胃病情况调查表
消化疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民消化系统健康状况，提高公众对消化疾病的认识，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！以下是问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 不愿透露2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民C. 不愿透露4. 您的职业：A. 工人B. 农民C. 企事业单位员工D. 自由职业者F. 退休人员G. 其他（请注明）二、生活习惯5. 您的饮食习惯：A. 偏好清淡饮食B. 偏好油腻、辛辣饮食C. 偏好腌制、烟熏食品D. 偏好生冷食品E. 偏好高热量、高脂肪食品F. 饮食较为均衡6. 您的作息时间：A. 早起早睡B. 熬夜C. 早起晚睡D. 晚起晚睡7. 您的饮酒情况：A. 常饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒8. 您的吸烟情况：A. 常吸烟B. 偶尔吸烟三、消化系统疾病史9. 您是否有以下消化系统疾病史？A. 胃炎B. 胃溃疡C. 肠炎D. 肠胃出血E. 肝炎F. 胆结石G. 胰腺炎H. 其他（请注明）10. 您的消化系统疾病史是：A. 既往有，现已治愈B. 既往有，目前仍在治疗C. 既往无，目前无任何不适D. 既往无，但家族中有消化系统疾病患者四、健康状况11. 您是否有以下不适症状？A. 腹泻B. 便秘C. 腹胀D. 腹痛E. 恶心G. 腹部不适H. 其他（请注明）12. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否13. 您对消化系统疾病的关注度：A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注五、其他14. 您对以下消化系统疾病防治知识的了解程度：A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解15. 您认为以下哪些因素可能导致消化系统疾病？A. 饮食因素B. 生活习惯因素C. 环境因素D. 遗传因素E. 其他（请注明）16. 您认为以下哪些方法可以预防消化系统疾病？A. 均衡饮食B. 健康作息C. 定期体检。
胃病调查总结报告
胃病调查总结报告胃病调查总结报告一、调查背景：胃病是指由多种原因引起的胃黏膜损害和功能紊乱的疾病，包括胃炎、胃溃疡、胃穿孔等多种类型。
胃病的高发与生活方式、饮食习惯、工作环境等密切相关，因此进行胃病调查对于了解胃病的类型、发病原因以及预防和控制具有重要意义。
二、调查过程：本次调查使用问卷调查的方式，共发放了500份问卷，覆盖了不同年龄、职业和地域的人群。
问卷主要包括个人基本信息、胃病症状、饮食习惯等内容。
调查时间为两周。
三、调查结果：1. 胃病患病率：调查结果显示，参与调查者中有40%表示曾经患有胃病，其中以胃炎和胃溃疡为主要类型。
其中，男性患胃病的比例高于女性。
2. 胃病症状：胃病的症状主要包括腹痛、恶心呕吐、食欲不振等。
调查结果显示，腹痛是胃病的最常见症状，占调查者的60%。
3. 饮食习惯与胃病发病关系：调查结果显示，高油脂食物、辛辣食物和过度饮酒是胃病的主要诱因。
同时，不规律的饮食习惯、暴饮暴食等也与胃病的发病有关。
4. 生活方式与胃病发病关系：调查结果显示，长时间的精神紧张、劳累和缺乏锻炼等不良的生活方式是胃病发病的重要因素。
五、建议与措施：1. 教育宣传：通过开展健康教育宣传活动，普及胃病的预防知识，引导人们养成良好的饮食习惯和生活方式，提高自身的健康意识。
2. 改善饮食习惯：减少高油脂、辛辣食物的摄入，增加蔬菜水果的消费，保持饮食的均衡和多样化。
3. 控制饮酒：减少饮酒的频率和量，避免过度饮酒对胃黏膜的损害。
4. 改善生活方式：避免长时间的精神紧张和劳累，适当参加体育锻炼，保持积极乐观的心态。
5. 定期体检：定期进行胃部检查，发现胃病的早期症状并及时治疗，以避免病情恶化。
六、结论：胃病已成为一种常见疾病，与不良的饮食习惯和生活方式密切相关。
通过正确的预防和控制措施，可以有效降低胃病发病率，提高人们的生活质量。
胃病的患者应该尽快到医院就诊，接受专业的治疗和护理，以达到康复的效果。
胃健康调查报告分析
胃健康调查报告分析生活越来越好，工作越来越忙，可是我们的胃却越来越差。
大家对营养健康越来越重视，但长期以来，对胃肠营养健康问题的认识非常有限，临床中肠道菌群失调、便秘、胃肠不适、胃肠炎等疾病发病率很高，多数人却都不大在意，认为只不过是有点儿小毛病而已。
中国13亿人口，肠胃病患者就有1.2亿，其中中老年人占70%以上，消化性溃疡发病率10%，慢性胃炎发病率30%，是全世界当之无愧的“胃病大国”。
随着大家生活节奏的加快及生活结构的改变，胃肠道疾病的发病率越来越高。
另外，2007年7月，39健康发行了“健康白皮书”，其数据表明“56.18%的网民有胃痛现象”。
说起胃病，大约有八九成的人都患过或患有此类疾病。
