管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团..
世界各国知名健康服务公司整理
蓝十字蓝盾与医疗服务机构协作共同提高医护质量 双蓝联合会设立的技术评估中心充分体现了蓝十字蓝盾完善美国医疗卫生体系的承诺。 双蓝技术评估中心在美国首创了科学评估新兴医疗技术的方法，以临床数据为基础对医 疗技术进行综合评审。双蓝技术评估中心已成为当今美国循证医疗的典范之一。为实现 建立循证医疗体系的承诺，蓝十字蓝盾组织还创立了双蓝医保智能库。这是全美规模最 大、涉及内容最广泛的国家级医保数据库，涵盖了近 1 亿蓝十字蓝盾受保用户的信息。 双蓝医保智能库在数据应用上潜能无限，应用领域将涉及患者、医生、企业、医疗教育 和研究机构和政府决策机构等众多部门。 最近，蓝十字蓝盾建议美国国会出台相关立法，并游说总统制定相关政策，提议设立专 门机构领导开发可靠的临床数据，对诊疗过程、用药、医疗器械、生物制剂、临床检验 实行效果比较。这一举措将为推动循证医疗和最优医疗方法在全美的普及起到重要推动 作用。
日本较为知名的健康服务公司包括：
1. 日本 PL 东京健康管理中心： http://www.pl-tokyo-的先驱。会员制管理，年服务量约三万人。
2. 日本圣路加医院预防医疗中心： http://www.luke.or.jp/ 1902 年创设，两天一夜式健检的创始者，附属于圣路加医院。2004 年导入新的健检系统， 扩充检查项目。 Medical Checkup at St. Luke's
医疗保险：
Aetna 美国安泰保险金融集团
/ /healthcare-professionals/index.html Aetna 保险公司 给美国人提供保险已经有 150 年历史了。据统计，大约有 4 千万美国人被 这家公司的一份或另一份保单所保障。 除了常见的健康和牙科保险，Aetna 还以联邦医疗保险计划的形式为年长者提供服务 – 这 些是联邦医疗保险增补，医疗保险升级版和医疗处方药计划。 Aetna（美国安泰保险）保险人对被保险人在全球（不含美国）不同国家和地区发生的住院、 手术、药物及有限门诊等医疗费用提供高端国际医疗保险保障。 美国安泰保险金融集团是世界上历史最悠久的健康保险公司之一。1850 年开设了 Annuity 部门，开始了人寿保险业务，1853 年 Annuity 部门独立出来成立安泰人寿保险公司。在美 国，该公司在医疗、牙科、药物以及人寿和团体残疾保险利益行业位居前列。长期以来一直 提供有质量保障的产品，包括人寿保险，财产保险或者当地以及国际性的医疗保险。从 1936 年起，Aetna 从原先的主营人寿保险转而开始为团体及公司提供最全面的医疗保险，并且为 团体或者公司提供全面的医疗保险，并且所有的业务至今仍在受理。Aetna 作为美国财富 100 强和世界财富 500 强企业，和世界上出色医疗服务有联系，并且在市中心。在美国，与超过 783,000 名保健专业人士和机构建立了联系并签订协议。在全球，与 800 多家直接结算医院 和医疗机构建立了联系，其中包括 100 多家亚洲医院和医疗机构。
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
美国凯撒健康计划和医疗集团
生活方式 管理 需求管理
指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类
工作场所
作用
医生 护士
社会工作者
顾问（包括心理学家 和精神病治疗师） 健康教育人员
营养学家
办公室 医院 诊所
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
提供健康服务 配合治疗 临床照料
指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健 康服务服务 上门健康服务服务
指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务
咨询 行为治疗
指导和建议 配合行为改变建议和准则
指导和建议 配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为 塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习 惯以减少健康风险因素。
• 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带 来什么健康风险，这些行为和风险将影响他 们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的 结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样 的行动。调动个体对自己健康的责任心，生 活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选 择。
健康管理的基本策略
出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变）
中危险状态 低危险状态
健康管理需求
指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理
浅析美国的管理型医疗保健模式——健康维护组织(HMO)
成 员 在 登记 注 册 时 必 须 从参 加 计 划 的 医生 名 单 中选 择 一
Ｈ Ｍ０将 医 疗 服务 提供 者 组 织 起 来 ， 本地 区 的 自愿 参 保 为 者 提 供 成 套 的 综 合 医 疗 服 务 ，并 按 人 头 或 根 据 保 障 计 划 从 Ｈ 报 销费 用 。根 据 保 险 机 构 、 疗 服 务 提 供 者 和 参 保 人 的 ＭＯ 医 三者 关 系以 及 各 自特 点 ， Ｍ０有 以下 三种 计 划 形 式 ： Ｈ （ ） 泽 永 久 Ｋ ｉ ｒ ｅ ｎｎｅ— — ＨＭ 的 团 体计 划 一 凯 ａｓ ｒ ｅｔ） ｅ Ｐ ｍａ Ｏ 这 种 模 式下 医生 是 ＨＭ 的 雇 员 ， 们 可 以 领 取 工 资 ， ０ 他 也
速发 展 。
剩余 ９ ％１参加计划 的团体支付 。大部分服务都没有共付额 ５ ｉ ｔ
和免除额。这种组织形式 的特点有 ： 对小型外科手术和 Ｘ光 诊 断等不收取费用；对 出生前后给予照顾 的婴儿或健康状况
良好 的儿童 以及孩童时期 的免疫不收取费用 ；对半私人医院
的病 房没有住院时间限制；对敏感症 的诊断和治疗不收取费
（ ） 色 选 择 （ ｌｅＣ ｏｃ ＭＯ） — Ｈ 三 蓝 Ｂｕ ｈｉ Ｈ ｅ — Ｍ０ 的个 体 行 医
计划
健康保险公司激烈竞争 的情况下，它的市场份额仍然一直在
增 加 ， 已成 为美 国主 流 的 商业 健 康 保 险 模 式 。 并
二 、 康 维 护 组织 （ ＭＯ） 主 要计 划形 式 健 Ｈ 的
康 儿 童 的护 理 和免 疫 支 付 ５美元 共 付 额 ：半私 人 医院 的住 院
有的医院如果想要生存， 必须接受 Ｈ 都 ＭＯ模式 的规定 。由于 Ｈ Ｍ０具有 保费低廉 、 医疗保 障较 高的优势 。 面对美 国众 多 在
管理式医疗的种类或运作方式
管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。
由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。
