管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义作者：周娟来源：《人力资源管理》2015年第08期摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
保险与医疗
保险与医疗通过合作，险企和医疗机构结成利益统一体，一方面可以绑定优质医疗资源并提高理赔体验，另一方面可以通过利益整合、健康管理等控制赔付支出。
1）提高理赔体验。
保险的目标是让客户少生病、少花钱、快治疗，服务方式包括买保险享医疗VIP待遇等，同时为医疗保险做了宣传。
2）医疗保险与医疗服务提供的整合。
医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
3）供方和需方利益的整合。
医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
4）服务提供模式的纵向和横向整合。
采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。
保险与医疗的联合，类似于现在的医保集中采购，最终压缩的是上游产业的利润。
而投保者、保险公司、医疗机构均能从中受益，增强了对投保人的保障，整体减少了社保医疗支出；减少了投保者的逆向选择风险，增加了保险消费；增加了医疗收入来源，降低了医疗风险。
一、美国保险与医疗合作模式（凯撒模式）美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。
其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。
凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司，也拥有医院，其整合的含义除了指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。
凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。
凯撒以HMO（health maintenance organization）形式运营，HMO是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎中国的互联网医疗平台能否转身做HMO？这个模式是否更加适合中国？这里面的根本还是老问题：是否以控制成本为先。
HMO（health maintenance organization）是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
在这个HMO网络里，支付方和服务方有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。
会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。
在HMO网络内就医的价格比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包很大一部分花费。
一个典型的HMO例子闭环就是加州的凯撒医疗。
融合保险和医院于一体的凯撒医疗（Kaiser Permanente）凯撒医疗有950万会员，旗下拥有38家医院，主要集中在加州。
2013年的年收入是531亿美元。
凯撒的模式是整合医疗服务和产品，形成闭环。
既提供医疗保险产品，也拥有供会员看病的医院，以便于集中化控制成本和医疗风险。
HMO的核心和基础是：以控制成本为出发点。
这是中国整个医疗大环境缺乏的。
HMO的服务模式和移动医疗有相应契合点确实没错。
比方说，和用户的关系比较近，因为用户常年稳定看同一个首诊医生或几个专科医生，用户可以形成较为完整且持续的健康档案，不仅有利于治疗，而且可以进行慢性病管理、术后管理等会员互动措施。
同时，这种闭环模式更容易获得有效数据。
目前互联网医疗的大部分数据是噪音，或者说是无效数据，对临床诊断没有意义。
但如果是闭环，用户同时可以获得线上和线下服务，这样线上的数据才可能有意义。
虽然有这些相通的地方，可中国的互联网医疗要想转身做HMO，拦路虎有两个，一个是医生，一个是控费没有成为医疗模式的根本。
国外的HMO如凯撒医疗核心是医生控制在自己手里。
对医院的所有权有利于管理医生的行为，对医生的考核是医疗服务的质量和价值，医院的运营根本是通过费用控制来降低成本，推高盈利。
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
浅析美国的管理型医疗保健模式——健康维护组织(HMO)
成 员 在 登记 注 册 时 必 须 从参 加 计 划 的 医生 名 单 中选 择 一
Ｈ Ｍ０将 医 疗 服务 提供 者 组 织 起 来 ， 本地 区 的 自愿 参 保 为 者 提 供 成 套 的 综 合 医 疗 服 务 ，并 按 人 头 或 根 据 保 障 计 划 从 Ｈ 报 销费 用 。根 据 保 险 机 构 、 疗 服 务 提 供 者 和 参 保 人 的 ＭＯ 医 三者 关 系以 及 各 自特 点 ， Ｍ０有 以下 三种 计 划 形 式 ： Ｈ （ ） 泽 永 久 Ｋ ｉ ｒ ｅ ｎｎｅ— — ＨＭ 的 团 体计 划 一 凯 ａｓ ｒ ｅｔ） ｅ Ｐ ｍａ Ｏ 这 种 模 式下 医生 是 ＨＭ 的 雇 员 ， 们 可 以 领 取 工 资 ， ０ 他 也