为此，养生之道网发起胃健康调查。
以便全面了解大家的胃健康状况，有利于广大网友提高对胃病的防治意识，免受困扰。
希望这份调查报告让您了解更多的胃病常识，让胃快乐工作。
参与调查人群基本资料分析本次调查历时一个月，得到广大网友的大力支持与配合，共收集有效样本22152份。
参与调查的人群主要为中青年，其职业主要包括：销售人员、教师、司机、IT、医务工作者等。
中国白领胃健康状况不乐观从本次调查的数据得知，65.55%的网友明确表示患有胃病，22.18%的人不清楚自己是否有胃病，只有12.27%的人肯定自己没有胃病。
前不久，IT界精英编辑因胃癌而英年早逝，让人惋惜之余，不得不开始深思这个问题。
为什么这么多的人患有胃病呢？其实除了与环境污染、生活压力有关外，还与个人生活习惯有着密不可分。
关于胃部不适症状的调查数据显示：腹胀恶心、想吐：36.74%胃痛：36.27%偶尔有部分症状：28.76%返酸/烧灼感：28.58%嗳气：26.06%食欲不振：18.31%以上症状都没有：5.87%从以上数据不难看出，腹胀恶心、想吐的症状最多最常见；其次是胃痛；返酸/烧灼感症状位列第三；嗳气紧跟其后；只有 5.87%的人什么症状都没有。
肠胃药调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民对肠胃疾病的认知程度、肠胃药的使用情况以及相关需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国肠胃疾病防治工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、肠胃疾病认知4. 您是否了解肠胃疾病？- 了解- 一般了解- 不了解5. 您认为以下哪些因素容易导致肠胃疾病？（多选） - 不良饮食习惯- 压力过大- 生活作息不规律- 遗传因素- 其他（请说明）6. 您是否知道以下肠胃疾病？（多选）- 胃溃疡- 肠炎- 溃疡性结肠炎- 肝硬化- 肠易激综合症- 其他（请说明）三、肠胃药使用情况7. 您是否使用过肠胃药？- 是- 否8. 您使用肠胃药的主要目的是什么？（多选）- 缓解症状- 预防疾病- 治疗疾病- 其他（请说明）9. 您通常在什么情况下使用肠胃药？- 肠胃不适- 饮食不当- 感冒发热- 其他（请说明）10. 您选择肠胃药的主要依据是什么？（多选）- 品牌知名度- 药效- 价格- 医生推荐- 其他（请说明）11. 您在使用肠胃药的过程中，遇到过哪些问题？（多选） - 药效不明显- 副作用大- 服用不便- 药物依赖- 其他（请说明）四、对肠胃药的需求和建议12. 您认为目前市场上的肠胃药有哪些不足之处？- 药效不佳- 副作用大- 服用不便- 价格昂贵- 其他（请说明）13. 您希望肠胃药在哪些方面进行改进？- 提高药效- 减少副作用- 便于服用- 降低价格- 其他（请说明）14. 您对肠胃药广告有哪些看法？- 信任度高- 信任度一般- 不信任15. 您认为应该如何提高肠胃疾病的防治意识？ - 加强健康教育- 提高药品质量- 优化医疗资源- 其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康！调查问卷结束。
中国胃病调查报告
中国胃病调查报告中国胃病调查报告调查调研中国胃病调查报告调查报告胃病生活愈来愈好，工作愈来愈忙，可是我们的胃却愈来愈差。
人们对营养健康愈来愈重视，但长时间以来，对胃肠营养健康题目的熟悉非常有限，临床中肠道菌群失调、便秘、胃肠不适、胃肠炎等疾病病发率很高，多数人却都不大在乎，以为只不过是有点儿小毛病而已。
中国胃病调查报告中国13亿人口，肠胃病患者就有1.2亿，其中中老年人占70%以上，消化性溃疡病发率10%，慢性胃炎病发率30%，是全球当之无愧的胃病大国。
随着人们生活节奏的加快及生活结构的改变，胃肠道疾病的病发率愈来愈高。
另外，201X 年7月，发行的健康*** ，其数据表明 56.18%的网民有胃痛现象。
说起胃病，大约有***成的人都患过或患有此类疾病。
为此，发起胃健康调查。
以便全面了解大家的胃健康状态，有益于广大网友进步对胃病的防治意识，免受困扰。
希看这份调查报告让您了解更多的胃病常识，让胃快乐工作。
参与调查人群基本资料分析本次调查用时一个月，得到广大网友的大力支持与配合，共搜集有效样本22152份。
参与调查的人群主要为中青年，其职业主要包括：销售职员、教师、司机、IT、医务工作者等。
中国白领胃健康状态不乐观从本次调查的数据得知，65.55%的网友明确表示患有胃病，218%的人不清楚自己是不是有胃病，只有127%的人肯定自己没有胃病。
前不久，IT界精英编辑因胃癌而英年早逝，让人惋惜之余，不能不开始沉思这个题目。
为何这么多的人患有胃病呢?实在除与环境污染、生活压力有关外，还与个人生活习惯有着密不可分。
关于胃部不适症状的调查数据显示：腹胀恶心、想吐：36.74%胃痛：36.27%偶然有部份症状：28.76%返酸炙烤感：28.58%嗳气：26.06%食欲不振：18.31%以上症状都没有：5.87%从以上数据不丢脸出，腹胀恶心、想吐的症状最多最多见;其次是胃痛;返酸炙烤感症状位列第三;嗳气紧跟其后;只有5.87%的人甚么症状都没有。
