山东省直机关医疗保险就医指南
山东省直医保如何使用
山东省直医疗保险一、医保构成二、医保卡注意事项三、如何使用医保卡看病四、其他情况一、医保构成1、基本医疗保险单位缴纳8%，在职个人缴纳2%，个人缴费部分划入个人账户，每月从单位缴纳部分由社保局按不同年龄段标准划入个人账户：＜35周岁，50元；≤35—45周岁，70元；≤ 45---55周岁，90元；≤ 55周岁以上，110元；不满60周岁退休，170元；60---70周岁，190元；70周岁以上，220元。
2、大额医疗费用补助金，每人每月10元，由补充医疗保险支付。
3、补充医疗保险（ 4%）。
4、工伤医疗费（0.2%）。
5、生育医疗费（0.3%）。
二、医保卡注意事项1）首先检查医保卡的个人信息是否存在问题。
主要包括：姓名照片身份证号码等。
2）医保卡初始密码：123456，余额查询12333。
如何修改初始密码？第一次到药店买药时修改。
在医院看病不用密码。
3）医保卡丢失应挂失，补办需本人亲自办理，卡费30元。
办理地点：经十路17703号省直医保服务大厅。
警示：谨防医保诈骗电话。
三、如何使用医保卡看病1、门诊就医1）门诊机构选择：实行3+1+1模式“3家综合医院、1家中医院、1家本单位纳入定点的门诊部”如何选择？根据本人实际情况自己选。
用卡时头三次综合医院卡片自动记录、头一次中医院卡片自动记录。
16家综合医院：省立医院（含影像所、东院、西院）齐鲁医院山东大学第二医院山东中医药大学第二附属医院山东电力中心医院省千佛山医院省武警总队医院省荣军医院省交通医院省警官医院济南军区总医院空军456医院济南中心医院济南市立二院、四院、五院2家中医院：省中医市中医12家专科医院：省肿瘤医院省胸科医院省精神卫生中心省口腔医院省皮肤病医院省眼科医院省内分泌与代谢病医院省红十字眼科医院山东施尔明眼科医院济南市口腔医院济南市精神病医院济南市传染病医院2）属于专科疾病可到定点医院就医。
3）急症就医原则上不受限制。
注意：普通门诊不在“3+1+1”中的，医保不给结算，全自费。
山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知-鲁政发[1999]94号
![山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知-鲁政发[1999]94号](https://img.taocdn.com/s3/m/86a7a471a55177232f60ddccda38376baf1fe0f4.png)
山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山东省人民政府关于印发《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的通知（鲁政发〔１９９９〕９４号）各市人民政府、行署，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：省政府同意《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，现印发给你们，望认真贯彻执行。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是完善社会保险制度的重要步骤，关系到广大职工的切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，政策性强，涉及面广，难度较大。
各地要切实加强领导，从本地实际出发，制定切实可行的实施方案。
要加强舆论宣传，做好深入细致的思想政治工作，使广大职工和社会各方面积极支持和自觉参与这项改革。
建立城镇职工基本医疗保险制度工作由各级劳动保障部门负责指导和组织实施，各有关部门要密切配合，确保这项工作顺利进行。
一九九九年八月二十四日山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案为切实贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号，以下简称《决定》）精神，结合我省实际，制定本实施方案。
一、任务和原则按照《决定》要求，１９９９年底前，我省基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与当地生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
山东省医疗保障局关于做好省直医疗保险个人账户近亲属共济使用的通知
山东省医疗保障局关于做好省直医疗保险个人账户近亲属共济使用的通知文章属性•【制定机关】山东省医疗保障局•【公布日期】2020.04.10•【字号】鲁医保中心函〔2020〕9号•【施行日期】2020.04.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于做好省直医疗保险个人账户近亲属共济使用的通知各省直医疗保险参保单位、协议定点医药机构、有关银行：为提高省直医保职工个人账户使用效益，按照省医保局省财政厅《关于规范完善职工医疗保险个人账户支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2019〕110号）要求，现就做好省直医保职工个人账户家庭成员共济使用有关问题通知如下：一、支付近亲属（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母，下同）参加居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。
具体办理步骤如下：第一步，参保人持身份证、社会保障卡到省医保服务大厅窗口，填写《省直医疗保险个人账户家庭共济使用支取单》（见附件1，下同）。
非本人办理的还需提供代办人身份证。
第二步，参保人持身份证（代办人持双方身份证）、社会保障卡、《省直医疗保险个人账户家庭共济使用支取单》，到社会保障卡所属银行（各银行办理网点名单及地址见附件2）办理个人账户金支取手续，转账至其社保卡金融区。
二、支付近亲属住院期间个人负担费用（一）省直参保职工近亲属在省直医保协议定点医院住院的，可通过安装在省直医保协议定点医院住院结算收费窗口的个人账户刷卡专用POS机具，直接刷卡支付其近亲属个人负担医疗费用。
（二）省直参保职工近亲属在非省直医保协议定点医院住院的，可由职工本人提出申请，通过银行支取、转账方式支付其近亲属住院期间个人负担费用。
具体步骤如下：第一步，参保人持身份证、社会保障卡到省医保服务大厅窗口，填写《省直医疗保险个人账户家庭共济使用支取单》。
非本人办理的还需提供代办人身份证。
第二步，参保人持身份证（代办人持双方身份证）、社会保障卡、《省直医疗保险个人账户家庭共济使用支取单》，到社会保障卡所属银行办理个人账户金支取手续，转账至其社保卡金融区。
省直医保卡使用及就医指南
❖ 4、银行帐户为借记卡，不收取年费，卡内存款按照活 期利率计息。如需使用请到工商银行营业网点，办理开 通手续。
❖ 5、磁条帐户必须经过启用后才能使用，领卡后，请立 即拨打电话或到工商银行营业网点办理启用，并设置帐 户密码，银行帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保 管密码，丢失后请及时挂失。
医保的使用流程
社会保障卡的使用