速发 展 。
剩余 ９ ％１参加计划 的团体支付 。大部分服务都没有共付额 ５ ｉ ｔ
和免除额。这种组织形式 的特点有 ： 对小型外科手术和 Ｘ光 诊 断等不收取费用；对 出生前后给予照顾 的婴儿或健康状况
良好 的儿童 以及孩童时期 的免疫不收取费用 ；对半私人医院
的病 房没有住院时间限制；对敏感症 的诊断和治疗不收取费
（ ） 色 选 择 （ ｌｅＣ ｏｃ ＭＯ） — Ｈ 三 蓝 Ｂｕ ｈｉ Ｈ ｅ — Ｍ０ 的个 体 行 医
计划
健康保险公司激烈竞争 的情况下，它的市场份额仍然一直在
增 加 ， 已成 为美 国主 流 的 商业 健 康 保 险 模 式 。 并
二 、 康 维 护 组织 （ ＭＯ） 主 要计 划形 式 健 Ｈ 的
康 儿 童 的护 理 和免 疫 支 付 ５美元 共 付 额 ：半私 人 医院 的住 院
有的医院如果想要生存， 必须接受 Ｈ 都 ＭＯ模式 的规定 。由于 Ｈ Ｍ０具有 保费低廉 、 医疗保 障较 高的优势 。 面对美 国众 多 在
生物医药行业报告：医保合一 分级诊疗
生物医药行业报告：医保合一分级诊疗美国健康维护组织法(HMOActof1973)是美国医改里程碑,推动健康维护组织(HMO)迅猛发展,在降低医保费用方面卓有成效。
1970s 尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用,致力于推行全民医保和实现医保控费;HMO 法案的核心三点:提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场;HMO 与传统的补偿保险相比,可以节省约10%-40%的费用。
HMO 最大优势是医疗和保险合事为一、以及严栺的分级诊疗制度,2000年以后向管理式医疗(ManagedCare)全面发展。
目前主流的HMO 采用更加灵活的管理式医疗保持高增长,形成商业医保为主、社会医保为辅的格局,产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM 公司三方。
2010 年管理式医疗保险总规模达到1.8 万亿美元,过去10 年仍保持近10%的复合增长率,商业/社会医疗比为65:35;市场集中度非常高(CR7 达73.8%),合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司, 采用的类型以HMO、PPO 为主。
凯撒医疗集团(KaiserPermanente)作为HMO 鼻祖,其模式具备健康服务和费用控制的双重优势,覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复。
凯撒医疗集团架极包括凯撒健康保险计划(KFHP)、凯撒医院集团(KFH)、凯撒医生集团(PMG)三部分,共有1,060 万会员,38 家医院和626 家医疗中心。
2015 年营业收入达607 亿美元,净利润30 亿美元,占据6.7%的医疗保险市场,过去5 年复合增长率为6%。
投资建议:我国医改进入三医联动的深水区,医保目彔新一轮调整以及医保支付价推出,都在进一步提高支付方的话语权,医保控费也将进入精细化管理阶段, 管理式医疗保险和责任医疗保险都注重医疗控费和医疗服务质量的结合,是非常。
管理式医疗(Managed Care)的概述
不再收费
– – – – 适用情况：初级保健医生 优 缺 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须 注意服务质量和病人满意度。
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看
病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。 – – 适用情况：专科医生 优 点：明码实价，参保人心理感受好
–
缺
点：费用控制作用小
五、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
–
商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的 健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 HMO ACT的要点 a. b. c. 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保 障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。
二、管理式医疗的发展过程（2/4）
成长期
– – – – 标 时 志：联邦HMO法案的颁布 间：1970年－1985年
主要作用：医疗费用控制 主要现象：a. 大量HMO产生
b.
c. d.
