管理式医疗HMO凯撒医疗集团
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义作者：周娟来源：《人力资源管理》2015年第08期摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
美国医疗保险制度
美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。
发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。
适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。
需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。
并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。
关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。
首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。
因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。
其次，它的卫生保健产出却并非最优。
卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。
很值得分析其原因。
本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。
并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。
二、美国医疗保障制度历史进程。
1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。
直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。
20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。
在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎中国的互联网医疗平台能否转身做HMO？这个模式是否更加适合中国？这里面的根本还是老问题：是否以控制成本为先。
HMO（health maintenance organization）是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
在这个HMO网络里，支付方和服务方有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。
会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。
在HMO网络内就医的价格比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包很大一部分花费。
一个典型的HMO例子闭环就是加州的凯撒医疗。
融合保险和医院于一体的凯撒医疗（Kaiser Permanente）凯撒医疗有950万会员，旗下拥有38家医院，主要集中在加州。
2013年的年收入是531亿美元。
凯撒的模式是整合医疗服务和产品，形成闭环。
既提供医疗保险产品，也拥有供会员看病的医院，以便于集中化控制成本和医疗风险。
HMO的核心和基础是：以控制成本为出发点。
这是中国整个医疗大环境缺乏的。
HMO的服务模式和移动医疗有相应契合点确实没错。
比方说，和用户的关系比较近，因为用户常年稳定看同一个首诊医生或几个专科医生，用户可以形成较为完整且持续的健康档案，不仅有利于治疗，而且可以进行慢性病管理、术后管理等会员互动措施。
同时，这种闭环模式更容易获得有效数据。
目前互联网医疗的大部分数据是噪音，或者说是无效数据，对临床诊断没有意义。
但如果是闭环，用户同时可以获得线上和线下服务，这样线上的数据才可能有意义。
虽然有这些相通的地方，可中国的互联网医疗要想转身做HMO，拦路虎有两个，一个是医生，一个是控费没有成为医疗模式的根本。
国外的HMO如凯撒医疗核心是医生控制在自己手里。
对医院的所有权有利于管理医生的行为，对医生的考核是医疗服务的质量和价值，医院的运营根本是通过费用控制来降低成本，推高盈利。
美国的卫生保健制度
联邦政府医疗保障计划分两部分 １ 住院保险 属强制性的 享受者不用缴纳保险费 只要符合社会保 障津贴领取资格或某些特定范围人员 均有资格得到 免费住院津贴 ２ 自愿性补充医疗保障计划 个人需 每月自愿地缴纳保险费 自愿性补充医疗保障计划的 资金来源 是通过参加者缴纳保险费和联邦政府的一 般性财政收入拨款建立的基金支持
图１ 美国的管理保健网络组织 对于每一种 管理保健体系 来说 通常都由三 个独立的合法机构组成一个专业化的 管理体制保健网 络 模式 即由保险基金筹集管理者 政府或雇主 卫生计划者组织 卫生部财务署 各州政府的医疗救助 局 雇主与雇员 及 独立开业医生联盟 或服务提
万方数据
２９
ＩＭＨＧＮ
２００２．ＮＯ．０９
美国属社会公共性质的医疗保障 归美国联邦卫生 与社会服务部主管 该部在机构设置上主要有４个重要 的下属部门 １ 公共卫生署 其职责是负责一般性公 共卫生服务项目 如儿童的免疫工作 卫生防疫 癌症 及艾滋病的防治等 ２ 社会福利署 负责成年人 失 业者的有关福利 ３ 老年服务署 负责老年人的医疗 及相关福利问题 ４ 卫生财务署 负责医疗保障法律 法规 卫生经费的计划与管理
３ １ 节约成本 美国卫生部财务署在最近一份报告中指出 保健 市场中以扩大管理保健网络为中心的结构性改变 对 限制卫生费用上涨发挥了重要的作用 节约卫生费用 主要反映在雇主购买保险佣金额及个人卫生消费支出 下降 自１９９３年以来保险佣金每年增长不到２％ 在此之 前均为两位数 如加利福尼亚州的ＨＭＯ１９９２ １９９７年 间交纳保险金下降了１３％ 该州人均住院费也低于全国 平均水平的２５％ 左右 １９９５ １９９８ 年卫生服务消费价格指数 ＣＰＩ 年 均增长率最低 仅为 ３．３％ 而 １９８８ １９９２ 年的 ５ 年累计增长 ６７％ １９９３ １９９７ 年的 ５ 年累计增长率 为 ３ １ ％ 减少了一半以上 卫生服务生产价格指数 ＰＰＩ １９９５ １９９８ 年平均增长率也低于 ２％ 个人 卫生消费水平与ＧＤＰ 的比重 由１３．７％ 下降到１３．５％ 个人卫生消费三项支出下降趋势分析结果表明 药品
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
世界各国知名健康服务公司整理