❖ 五、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？
❖ 1、为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是 符合银联标准的工商银行帐户。
❖ 2、银行帐户的使用遵照工商银行关于牡丹卡的有关规 定，24小时服务电话为：95588。
❖ 3、银行帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也 可开通网上交易服务。
就医结算的主要方面
内容：
参保人员门诊就医 参保人员门诊大病就医
参保人员住院就医
参保人员异地转诊转院就医
参保人员异地安置长期驻外 就医
参保人员普通门(急)诊就医指南
❖ 1、门诊定点医疗机构的选定 ❖ 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构自主选择就医
，三家综合医院一家中医医院。 ❖ 首批省直医疗保险定点医疗机构名单(附件一)附后，属
❖ 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超 过100元。超过的须由医院医保办负责人签字同意，未 经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。
山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知-鲁医保函〔2022〕4号
山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知省直有关定点医疗机构：为稳妥推进省直医保支付方式改革，根据国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局省财政厅省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）等文件规定，省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费，现就有关事项通知如下：一、总体要求按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则，省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求原则上与济南市保持一致。
省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。
二、加强医疗机构协同推进工作（一）试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。
医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制，健全完善组织机构；院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合，及时研究解决工作中遇到的各类问题，并加强与省医疗保障部门沟通，确保DRG付费工作稳妥有序推进。
（二）试点医疗机构要做好编码贯标工作。
严格贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保基金结算清单等医保信息业务编码标准，做好编码标准常态化动态维护应用工作；加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。
XXX年山东省省直医疗保险就医指南
一、医疗保险基本情况山东省省直医疗保险是山东省直供职人员参加的医疗保险制度，旨在为参保人员提供基本的医疗保障。
该保险由省直医疗保险管理中心负责运营和管理，具体规定和政策均遵守国家和山东省的有关法律法规。
二、参保范围1.所有正式的山东省直机关、事业单位、国有企事业单位在职人员均应参加省直医疗保险，享受相应的医疗保障。
2.包括已经退休的省直机关、事业单位、国有企事业单位人员，退休后仍可继续参加省直医疗保险。
三、医疗保险待遇1.住院治疗：参保人员在符合保险规定的定点医疗机构住院治疗时，可享受医疗费用直接结算和高额医疗补助待遇。
2.门诊治疗：参保人员在保险规定的定点医疗机构就诊时，可以申请直接结算，最高可报销60%的费用。
3.特殊疾病治疗：参保人员患有一些特殊疾病的，可以在规定的定点医疗机构就医，并享受相应的保险待遇。
四、医疗保险就医流程1.就诊前：参保人员在就医前应确认医疗机构是否为定点医疗机构，并仔细阅读医疗保险的相关规定。
2.就诊登记：参保人员到达定点医疗机构后，应主动办理医疗保险就诊登记手续，办理后可直接结算。
3.就诊结算：在就医过程中，参保人员可向医疗机构提交医保电子凭证和自费部分费用，由医疗机构进行结算。
参保人员需支付自费部分费用。
4.费用报销：参保人员在就医后，可向医疗保险管理中心提交费用报销申请，提供相关的医疗费用发票和处方等材料，医保中心将在一定的时间内进行核查和报销。
五、注意事项1.参保人员在就医前应提前了解定点医疗机构的医保情况，确保在就诊时能够顺利进行医疗保险结算。
2.参保人员在就医过程中应注意个人财务管理，及时知晓医疗费用，避免出现费用超支的情况。
4.参保人员在报销时应将相关的医疗费用发票和处方等材料妥善保存，以备提交给医疗保险管理中心进行核查和报销。
总之，山东省省直医疗保险为参保人员提供了基本的医疗保障，参保人员在遵守相关规定和流程的同时，可享受医疗费用直接结算和高额医疗补助待遇。
山东省内医保异地就医备案流程
山东省内医保异地就医备案流程一、概述山东省内医保异地就医备案流程，是指符合条件的参保人员在异地就医时，需提前向当地医保部门备案，以便在异地就医后能够及时报销医疗费用。
这一流程旨在为参保人员提供便捷的医疗保险服务，保障他们在异地就医时能够享受到相应的医疗保障。
二、备案条件1.参保人员需持有山东省内的医疗保险证件，且在规定时限内到达异地就医地。
2.参保人员需前往异地就医地的医疗机构进行就诊。
3.参保人员需在山东省内的医保定点医疗机构进行辗转就诊，并取得医疗机构的出院病历等相关资料。
三、备案流程1.提前备案：参保人员在前往异地就医前需到当地医保部门进行备案，提供相关证明材料和申请表，办理备案手续。
2.材料准备：参保人员需准备好本人的医疗保险证件、身份证明、出院病历等相关资料。
3.申请表填写：参保人员需填写《山东省医疗保险跨地市定点医疗机构就医备案申请表》，并准备相关证明材料。
4.提交材料：将填写完整的申请表和相关证明材料提交给当地医保部门，办理备案手续。
5.审核备案：医保部门会对备案申请进行审核，审核通过后才能办理异地就医备案手续。
6.办理备案：审核通过后，医保部门会为参保人员办理异地就医备案手续，颁发备案凭证。
四、就医报销1.出院报销：参保人员在异地就医出院后，需携带医保凭证及相关报销资料到就医地的社会保险经办机构进行报销。
2.报销流程：参保人员需向医保经办机构递交相关报销资料，经办机构会核实并完成报销手续，将报销款项转入参保人员的个人账户中。
3.报销款项：参保人员可凭医保卡在银行或ATM机处进行取款，将报销款项取出并使用。
五、注意事项1.参保人员需提前备案，办理手续及时，并在就医时携带备案凭证及相关证明材料。
2.在医疗费用报销时，参保人员需携带医保卡及相关报销资料到当地医保经办机构进行办理，确保报销款项能够及时到账。
3.在办理备案手续及就医报销时，如有任何疑问或问题，可及时向当地医保部门或社会保险经办机构进行咨询和求助。
