西安市社区居民心理健康需求服务问卷调查
社区健康服务需求调查问卷
社区健康服务需求调查问卷亲爱的社区居民，感谢您参与我们的社区健康服务需求调查问卷。
我们旨在了解社区居民对健康服务需求的看法和期望，以便我们能够提供更好的社区健康服务。
请您耐心回答以下问题，您的回答将有助于改善社区的健康服务。
1. 您是否了解社区健康服务的种类和提供方式？- 是- 否2. 在社区健康服务方面，您认为最需要改进的是哪些方面？请在以下选项中选择您认为最需要改进的三个方面：- 医疗设施和资源的增加- 提供更多健康宣教和健康咨询- 改善医疗服务的便捷性和效率- 提供更多社区健康活动和运动设施- 加强老年人和儿童健康服务- 提供更多心理健康支持和咨询- 其他（请注明）_________________3. 您认为社区健康服务应该包括哪些方面？请在以下选项中选择您认为应该包括的五个方面：- 健康体检和检测服务- 健康管理和慢性病管理- 康复和康复护理服务- 孕产妇和婴幼儿保健服务- 预防接种和疫苗服务- 心理健康支持和咨询- 营养咨询和健康饮食指导- 手术和急救医疗服务- 其他（请注明）_________________4. 您对社区健康服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为社区健康服务需要进行哪些改进？______________________________________________________ _________6. 您认为社区居民应该如何参与和促进社区的健康服务？______________________________________________________ _________非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查问卷。
您的回答对我们非常重要，我们将根据调查结果来改善和发展社区的健康服务。
如果您有任何进一步的建议或意见，欢迎您与我们联系。
再次感谢您的合作！注意：此调查问卷采取匿名方式，您的回答将严格保密，并仅用于统计和分析。
西安社区人员调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求，提升社区服务质量，促进社区和谐发展，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（1）男（2）女2. 您的年龄范围是：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住时间：（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、社区环境与设施4. 您对社区绿化环境的满意程度是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您对社区公共设施的满意程度是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您认为社区内存在哪些需要改进的公共设施或环境问题？（可多选）（1）停车位不足（2）道路不平整（3）公共区域脏乱（4）绿化带损坏（5）其他___________三、社区管理与服务7. 您对社区管理工作的满意程度是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您认为社区在以下方面有哪些不足？（可多选）（1）物业服务（2）环境卫生（3）安全保障（4）文化活动（5）其他___________9. 您对社区举办的文化活动的满意程度是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对社区组织的志愿者服务活动的了解程度是：（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解四、居民需求与建议11. 您认为社区应增加哪些便民服务？（可多选）（1）医疗保健（2）教育培训（3）法律咨询（4）心理咨询（5）其他___________12. 您对社区内现有商业设施的满意度是：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您认为社区在哪些方面还有待提升？（可多选）（1）社区安全保障（2）社区文化活动（3）社区环境卫生（4）社区基础设施（5）其他___________14. 您对社区的未来发展有何建议？（可多选）（1）加强社区基础设施建设（2）提高社区文化活动质量（3）优化社区环境（4）提升社区管理水平（5）其他___________感谢您参与本次问卷调查，期待您的宝贵意见！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况填写问卷，确保信息的真实性。
社区居民健康教育需求问卷调查
