ □很少或没有 □偶而 □时常
7.是否曾觉得胸闷？ □很少或没有 □偶而 □时常
8.是否曾觉得胃痛？ □很少或没有 □偶而 □时常
学生健康资料表
姓名
学号
性别
ห้องสมุดไป่ตู้照片
身份证
出生日期
户籍地址
通讯地址
家长电话
血型
过去病史
※曾患下列疾病否？请打勾。
是否 是否 是否
□□ 肺结核 □□ 癫痫 □□ 糖尿病
□□ 心脏病 □□ 红斑性狼疮 □□ 重大手术（名称）
□□ 肝炎 □□ 血友病 □□ 药物过敏（名称）
□□ 气喘 □□ 小儿麻痺 □□ 食物过敏（名称）
9.是否曾觉得头痛？ □很少或没有 □偶而 □时常
自我健康评估
整体而言，您觉得自己的健康状况与同年龄的人比较是：
□非常好 □稍微好 □没有差别 □稍微差 □非常差
※目前有哪些健康问题？请叙述：
□□肾脏病 □□ 关节炎□□ 其他
目前病史
目前在生病或用药治疗中？□否□是，病名是，药名是，治疗情况？
需要学校协助的地方：
过去一年
生活回顾
※请选勾最合适的选项：
1.睡眠时间：□每日睡足７～８小时 □不足７～８小时 □时常失眠
2.若以每周运动３～５次，每次20～30分钟为适量合宜的运动；您的运动量为：
大学2020级学生入校健康登记表
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
到校乘坐交通工具情况
（可多选）
飞机□火车□地铁□长途汽车□自驾车□其他□
详细情况（如航班号、车次等）：
健康登记表填写承诺
上述填报内容为本人真实情况，无隐瞒、虚假、遗漏等。本人对上述填报内容承担相应责任。
签字（手写）：
XXXX大学2020级学生入校健康登记表
姓名
性别
生源省份
学院
专业年级
家庭住址
父母姓名
联系方式
居住地情况
低风险区□中风险区□高风险区□
本人身体
健康状况
有无发热、咳嗽、腹泻等症状无□有□
健康□其他□（选择该项者应如实填写详细情况）
详细情况：
到校前14天
出行情况
到校前14天பைடு நூலகம்温情况
日期
体温（℃）
日期
体温（℃）
学生健康档案卡模版
精选文档
学生健康档案卡
建卡学校：首次建卡时间： 20年月日
学生姓名性别出生年代日
班级户籍所在地
家庭地点联系电话
家长姓名父
联系电话母
其余监护人联系电话
能否有先本性心脏病、癫痫、败血症、肺结
核等可能影响正常学习的疾病
能否有其余不合适强烈体育运动的疾病或
特异体质
能否有其余需要学校特别关照或需要告诉
学校的特别疾病或特异体质
备
注
敬爱的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾祸时学校能实时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发买卖外损害或其余突特发事件，以及您的孩子未实时到校或私自离校时学校能实时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其余活动时能考虑到您的孩
别
子的特别状况，以及平常更好地照料您的孩子，我们特向您收集孩子说地基本
状况以及您的联系电话。
请您务必照实填写，所填信息若有变明化，请实时见告您孩子的班主任。
我们将依法妥当保存与使用这些信息。
假如您知道您的孩子居心脏病等不合适强烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特别疾病和特异体质，请务必见告学校。
填报人（署名）：联系电话：
.。
学生 个人健康卡 模板
一、基本信息
学校名称:__________姓名_________性别___联系电话_________家庭住址______________身份证号_______________。
二、人员类别：类别（在对应选项打√）个人及家庭成员若是“三类人员”，在对应选项打√）
1、人员类别：□教师□学生□临聘人员
乡镇（街道）包村领导核实签字（盖章）_________
三、说明:
1.此表有本人填写(可手工自制)是入校必带手续之一。
2、三类人员：
□家庭成员中有外地返回人员
□个人及家庭成员到过武汉、湖北、华南海鲜市场或与上述人员有过密切接触
□个人及家庭成员曾确诊或隔离观察
□其它：___________
本人签字_________学生家长签字______
所在村（居委会）（盖章）____________
村医（社区医生）签字_______________
学生健康档案卡
学生健康档案卡
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一
建卡学校：建卡时间：年月日
只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一。
中州科技大学学生健康资料卡