教职工医疗保险有关问题解答
教职工医疗保险有关问题解答各位老师：你们好！按照上级有关部门部署，我校教职工医疗保险已正式启动。
现将《省直医疗保险就医指南》主要内容及共同关注的问题解答如下：一、医疗保障机制转换1、我校教职工的医疗保险性质是什么？按照山东省人民政府、省人社厅社保局工作部署，从2013年1月起，省级直管单位符合条件的职工（包括在职和退休）都要参加医疗保险（离休人员暂不参加医疗保险），简称为“省直医疗保险”。
我校教职工参与此类保险。
原医疗保障机制（公费医疗）将转换为省直医疗保险。
2、医疗保险从什么时间开始实施？按上级部门部署，我校教职工从2月份开始实施医疗保险，公费医疗（报销和记账两种形式）全部终止。
现社保卡及《省直医疗保险就医指南》已发放到个人手中，请各位老师认真研读《省直医疗保险就医指南》，一定按医疗保险政策和要求，使用社保卡就医（包括门诊及住院）。
没有领到上述材料的教职工，请抓紧时间领取。
二、社会保障卡的办理1、什么是社会保障卡？全名叫中华人民共和国社会保障卡，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口。
它是个人享受养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险待遇的电子凭证。
本次开立的社会保障卡是省人社厅和建设银行联合发行的，这个卡里有两个功能区域：一是医保帐户，省社保局每月给个人划入的钱就放在这里面；第二个功能区域是金融帐户，所有有银联标志的地方都可以刷卡，也可以开通网上交易。
这个卡是不收年费的。
2、医保费是如何缴纳的？医保费的缴纳分为三部分：（1）基本医疗保险费：单位和个人共同缴纳，单位缴纳职工月工资总额的8%，个人缴纳月工资总额2%（2）补充医疗保险费：单位缴纳，比例是4%（3）工伤和生育医疗费：单位缴纳，比例为0.5%基本医疗保险、工伤和生育保险退休人员不缴纳，只缴纳补充医疗保险。
3、个人医保账户里的钱分哪几部分？个人账户金由三部分组成，详见下表。
个人账户金构成表4、个人账户的注资时间次月20-25日拨付到个人账户。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、医疗保险的办理1、如何缴纳基本医疗保险费？省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+20”构成。
“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；“20”是参保职工和退休人员每人每月缴纳20元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入10元，另外10元由个人账户划入）。
2、如何缴纳补充医疗保险费？省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。
补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险。
3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？⑴启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。
⑵启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。
参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。
— 1 —⑶职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。
4、个人账户金是如何构成和划入的？个人账户金由三部分构成，具体标准：⑴职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。
⑵用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：①不满35周岁的职工，每月划入50元；②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元；③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元；④55周岁以上的职工，每月划入110元；⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元；⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元⑶省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑵规定的年龄和标准，由补充医疗保险金划入个人账户。
⑷职工月缴费基数在省级直管单位职工月平均在岗缴费工资150%-200%（含）的，个人账户每月增加10元，；200%-250%（含）的，每月增加20元；250%以上的，每月增加30元。
5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？⑴用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。
— 2 —⑵用于支付定点零售药店购药费用。
6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
二、门诊就医1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？⑴参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择4所医疗机构（不限中医或西医），并通过医疗保险信息系统自动实现，原则上一年内不变。
需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下一年度按照就医顺序重新默认4所医疗机构。
⑵属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医。
⑶急症就医原则上不受定点范围限制。
2、如何到定点医院看普通门诊？参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。
参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。
需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。
3、医保门诊就医开药量有规定吗？定点医疗机构要严格执行卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及省直医保基本医疗保险用药、诊疗等规定要求，合理施治，严格控制门诊大处方。
医师开具西药处方须符合西— 3 —医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品，原则上不叠加使用。