出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）
甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 医师团体
3 管理型医疗保健
管理型医疗保健（managed care）简介一、管理型医疗保健的出现尽管美国的医疗保障制度远不足以充当别人的榜样，但其健康保险机构推行的管理型医疗保健（managed care）在提高医疗服务管理水平，控制医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效，正在受到愈来愈多的国家的重视。
从90年代开始，健康保险发生了巨大的变化。
保险内容更加广泛了，保障金额的差别也加大，小到5万美元，大可至数百万美元。
保险的变化不可避免地导致风险评估和管理方法的改变，因而管理型医疗保健（Managed Care）模式得到迅速发展和广泛推行。
即使在医疗保障的提供方面，美国也是以自由市场经济为主导的典型，政府调控的能力和力度都很弱。
因而政府和社会都把控制医疗费用上涨和希望寄托于管理型医疗保健这一模式上面。
二、管理型医疗保健的概念管理型医疗保健出现于60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。
后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。
确切地说，管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。
关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保健这种模式受到愈来愈多的重视。
采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，规模迅速扩大。
到1996年初，加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人达到了1.1亿。
而且管理型医疗保健所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗。
在管理制度和方法上也日臻成熟。
在控制医疗服务费用同时保证病人得到妥善的医疗服务方面取得了明显的成效。
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1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
18
FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
19
FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
按服务项目收费 Fee-for-service(F增加的成本
第三节 管理式医疗
本节内容安排
一、管理式医疗的概念和产生背景 二、管理式医疗的组织形式 三、管理式医疗的特点
一、管理式医疗的概念和产生背景
（一）管理式医疗的概念
（二）管理式医疗产生的背景 （三）管理式医疗与传统医疗保险的区别
（一）管理式医疗的概念
管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费 用的供给结合在一起的保险系统。
按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终 是否提供服务 扣留: 扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实 际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds:
retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target
preventive care
降低管理成本 reduce administrative cost 降低价格歧视 reduce price discrimination
17
健康维护组织（HMOs）的优缺点
缺点 Disadvantages
选择权受到限制，需要转医证明 服务提供不足
limited choices, need a referral for specialist under-provide care
8
美国的医疗保险市场
美国的商业健康保险在二战后期发展迅速
1940：1200万人 1956：7660万人 1970：15880万人 1980：18700万人 2007年有20200万人，67.5%的美国人 拥有商业保险，其中17740万人， 59.5%是由雇主提供的；另有8300万人 被政府举办的医疗保险覆盖 9 2007年有4700万人没有被保险覆盖
认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励
医疗保险费不断上升
Rising health insurance premiums
6
管理保健发展的影响因素 (2)
医疗保健的成本问题影响国际竞争
Health care costs affecting global competitiveness
其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫 困，医疗服务的滥用
Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abuse
缺乏测量成本与质量之间关系的手段
Absence of cost to quality relationship
7
管理保健的基本原理
将医疗服务的提供和支付相结合
Links health services provision to payment
治疗方案指南 处方用药清单 收费清单 Prior Authorization 效果评估
增加起付线 增加共付率 缩小保险范围 增加患者信息 PPOs
服务提供者
临床决策
患者
5
管理保健发展的影响因素 (1)
对于控制由按服务项目收费导致的费用 上升，存在政府失灵
Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations
Capitation: per-member-per-month fee, paid in advance whether or not services delivered
16
优点 Advantages
健康维护组织（HMOs）的优缺点
降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and
技术变化与医疗费用高涨
对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆 参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术 朝更贵的方向进步
12
管理保健的发展（概述）
1973年的HMO Act是一个标志 1980年代，HMOs得到了长足发展，机 构数大大增加 1990-2000年间，虽然机构数有所减 少，但参保人数增长了一倍多 （33million81million） 2000年以后，HMOs的参保人数有所减 少，但PPOs的参保人数增加 2006年61%的在职参保者为PPOs覆 盖，20%为HMOs覆盖
Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums
撇脂 Creaming
吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他 们的保险费
Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums
M1 B
垄断竞争 市场MR
M
20
FFS和HMOs的比较
Pm A P1
按服务项目收费——完全价格歧视 HMOs——垄断竞争
F
P0
C E
MC
竞争市场 D=MR
0
MHMO
MFFS
B
垄断竞争 市场MR
M
21
规模经济和范围经济
规模经济 Economies of scale
通过提高产品和服务的数量降低平均成本
10
美国的医疗保险市场
70年代后，保险主体更加多元化，出现 了大型公司自保（self-insurance）； HMOs， PPOs，POS等 思考：大型公司自己举办医疗保险的原 因？对保险市场有什么影响？（cream skimming）
11
美国医疗保险市场的特征
大量人口无保险
4810万人没有任何医疗保险 （MEPS,2004） 1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医 疗保险（2003）
A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient
服务提供者根据所提供的每一项服务向患者 收取费用
4
医疗博弈三角
保险公司
目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度， 提高服务质量; 服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗 服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服 务，改善服务质量及效率，强调保健，以优 惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医 疗服务。
管理保健
管理保健组织 Managed Care
Organization
Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided
范围经济 Economies of scope
通过提高产品和服务的种类降低平均成本
Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided
22
规模经济和范围经济的影响
规模经济和范围经济导致边际成本下降
Pm A
PFFS Pc
PHMO
H 消费者剩余
F G
HMOs的利润
P2 E MFFS MHMO Mc B
HMOs 的 MR 需求曲线
0
M
23
HMOs和FFS的比较
拒绝 Dumping
拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费 用将超过其保险费
美国的医疗保险市场
70年代，医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）
美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是 很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。 “蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发 起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于 1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主 要为门诊服务。两者于1982年合并 。 1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开 始转为营利性 2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在 29个州控制1/3以上的团体险市场