社区居民健康教育需求问卷调查尊敬的社区居民：为了更好的满足您对健康的追求和对健康知识的需求以便我们更有针对性的开展健康教育工作确保健康教育工作获得最佳的效果。
我们将对您健康教育的需求开展问卷调查请将您最需要得到的知识打上“√”。
1、您的性别：文化程度：年龄：职业：2、您认为健康教育对维护您的健康重要（）比较重要不重。
（）3、重要器官如心、肺、肝、胃、肾的位置、生理功能与保健。
（）4、口腔与眼睛的保健（）5、高血压病、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病的预防、症状和体征、治疗、护理、康复等知识。
（）6、各种急性传染病的症状、预防、隔离、消毒、疫情报告等知识。
（）7、感冒等各种常见病的预防、早期治疗知识。
（）8、家庭急救与护理。
包括冠心病、脑血管病急性发作触电、溺水、煤气中毒的急救,心脏按摩和人工呼吸操作方法,烧伤、烫伤、跌打损伤等意外事故的简单处理。
（）9、饮食与营养卫生。
（）10、家庭用药和医学常识。
常用药的保管和服用方法体温计、血压计的使用方法等。
（）11、日常生活卫生常识。
按时作息，有规律地工作、学习、娱乐、劳动、运动知识、室内采光、通风、温度、湿度对健康的影响。
（）12、心理状态与健康和疾病的关系如何调节情，保持心理平，如何防止和消除紧张刺，如何正确处理夫妻之间、婆媳之间、父母与子女之间、同事之间的关系，如何保持家庭和睦和良好的人际关系，如何教育子女。
（）13、交通事故、煤气中毒、溺水、自杀、劳动损伤等意外伤害是死亡和伤残的常见原因。
（）14、中老年人的生理特点和心理特，中老年人的饮食、运动、学习、工作、娱乐、休息等方面的保健知识，中老年人常见疾病防治知识等。
（）15、生殖卫生、计划生育、优生优育优教知识、妇女经期、孕期、产期、哺乳期的生理特点和保健知识、妇科常见病防治知识等。
16、婴幼儿的喂养、护理方法、母乳喂养的好处、婴幼儿的常见病、多发病防治知识儿童卫生习惯的早期训练和培养。
社区心理疾病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区内居民的心理健康状况，提升社区心理健康服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的配合与支持！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体经营（5）自由职业（6）其他二、心理健康状况5. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、紧张或压力过大？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未6. 您是否经常出现睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未7. 您是否经常感到无助、绝望，对未来失去信心？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未8. 您是否出现过以下情况：（1）过度敏感，容易受到外界刺激（2）情绪波动大，喜怒无常（3）社交恐惧，不愿与人交往（4）注意力不集中，记忆力减退（5）以上都是/都不是9. 您是否有过以下心理疾病：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）恐惧症（5）其他心理疾病（6）没有10. 您是否接受过心理治疗或咨询？（1）是（2）否三、生活压力来源11. 您认为以下哪些因素给您带来了较大的生活压力？（1）工作/学习压力（2）家庭压力（3）经济压力（4）人际关系压力（5）其他（6）没有12. 您认为以下哪些方式可以缓解您的压力？（1）运动（2）听音乐（3）旅游（4）与朋友聚会（5）心理咨询（6）其他（7）没有四、心理健康需求13. 您是否愿意参加社区组织的心理健康讲座、活动？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定14. 您是否愿意参加心理咨询服务？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定15. 您对社区心理健康服务的期望：（1）提供心理咨询服务（2）举办心理健康讲座（3）组织心理健康活动（4）其他（5）没有请您根据自身实际情况，认真填写以上问卷，感谢您的支持与配合！。
社区居民心理健康需求问卷
居民心理健康教育认识与需求问卷社区心理教育是一项以社区为单位，对社区内的居民提供以保障和促进人群心理健康为内容的服务。
其目的是解决居民日常生活中的一些心理难题；消除引起心理压力和各种不良心理的因素；解决一些尚处在萌芽状态的心理问题，避免这些问题有可能带来的不良后果；预防各种心理障碍。