要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释型后缓释型等原则开具使用药品；处方一般不超过7日用量；急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量；对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病，处方量可延长至两周用量，但医师应当注明；中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗，一次处方不得超过5次。
违反规定产生的费用，省社保局不予结算。
4、慢性病患者短期外出带药有哪些规定？对患慢性病需要长期服药的参保人员，因各种原因短期外出，一次取药超过两周药量的（限一个月内），须填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后，方可带药结算。
带药量超过一个月的（限三个月内），填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，经单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院）两家，这两家医院没有的专科疾病用药，可到专科医院取药。
经定点医疗机构审核后，方可带药。
以上带药涉及的种类、剂型要符合卫生部门临床用药管理的有关规定。
患者带药结算后，定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存，或通过医保系统将参保人员设置，期间在定点医疗机构不能就医结算。
5、在异地发生急诊时如何处理？参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在— 4 —异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。
费用先由个人垫付。
并按以下程序办理相关事宜：⑴患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。
⑵参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。
6、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？门诊（含急诊、急诊留院观察）费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。
⑴参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。
起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。
一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。
超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。
⑵参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助— 5 —2000元。
⑶一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予70％补助。
7、什么是起付线、统筹基金最高支付限额？⑴起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。
⑵统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。
8、单位有门诊部的参保人员门诊就医有哪些规定？单位有门诊部的参保人员原则上要首先在本单位门诊部就医，需要转诊的，由单位门诊部办理相关转出手续，方可在省直定点医疗机构范围内按规定选择就医。
单位门诊部不能进行门诊恶性肿瘤、肾透析、器官移植后抗排异等门诊大病的费用结算（一级以上医疗机构除外）9、“灰名单”人员如何结算？经核实有违规行为的参保人员，由省社保局在医保信息结算系统中设立“灰名单”，改变其门诊费用结算方式，期间发生医疗费用的，由本人垫付，于次年1月30日前，由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定，到省社保局统一审核，符合医疗保险规定的，由省社保局予以结算。
违规情节严重的，省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇。
— 6 —10、门诊就医需要注意哪些问题？⑴参保人员要持本人门诊病历、《社会保障卡》进行挂号、就医、刷卡记账结算；⑵对年老体弱需要别人代拿药的，须持单位证明，方可到定点医疗机构记账结算；⑶杜绝不写病历、患者不带病历、点名开药做检查等现象发生；⑷医保医师是省直医疗保险参保人员的，原则上不能给自己开处方、开检查单、开化验单等。
⑸人、卡不一致，病历诊断与取药、检查不相符，存在重复取药、超量配药的，定点医疗机构不予记账；⑹对于超量取药的，定点医疗机构窗口人员可提出调整药量的意见；⑺参保人员不能转借社会保障卡，不能冒用、借用社保卡开药、做检查，经查实的，定点医疗机构要扣其社保卡，记入个人就医信用档案，情节严重的，本年度就医不能再在定点医疗机构记账，改为个人垫付，年终由单位汇总到省社保局按规定报销。
三、住院就医1、住院定点医院如何选择？住院不受定点限制。
参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。
2、如何办理入院？参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。
— 7 —3、如何办理出院？首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。
然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。
4、住院就医需要注意哪些问题？⑴患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；⑵出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；⑶医疗保险医疗年度为公历自然年度。
住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。
5、医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？定点医疗机构为参保人员提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。
6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？⑴参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。
用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医保处备案。
⑵参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单— 8 —据等材料，进行手工结算。
7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：⑴参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。