中州科技大學學生健康資料卡建卡日期 年 月 日學號：身份證字號 血型姓名： 男 女 出生日期 年月日年制 科系班級( )電話( )聯絡地址手機電話( )緊急聯絡人 姓名關係手機( )相片粘貼處曾患下列疾病否？請打✓是 否☐☐１.肺結核 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐２.心臟病 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐３.癲癇 ☐已痊瘉 ☐仍會發作 ☐☐４.氣喘 ☐已痊瘉 ☐仍會發作 ☐☐５.腎臟病 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐６.糖尿病 ☐已痊瘉 ☐未康復 是 否☐☐13.重大手術 名稱:___________________________☐☐14.藥物過敏 名稱:___________________________☐☐15.食物過敏 名稱:___________________________☐☐16.其它重大疾病 名稱:_________________________過去病史☐☐７.肝炎 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐８.紅斑性狼瘡☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐９.血友病 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐10.蠶豆症 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐11.關節炎 ☐已痊瘉 ☐未康復 ☐☐12.精神疾病 ☐已痊瘉 ☐未康復過去一年生活回顧 請選勾:１.睡眠習慣： ☐每日睡足７～８小時 ☐不足７～８小時 ☐時常失眠２.早餐習慣： ☐每天吃 ☐偶而 ☐不吃３.若以每週至少運動３次，每次至少３０分鐘為基準；您做到了嗎： ☐有 ☐沒有 ４.吸菸習慣： ☐不吸菸 ☐吸菸，菸量約＿＿＿支／天５.喝酒習慣： ☐不喝酒 ☐偶爾喝 ☐時常喝酒，酒量約＿＿杯／天６.嚼食檳榔： ☐不嚼食檳榔 ☐嚼食檳榔，量約＿＿粒／天７.常覺得焦慮、憂慮嗎？ ☐很少或沒有 ☐偶而 ☐時常８.常覺得胸悶嗎？ ☐很少或沒有 ☐偶而 ☐時常９.常覺得胃痛嗎？ ☐很少或沒有 ☐偶而 ☐時常10.常覺得頭病嗎？ ☐很少或沒有 ☐偶而 ☐時常11.有無月經痛（女生回答） ☐有 ☐沒有整體而言，您覺得自已的健康狀況與同年齡的人比較是：☐非常好 ☐稍微好 ☐沒有差別 ☐稍微差 ☐非常差自我健康評估目前有那些健康問題？請敘述：（上述過去病史，若目前仍是健康問題，請務必詳述於此欄）健康檢查記錄表 （由檢查單位填寫）。
学生健康卡(2020年秋季)
母亲
兄弟姐妹
其他成员
1、请家长督促学生如实准确记录返校前连续14天情况；2、在页面下端签名，并写明“以上填写内容属实，如有虚假责任自负”。3、开学时须持此健康卡报到。
本人签名：家长签名：
湖南某某技术学院2020秋季开：联系电话：返校时间：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往国内中风险地区或有境外旅居史（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触中风险地区人员或有境外旅居史人员（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）
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※ 請勾選最合適的選項: 1. 過去7天內（不含假日），睡眠習慣:□每日睡足7小時□不足7小時□時常失眠 2. 過去7天內（不含假日），早餐習慣: □都不吃□有時吃， 天□每天吃，幾點吃？ 點 3. 過去一個月內（不含假日及寒暑假），若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎：□有□沒有 4. 過去一個月內，吸菸行為: □不吸菸□時常吸菸□每天吸菸， 支/天□已戒除 5. 過去一個月內，喝酒行為: □不喝酒□時常喝酒□每天喝酒， 杯/天□已戒除 （1杯的定義：啤酒330 ml 、葡萄酒120 ml 、烈酒45 ml ） 6. 過去一個月內，嚼檳榔：□不嚼檳榔□時常嚼檳榔□每天嚼檳榔， 粒/天□已戒除 7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？□沒有□很少□時常 8. 常覺得胸悶嗎？□沒有□很少□時常
9. 常覺得胃痛嗎？□沒有□很少□時常 10. 常覺得頭痛嗎？□沒有□很少□時常
11. 月經情況（女生回答） (1) 初次月經□無□有，初經年齡： 歲
(2) 月經週期？□≦20天□21-40天□≧41天□不規律（差異7天以上） (3) 有無經痛現象？□沒有□輕微□嚴重
12. 排便習慣：過去7天內，多久排便一次？ □每天至少一次□兩天□三天□四天以上
13. 網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□每天少於1小時□每天約1-2小時□每天約2-4小時□每天
約4-5小時□每天約5小時或以上
1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？□極好的□很好□好□普通□不好
2. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？□極好的□很好□好□普通□不好。