非常感谢你在百忙之中抽空填写这份问卷，你的回答将给我们提供宝贵的研究资料，以更好的服务社区、服务人民。
此问卷一共21个题，每题后的括号注明是单选还是多选，请在对应的答题纸选项上打勾。
西昌学院08级应用心理学班1 请问您是怎样理解心理健康的？(多选)A 身体健康,无心理疾病B 道德品质好C 适应环境 D人际关系好 E 其他2 您认为心理健康和身体健康哪个更重要？（单选）A 心理健康重要B 身体健康重要C 都重要D 都不重要E 不知道3 您对自身心理健康的介意程度（单选）A 非常介意 B比较介意C 一般D 比较不介意 E根本不关心4 您认为所谓的心理问题是指什么？（多选）A 道德出问题B 身体的疾病C 思想问题D 老天的惩罚E 其他5 你认为心里有问题的人都有些什么表现呢？（多选）A 性格孤僻，思想偏激B 悲观C 爱幻想D 抑郁6 心理问题的产生总是有很多原因，在您看来，最主要的原因是（多选）A 心理承受能力差B 遭受了重大打击C 压力太大，不懂调节D 缺少关爱7 是否会收集心理健康方面的知识？（单选）A 出现问题时会收集B 经常收集C 偶尔收集D 没有时间收集E 没必要，不收集8 你的心理健康知识都是通过（多选）方式获得的A 电视，广播，报纸,杂志B 上网查询C 社区科普宣传栏D 专家讲座E 电话咨询9 心理知识涉及很多方面，对您而言，您最想了解的是（多选）A 对心理健康的认识B 精神疾病的种类和症状C 对心理疾病的预防D 寻求心理救助的途径10 您希望通过心理健康的帮助解决您所遇到的（多选）心理健康问题A 发泄情绪、缓解压力B 人际交往C 适应问题D 评估自身的心理健康E 缓解家庭矛盾F 其他11 当您遇到心理问题时，您会选择怎样的方式应对（多选）A 不理会B 烧香拜佛C 暴力发泄D 心理咨询与治疗E 家人帮助F 住院治疗 G产生轻生念头12 当你心出现理问题时，你会在何时去寻求帮助（单选）A 自我感觉不适应时B 他人觉察时C 严重影响生活时D 自己没法解决时E 无法用药物治疗时13 您认为我们可以通过哪些方式来维护我们的心理健康（多选）A 凡事想开点 B发泄压力 C 多看书D 多自我磨练，过的充实点 E寻求专业人员的帮助 F 互相关爱14 在您看来，在社区开展心理健康教育有必要吗？（单选）A 没必要 B可有可无 C 应针对有心理疾病的人 D 应针对全体居民15 您是怎样看待社区中进行的心理健康教育（多选）A 解决鸡毛蒜皮的小事情B 陪居民聊聊天而已C 针对有轻微心理问题的D 针对有严重心理问题的E 促进居民身心协调发展16 您对您现在的心理健康状况做个评价（单选）A 非常满意B 比较满意C 一般D 不太满意 E很不满意 F 不清楚17 您对心理健康教育的知识需求程度（单选）A 强烈需要B 比较需要C 无所谓D 偶尔需要E 不需要18 您最需要的提供的心理健康服务项目是（多选）A 能力评估及子女教育与智能力开发B 协调家庭关系C 择业心理辅导D 人际交往指导E 心理咨询与心理治疗F 其他19 在面临心理问题，您愿意选择的心理服务机构是（多选）A 心理咨询诊所B 社区心理咨询中心C 综合性医院D 精神专科医院Ｅ私人心理诊所Ｆ居委会Ｇ学校20、选择这些心理健康服务机构的理由？（多选）A 价格便宜B 离家近C 效果好D 服务态度好E 设备条件好F 有熟人，心里踏实21 您对开展社区心理健康服务有什么建议（多选）A 加打心理健康教育宣传力度B普及心理健康知识 C 进行心理健康测验D 进行心理危机干预E 社区心理健康活动中心F 加大硬件投资答题卷1 A B C D E2 A B C D E3 A B C D E4 A B C D E5 A B C D6 A B C D7 A B C D E8 A B C D E9 A B C D E10 A B C D E F11 A B C D E F G12 A B C D E13 A B C D E F14 A B C D15 A B C D E16 A B C D E F17 A B C D E18 A B C D E F19 A B C D E F G20 A B C D E F21 A B C D E F。
社区需求问卷调查表
社区需求问卷调查表问卷简介您好！为了更好地了解社区居民的需求和意见，我们设计了这份问卷调查表。
您的参与将对我们改善社区服务和提升居民生活质量非常重要。