社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表
附表6 居民知情同意书尊敬的居民同志：您们好！食源性疾病是目前对人民群众身体健康危害较大的公共卫生问题之一。
为了监测本市/县食源性疾病的发病情况，以便采取针对性措施加以预防和控制，保障广大人民群众的身体健康和饮食安全卫生，现计划在本市/县范围内开展食源性疾病的监测工作。
根据监测工作的抽样，你户被确定为本次监测的对象。
在实际的监测工作过程中，可能会给您及家人带来诸多不便，我们衷心的希望能够得到您及您的家人的大力支持和真诚的合作！我们将保证在工作中可能涉及到的关于您个人及家庭隐私的问题，给予严格保密。
让我们共同努力，做好本次调查。
衷心感谢您们的合作！市/县食源性疾病监测调查组已阅读上述文件，本人家庭愿意协助卫生部门参加此次调查。
户主签名：年月日附表7 社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表T1 调查日期年月日一、基本情况N1 监测地区编码N2 个体编码N3 是调查对象本人接受调查吗？[1]是[2]否N4 家庭常住人N4.1 其中＜18岁人（没有则填0）N5 家庭年收入万元N6 家庭现住址省/区/市（地级）市市/县/区乡镇/街道村/居委会N7 居住地性质[1]城市[2]农村N8 联系电话N9 姓名N10 性别[1]男[2]女N11 年龄岁（填实岁）N12 民族[1]汉族[2]满族[3]蒙古族[4]回族[5]藏族[6]苗族[7]壮族[8]维吾尔族[9]其他N13 文化程度[1]未到入学年龄[2]文盲[3]小学[4]初中[5]高中[6]大中专[7]大学[8]研究生N14 职业[1]幼托儿童[2]散居儿童[3]学生[4]教师[5]保育员及保姆[6]餐饮食品业[7]公共场所服务员[8]商业服务[9]医务人员[16]工人[17]民工[18]农民[19]牧民[20]渔（船）民[21]海员及长途驾驶员[22]干部职员[23]离退人员[24]家务及待业[28]不详[29]其他过去2周，是指月日至月日。
N15 过去2周是否因为出差旅游等离开所居住的区（县）？[1]是[2]否（跳至N16）N15.1 地点名称二、临床症状过去4周，以调查日期7月29日为例，以下情况应属于过去4周：①在7月1日～7月28日期间出现的胃肠炎症状；②7月1日之前出现胃肠炎症状，但病程持续至7月1日～7月28日期间。
胃肠道疾病问卷 - 复星保德信
本人特别声明本人特别声明：：（1）从投保单或复效从投保单或复效//服务申请书服务申请书签署日期起签署日期起签署日期起，，被保险人的健康状况没有改变被保险人的健康状况没有改变，，及没有接受任何医疗检验或治疗及没有接受任何医疗检验或治疗。
（2）本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。
一、您首次发病的时间 年 月，最后一次发病的时间年 月 二、您是否曾经有以下的消化道症状？ □无不适症状□腹部不适□腹痛□腹胀□胃部不适□反酸□血便□长期腹泻□其他三、不适症状的出现时间：□饭前□饭后□工作紧张□大量饮酒后□不定期□其他四、您曾进行过什么检查？检查结果检查时间 消化道造影内窥镜（胃镜、肠镜等）影像学检查（B 超、CT ）粪常规其他五、确定的诊断是什么？如不止一个，请逐一说明： 六、您进行过什么治疗？ □从未治疗□药物治疗 药物名称剂量及用法 是否持续服用？□是 □否□手术治疗 手术名称手术时间 年 月 术后病理 □其他治疗 请详述：七、家族中有无其他患有消化道疾病的亲属？ □无□有，有 人八、除以上内容外，您是否还有其它要说明的内容： □无□有，请详述 详述：投保人及被保险人声明与授权1.非经贵公司指定职员在有关保险合同内签字批准，其他任何人包括贵公司营销人员在口头或书面上所作之陈述、报告或合约，贵公司无须负责。
2.本文件上的一切陈述及问题的所有答案，不论是否本人亲手所写，就本人所知所信均为事实之全部并确实无误，亦将成为本保险合同的依据，并成为保险合同的一部分。
3.本人在投保单或复效/服务申请书所做的声明与授权同样适用于本文件。
4.本投保人和被保险人，现授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织、及所有熟悉本被保险人健康情况之人士，均可将本被保险人以往之患病状况，病历等详细资料向复星保德信人寿保险有限公司及其代表说明，本被保险人即使死亡或丧失能力，其继承人及受让人亦不可撤消或废止此项授权而仍需受此项授权约束。
2019年急性胃肠炎调查表格填写
（此处所指的症状要除外
临床症状
N22 您是否出现呼吸道症状？[1]是 [2]否（跳至N23）
N22.1 鼻塞 [1]是 [2]否 N22.2 喷嚏 [1]是 [2]否 N22.3 流涕 [1]是 [2]否 N22.4 咳嗽 [1]是 [2]否 N22.5 咳痰 [1]是 [2]否 N22.6 咽喉痛 [1]是 [2]否 N22.7 耳炎 [1]是 [2]否 N22.8 若为其他，请注明