根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。
在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。
集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。
网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。
HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。
医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。
但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。
因而PPOs一经出现就得到迅速发展。
在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。
一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
19
FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
世界各国知名健康服务公司整理
蓝十字蓝盾与医疗服务机构协作共同提高医护质量 双蓝联合会设立的技术评估中心充分体现了蓝十字蓝盾完善美国医疗卫生体系的承诺。 双蓝技术评估中心在美国首创了科学评估新兴医疗技术的方法，以临床数据为基础对医 疗技术进行综合评审。双蓝技术评估中心已成为当今美国循证医疗的典范之一。为实现 建立循证医疗体系的承诺，蓝十字蓝盾组织还创立了双蓝医保智能库。这是全美规模最 大、涉及内容最广泛的国家级医保数据库，涵盖了近 1 亿蓝十字蓝盾受保用户的信息。 双蓝医保智能库在数据应用上潜能无限，应用领域将涉及患者、医生、企业、医疗教育 和研究机构和政府决策机构等众多部门。 最近，蓝十字蓝盾建议美国国会出台相关立法，并游说总统制定相关政策，提议设立专 门机构领导开发可靠的临床数据，对诊疗过程、用药、医疗器械、生物制剂、临床检验 实行效果比较。这一举措将为推动循证医疗和最优医疗方法在全美的普及起到重要推动 作用。
St. Luke's International Hospital is the pioneer of the medical checkup in Japan, and has worked towards early detection since 1954. Based upon our experiences, we aim to prevent, find and treat diseases in order for people to live a healthy and satisfying life. What We Offer： There are two types of Medical Checkup courses that you may choose from; One-day Standardized Medical Checkup in the Center of Preventive Medicine or Comprehensive / Customized Medical Checkup, Brain Checkup and Employment / Enrollment Health Checkup in St. Luke's International Hospital. In one-day course, general examinations such as blood tests, chest X-ray and abdominal ultrasonography are offered. If you wish, optional courses such as breast X-ray (mammography), chest CT or gastrofiberscopy may be added. Comprehensive / Customized checkup can be chosen from 1 week, 3 days, 2 days or brain checkup (single-day.) Every course offers precise lifestyle guidance for avoiding lifestyle diseases and thorough consultation by specialists of each department (depending on the course, you may stay at the adjoining Ginza Creston Hotel.) Employment / Enrollment Health Checkup is for individuals who wish to have a physical examination for companies or schools.
HMO健康维护组织
覆盖美国9个州，及哥 伦比亚特区
年营业收入531亿美元
打造协同共赢的医疗 生态体系，实现资源 整合: 1、医保与医疗服务 整合，实现参保服务 后结余资金再分配 2、供方和需方利益 整合，减少医疗服务 成本 3、服务提供模式整 合，实现医疗人员的 精细考核、综合评价
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近4800万老人享受 Medicare社会养老保险
近4300万各种困难群体享 受Medicaid医疗补助
近2700万人自己购买保险
约4000万人没有医疗保险
管理式医疗—— Managed care
HMO(Health Maintenance Organization)健康维护组织
为会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医 疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗 费用。保险公司要求指定一位医生作为您的基础保健 医生（守门人，Primary Care Physician）。
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医疗模式比较
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HMO运作模式—医疗保障和医疗服务的混合体
医师团体
服务
费用
参保人
合同 保费
协议 HMO
团体模式： 参保人向HMO缴保费； HMO与医师团体或医院签约，
确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； 参保人从签约医师处得到服务。
HMO 工资
医师
保费 服务
雇员模式：
参保人
医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 参保人向HMO交保费；
美国医疗保险制度
公共医疗保险
34% Medicare 老年残障
Medicaid 联邦医疗补助
CHIP 儿童健康
其他 军人等
商业医疗保险
64% PPO 优选医疗机构