请您耐心回答下列问题，感谢您的参与！个人信息1. 性别：- [ ] 男- [ ] 女2. 年龄段：- [ ] 18-25岁- [ ] 26-35岁- [ ] 36-45岁- [ ] 46-55岁- [ ] 56岁以上3. 居住区域：- [ ] A区- [ ] B区- [ ] C区- [ ] 其他（请注明）：__________4. 您是否是社区的常住居民？- [ ] 是- [ ] 否（如果否，请不要继续填写，谢谢！）社区服务与设施5. 您认为目前社区的公共交通服务是否满足您的需求？- [ ] 很满意- [ ] 比较满意- [ ] 一般- [ ] 不太满意- [ ] 很不满意6. 您认为社区的医疗设施是否足够？- [ ] 足够- [ ] 一般- [ ] 不够7. 您是否认为社区应该增加更多的休闲娱乐设施（如公园、健身房等）？- [ ] 是- [ ] 否8. 您对社区的绿化环境是否满意？- [ ] 很满意- [ ] 比较满意- [ ] 一般- [ ] 不太满意- [ ] 很不满意9. 您认为社区需要改善的其他服务或设施是什么？（请填写）_____________________________________社区活动和参与10. 您是否经常参加社区组织的各类活动？- [ ] 经常参加- [ ] 有时参加- [ ] 很少参加- [ ] 从不参加11. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- [ ] 是- [ ] 否12. 您对社区活动的宣传方式是否满意？- [ ] 很满意- [ ] 比较满意- [ ] 一般- [ ] 不太满意- [ ] 很不满意社区安全和治安13. 您认为目前社区的治安状况如何？- [ ] 很安全- [ ] 比较安全- [ ] 一般- [ ] 不太安全- [ ] 很不安全14. 您认为社区应该加强哪些方面的安全防范措施？（请填写）_____________________________________15. 您认为需要增加的其他社区安全和治安措施是什么？（请填写）_______________________________其他意见和建议16. 请问还有其他您想对社区提出的意见或建议吗？（请填写）_______________________________感谢您的参与！您的意见对我们非常重要。
社区居民健康调查问卷
社区居民健康调查问卷调查目的社区居民健康调查问卷的目的是了解社区居民的健康状况，为社区提供相关的健康服务和优化健康政策提供参考。
调查方法本次调查采用问卷调查的方法，通过在线填写问卷的形式，收集社区居民的健康信息。
问卷包含多种类型的问题，包括个人基本信息、生活习惯、健康状况、慢性疾病管理等方面的内容。
调查问题个人基本信息1.姓名：____________________2.性别：（）男（）女3.年龄：____________________4.联系电话：____________________5.居住地址：____________________生活习惯6.您每天的工作时间是多久？（）小于4小时（）4-8小时（）8小时以上7.您每天的睡眠时间是多久？（）小于6小时（）6-8小时（）8小时以上8.您每天的运动时间是多久？（）小于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上9.您的饮食情况如何？（）偏好高脂肪食物（）偏好高盐食物（）偏好高糖食物（）均衡饮食健康状况10.您是否有以下慢性疾病？（可多选）–（）高血压–（）糖尿病–（）心脏病–（）肾脏疾病–（）呼吸系统疾病–（）消化系统疾病–（）其他（请注明）_______________11.您是否定期进行身体检查？（）是（）否12.您是否注重预防疾病？（）是（）否13.您是否有过紧急就诊的经历？（）是（）否慢性疾病管理14.如果您有慢性疾病，请回答以下问题：–疾病名称：____________________–是否按时服药：（）是（）否–是否定期复诊：（）是（）否–是否注意饮食和生活习惯：（）是（）否–是否定期进行相关检查：（）是（）否调查保密性本次调查的所有信息仅用于研究目的，所有提供的个人信息将被严格保密，不会泄露给第三方。
调查数据将以匿名方式进行统计和分析。
结语社区居民健康调查问卷将提供有益的健康信息，以便社区能够根据居民的需求提供更好的健康服务和制定相关政策。
社区健康服务需求调查问卷
社区健康服务需求调查问卷
背景
本问卷旨在了解社区居民对健康服务的需求和期望，以便我们能更好地满足社区的健康需求。
请您根据个人情况如实填写以下问题。
个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 居住地址：
健康状况
5. 在过去一年内，您是否有长期慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
- 是
- 否
6. 您是否经常进行体检？
- 是
- 否
7. 您最近是否因疾病或医疗问题就诊过？
- 是
- 否
社区健康服务需求
8. 您对社区健康服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
9. 您认为社区健康服务应该提供以下哪些服务？（可多选）- 健康咨询
- 健康体检
- 慢性病管理
- 疫苗接种
- 心理健康咨询
- 康复治疗
- 其他（请具体描述）：
10. 您对社区健康服务的期望是什么？
11. 您认为社区健康服务应该在以下哪些方面加强？（可多选）
- 医疗设备和药品配备