社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表
• 一、基本情况 • 二、临床症状 • 三、可疑饮食史 • 四、治疗情况 • 五、疾病的社会经济影响
基本情况
T1 调查日期 年 月 日
• 年4位数，月2位数，日2位数。
N1 监测地区编码
• 常熟市为320581，调查表上已预填。
基本情况
N2 个体编码 此处不填，由市疾控中心统一编码。
N32.1 三级综合医院
[1]是 [2]否
N32.2 二级综合医院
[1]是 [2]否
N32.3 儿童医院
[1]是 [2]否
N32.4 街道或社区卫生服务中心 [1]是 [2]否
N32.5 县级医院
[1]是 [2]否
N32.6 乡或村卫生院
[1]是 [2]否
N32.7 个体诊所
[1]是 [2]否
N32.8 其他
2019年急性胃肠炎调查表格填 写
常熟市疾病预防控制中心
总总体体要要求求
1、字迹要端正清楚。 2、该调查的地方不能漏，可以跳过的地方不填任何符号。
急性胃肠炎
• 急性胃肠炎是指在最近的4个星期内，出现以下2个症状中 的一种或以上：①腹泻；②呕吐。其中，腹泻是指每日排 稀便3次或以上。
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胃病情况调查表
编号
一、一般情况
1. 性别
①男②女
2. 民族
3．出生日期年月日
4．现居地 (省市县镇街道村)
5．现居年限(年)
6．职业
7．文化程度
①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上
二、饮食习惯
8. 饮食是否规律
①是②否
9. 早餐情况
①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下
10.早餐质量
①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃
⑤其他
11.不吃早餐的原因
①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃
12.是否有吃宵夜的习惯
①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下
13.你的饮食口味(可多选)
①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他
14.你常饮酒吗
①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不
15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)
①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上
16.你饮酒时的状况
①饭前(空腹) ②饭后
三、了解情况与态度
17．你觉得胃病症状是（可多选）
①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感
18.你周围(朋友)胃病患者多么
①多②有一些③不多
19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适
①是②否
20.胃病是常见病
①是②否
21.胃部不适时采取的措施
①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛
药吃⑤买护胃药吃
四、药源性胃病
22.有没有长期用下列药物
①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶
囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾
⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药
23.是否为医生所开药单
①是②否
24.是否知道此药有伤胃作用
①是②否
25.你长期使用原因
①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要
④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书
五、既往病史
26.你是否患过胃病
①是②否
27.所患胃病种类(可多选)
①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病
⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧胃癌⑨其他
六、现病史
28.你现在是否患有胃病
①是②否③不清楚，怀疑中
29.现在所患胃病种类
①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病
⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧其它
调查人
调查日期。