蓝十字蓝盾与医疗服务机构协作共同提高医护质量 双蓝联合会设立的技术评估中心充分体现了蓝十字蓝盾完善美国医疗卫生体系的承诺。 双蓝技术评估中心在美国首创了科学评估新兴医疗技术的方法，以临床数据为基础对医 疗技术进行综合评审。双蓝技术评估中心已成为当今美国循证医疗的典范之一。为实现 建立循证医疗体系的承诺，蓝十字蓝盾组织还创立了双蓝医保智能库。这是全美规模最 大、涉及内容最广泛的国家级医保数据库，涵盖了近 1 亿蓝十字蓝盾受保用户的信息。 双蓝医保智能库在数据应用上潜能无限，应用领域将涉及患者、医生、企业、医疗教育 和研究机构和政府决策机构等众多部门。 最近，蓝十字蓝盾建议美国国会出台相关立法，并游说总统制定相关政策，提议设立专 门机构领导开发可靠的临床数据，对诊疗过程、用药、医疗器械、生物制剂、临床检验 实行效果比较。这一举措将为推动循证医疗和最优医疗方法在全美的普及起到重要推动 作用。
St. Luke's International Hospital is the pioneer of the medical checkup in Japan, and has worked towards early detection since 1954. Based upon our experiences, we aim to prevent, find and treat diseases in order for people to live a healthy and satisfying life. What We Offer： There are two types of Medical Checkup courses that you may choose from; One-day Standardized Medical Checkup in the Center of Preventive Medicine or Comprehensive / Customized Medical Checkup, Brain Checkup and Employment / Enrollment Health Checkup in St. Luke's International Hospital. In one-day course, general examinations such as blood tests, chest X-ray and abdominal ultrasonography are offered. If you wish, optional courses such as breast X-ray (mammography), chest CT or gastrofiberscopy may be added. Comprehensive / Customized checkup can be chosen from 1 week, 3 days, 2 days or brain checkup (single-day.) Every course offers precise lifestyle guidance for avoiding lifestyle diseases and thorough consultation by specialists of each department (depending on the course, you may stay at the adjoining Ginza Creston Hotel.) Employment / Enrollment Health Checkup is for individuals who wish to have a physical examination for companies or schools.
医疗行业中的四个数据分析成功案例
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
健康管理专业《第四节 拓展阅读：美国凯撒健康保险模式》
美国凯撒健康模式近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗于一体的凯撒医疗集团作为参保单位。
凯撒医疗集团采取医疗和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面初步显示出了良好的发展前景。
一、基本情况美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配直的主要手段。
过度的市场化、多元化和分散化导致医疗卫生资源配置效率较低、医疗服务体系运行成本过高、医疗覆盖面不足等突出问题。
虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在同等投入的情况下，其效果比英国的“国家卫生服务体系”（NHS）更好。
凯撒整合型医疗模式的雏形形成于202130年代。
凯撒是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，设立医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。
卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此，预付式团体医疗服务模式逐渐形成。
第二次世界后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。
目前，凯撒医疗集团在美国拥有890万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。
其中78%为公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗服务，5%为个人参保。
凯撒医疗集团奉行的是集医疗和医疗服务于一体的管理理念。
参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。
会员按照所购买的不同等级享受不同的医疗保健服务。
在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医、教、研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治。
医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治；边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。
二、主要特点1、以健康为中心的基本理念凯撒医疗集团强调以健康为中心的服务理念，具体表现在三个方面：一是注重对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；二是注重为服务对象提供全程、连续的医疗服务；二是注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。