- 专业医护人员队伍建设
- 诊疗技术水平提升
- 社区健康知识普及
- 健康服务的便捷性和灵活性
- 其他（请具体描述）：
12. 您认为对于改善社区居民的健康水平，我们还可以做些什么？
13. 您对社区健康服务的费用承受能力如何？
- 承受能力较强
- 承受能力一般
- 承受能力较弱
感谢您的参与，您的回答将有助于改善社区健康服务。
如果您愿意参加后续的深入访谈，可在本问卷末尾留下您的联系方式。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有 关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。
诚邀您的参 与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。
请您仔细 阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。
答案 无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我 们都严格保密。
真诚地感谢您对本研究的大力支持！
【第一部分】 ：请在符合您情况的[ ]内划“√” 。
1 您的性别 2 您的年龄 [ ]60 岁及以上 3 您的学历 科 [ ]研究生 4 您的婚姻状况 [ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ]离异 [ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况 [ ] 贫穷 6 您的职业 由职业者 [ ] 事业单位工作人员 [ ] 无业/下岗/失业 [ ] 个体经营 者 [ ]其它 7 您的月收入为 [ ] 2000 元以下 [ ] 2000-4000 元 [ ] 4000-6000 元 [ ] 6000 元以上 8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准） 9 您认为自己的健康状况 很差 10 您认为您的性格是 不清楚
1
[ ] 男
[ ]女
[ ] 25 岁以下 [ ] 25-35 岁 [ ] 36-45 岁 [ ] 46-59 岁
[ ]小学及以下 [ ] 初中
[ ] 高中/技校
[ ]大专 [ ]本
[ ] 一般
[ ]小康
[ ]富裕 [ ]自
[ ] 学生
[ ] 教师
[ ] 工人
[ ] 公司企业职员
[ ] 是
[ ] 否 [] 差 []
[ ] 很好
[ ] 好 [ ] 一般
[ ] 内向
[ ] 外向
[ ] 介于二者之间
[ ]
11 您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好？ 12 您对人生感到悲观吗？ [ ] 是
[ ] 是
[ ] 否
[ ] 否
[ ] 说不清
13 在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？ [ ] 每周三次及以上 [ ] 偶尔参加，没有规律 [ ] 从不参加
14 如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】 [ ] 舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类 [ ] 羽毛球、乒乓球、篮球等球类 其它 【第二部分】 ：请在符合您情况的[ ]上划“√” 。
如果选项中没有您认为 的答案，请在有“其它”选项的横线上写出您的答案。
1 您认为什么样的人才算是心理健康的人？【可多选】 [ ] 智力正常 [ ]意志健全 [ ] 行为协调 年龄相当 [ ] 能面向未来 [ ] 其它 2 按照您的心理健康评判标准，您认为自己心理【单选】 [ ] 非常健康 [ ] 正常 [ ] 不健康 [ ] 非常不健康 [ ]人际关系适应 [ ] 反应适度 [ ] 心理年龄与生理 [ ] 能主动地适应环境 [ ] 热爱人生 [ ] 情绪稳定 [ ] 武术 [ ] 跑步 [ ] 散步 []
[ ] 气功、太极
[ ] 游泳
3 最让您感到困扰的心理问题有【可多选】 [ ] 工作压力大 系不和 [ ] 个人或家庭的经济困难 安不好 [ ] 情绪不稳定 [ ]子女教育费用太高 [ ]其他 [ ] 环境污染 [ ]身体健康欠佳 [ ]治 [ ] 自我形象不满 [ ] 与同事关系紧张 [ ] 家庭关
4 目前您对心理健康知识的了解，是通过哪些渠道获得的？【可多选】 [ ] 报纸/杂志/书籍 信
2
[ ] 电视
[ ] 网络信息
[ ] 广播
[ ] 手机短
[ ] 社区或城市宣传栏 [ ] 心理健康讲座
[ ] 其他
5 您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动？【单选】 [ ] 我不知道社区是否开展过这项活动，所以没有参加。
