胆囊结石、胆囊炎

胆囊炎、胆囊结石内科治疗
消化内科 贾志伟
2016-06-23
中国慢性胆囊炎、胆囊结石 内科诊疗共识意见
2014年，上海
全球首个内科治疗胆囊炎的临床指南
目录
流行病学及病因、发病机制 诊断与评估 治疗（有症状、无症状） 并发症的处理、预后
流行病学
有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病的 74. 68% 。 胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性 结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%～95% ，慢 性非结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0% 。
无症状者的治疗

预防性胆囊切除：
1、易患胆囊癌的高危人群； 2、器官移植后免疫抑制的患者；
1.直径>3cm胆囊结石 2.胆囊息肉>=10mm； <10mm合并胆囊结石 ；单发或无蒂息肉迅速 增大3.合并胆囊结石的 胆囊腺肌症4.胰胆管汇 合异常合并胆囊占位5. 胆囊结石合并糖尿病
3、体质量迅速下降的患者；
石。 慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、 毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影， 若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则 常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉 相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定 强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变
无症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ者的治疗

利胆治疗： 1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发 生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性 和炎性浸润。 2、阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活 性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特 中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可 促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪 米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状 。 3、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用 。



治疗

总的治疗原则：
1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。 2、治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症 。
无症状者的治疗
• 原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续 观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。
• 饮食调整： 1、规律、低脂、低热量膳食。 2、定量定时地规律饮食。
有症状者的治疗
抗感染治疗：
1、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性 和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损 害等情况合理应用抗生素具有重要意义。 2 、 2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中 G-菌对于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高 达 56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性 发作者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴 坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。 3、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之 后再选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。
2、磁共振胰胆管造影 （MRCP） 可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管的小结石。
诊断与评估 之影像学诊断

肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA）：
1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否 存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎 者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低 （普通人群喷射指数为 70%，低于 35% 即为低 喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。 2、国内缺乏相关研究结果 。
4、“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。
瓷化胆囊是对胆囊壁 因钙化而形成质硬、 易碎和呈淡蓝色的特 殊形状的胆囊的一种 称呼！
有症状者的治疗
以控制症状、消除炎性反应为主 解痉止痛：
。
1、硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次， 2、阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时 用异丙嗪 25 mg 肌内注射； 3、哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用 可增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进 而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 4 、注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩 盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。
主要病因和发病机制

慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制
胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤
细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因

慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制
胆囊动力学异常：胆汁淤积 胆囊缺血：重症疾病
其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素
诊断与评估 之临床表现
腹痛：最常见，约
84%，呈发作性胆绞痛。
诊断与评估 之影像学诊断

CT：
1.敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。 2. 良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评 估胆囊的营养不良性钙化。 3.有助于排除其他需要鉴别的疾病 。
诊断与评估 之影像学诊断

MRI:
1 、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周 围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
有症状者的治疗
缓解胆源性消化不良症状：
1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等 改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的 消化不良患者， 10% ～33% 的症状可在胆囊切除术后缓解。
2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的 发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关）， 因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他 胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化 道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。
56% 。 ，大多无阳性体征。
（胆源性）消化不良：常见表现，占 右上腹压痛：34% 常见并发症：
慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi 综合征、胆石 性肠梗阻
无症状胆囊结石：将来可出现症状
诊断与评估 之影像学诊断
超声检查：
最常用、最有价值，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结
诊断与评估 之诊断要点

1.反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发 生可与高脂、高蛋白饮食有关。 2.可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。 3. 超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA 评 估为胆囊低喷射指数 (喷射指数 <35%)。 4. 需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓 肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。