[ ] 社区开展过这项活动，但是我没有时间参加。
[ ] 偶尔参加 [ ] 经常参加
6 如果把社区心理健康服务（比如公益性的心理健康宣传、教育与咨询）作 为社区的一项工作任务，您认为对居民工作、生活有无帮助？【单选】 [ ] 有促进作用 [ ] 作用不明显 [ ] 没有作用 [ ] 负面作用 7 如果您遇到了心理问题，您是否愿意接受社区提供的心理咨询？【单选】 [ ] 不愿意 [ ]了解情况后愿意 [ ] 十分愿意
8 在心理健康服务的内容方面，您最希望得到哪些方面的指导【可多选】 [ ] 心理健康知识的普及 [ ]自我成长 [ ] 人际交往与沟通 状况咨询 [ ] 家庭矛盾问题 作压力 [ ] 其它_________ 9 您希望得到的心理健康服务方式有【可多选】 [ ] 一对一的心理咨询 询 [ ] 书信咨询 [ ] 热线电话 [ ] 社区心理专栏宣传 [ ] 其他 [ ] 多人参与的团体心理活动 [ ] 网络心理咨 [ ] 择业心理辅导 [ ] 两性心理健康教育 [ ] 工 [ ] 个人焦虑、抑郁等不良情绪控制 [ ]心理健康 [ ] 家庭教育与亲子关系 [ ] 学习心理辅导
[ ] 社区定期举办的心理学讲座
10 当您遇到自身无法排解的心理问题时，你愿意选择的心理机构是【多选】 [ ] 设在单位的心理健康服务中心 [ ] 设在社区的心理健康服务中心 [ ] 私人心理咨询机构 [ ] 精神专科医院 [ ] 综合性医院心理门诊 [ ]其他
3
11 您愿意接受下列哪些人所提供的社区心理健康服务与教育工作？【可多 选】 [ ] 心理学专业人士 部 [ ] 社会工作者 [ ] 阅历丰富的年长者 [ ] 其他 [ ] 精神科医生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社区干
12 在您的社区中，您觉得社区心理健康服务的首要工作任务是【单选】 [ ] 心理健康知识宣传 [ ] 一对一的心理健康咨询 [ ] 举行心理健康讲座 [ ] 网络咨询 [ ] 心理健康热线
【第 三 部分】 ：请在符合您感受的答案数字上划“√” 。
1 您对自己目前的生活状况 ⑤很满意 2 您对自己目前的工作学习状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 3 您对自己目前的收入状况 意 ⑤很满意 4 您对自己目前的人际关系状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 5 您对目前社会保障政策（养老、医疗、失业等） ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 6 您对目前的社会治安状况 意 ⑤很满意 7 您对自己目前的家庭/婚姻状况 ①很不满意 ②不满意 意 ⑤很满意 8 您对自己目前的健康状况 ⑤很满意
4
①很不满意
②不满意
③一般
④满意
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满
③一般
④满
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满
③一般
④满
①很不满意 ②不满意
③一般
④满意
9 您觉得自己目前的生活、工作是否有压力？ ① 压力大， 几乎无法承受 ② 压力大， 但能承受 ③有些压力 ④ 没 有压力
【第四部分】 ：请在符合您感受的答案上划“√” 。
1 您是否经常无缘无故地感觉到劳累？ ① 所有时间 几乎没有 2 您是否经常感觉到很紧张？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 3 您是否经常感觉到紧张地没有什么事情可以使您平静下来？ ① 所有时间 ⑤几乎没有 4 您是否经常感觉到很无助？ ① 所有时间 几乎没有 5 您是否经常感觉到休息不好且很不安？ ① 所有时间 几乎没有 6 您是否经常感觉到坐立不安？ ① 所有时间 几乎没有 7 您是否经常感觉到很沮丧？ ① 所有时间 几乎没有 8 您是否经常感觉到做任何事情都很困难？
5
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
① 所有时间 几乎没有
② 大部分时间
③ 有些时间
④ 偶尔
⑤
9 您是否经常感觉到做任何事情都不能激起您的兴趣？ ① 所有时间 几乎没有 10 您是否经常感觉到很无聊？ ① 所有时间 几乎没有 对您的热心帮助再次表示感谢！ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤ ② 大部分时间 ③ 有些时间 ④ 偶尔 ⑤
6
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