社区卫生服务健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者在日常工作中，承担着社区居民健康管理的重要职责。
为了更好地开展社区居民健康管理工作，建立和管理社区居民健康档案是一项关键任务。
本文将探讨社区卫生工作者如何有效地开展社区居民健康档案的建立与管理，从而提升社区居民的健康水平。
一、建立社区居民健康档案的重要性社区居民健康档案是对居民个体健康状况、疾病史、家族病史等信息进行整理和记录的重要工具。
它能够为社区卫生工作者提供准确的健康信息，为医疗服务提供决策依据，同时也有助于居民的自我管理和健康风险评估。
因此，建立社区居民健康档案对于提高社区居民的健康管理水平具有重要意义。
二、建立社区居民健康档案的方法与流程1.充分了解居民：社区卫生工作者应该主动与居民交流，了解他们的个人基本信息、生活习惯、疾病史等。
可以通过上门走访、健康咨询活动等方式与居民建立良好的沟通关系，提高居民对健康档案建立的认可度和配合度。
2.收集健康信息：社区卫生工作者可以利用问卷调查、健康体检等手段，收集社区居民的健康信息。
这些信息包括但不限于个人基本信息、生活习惯、慢性病患病情况、药物使用等。
要确保收集的信息准确、完整，并妥善保管。
3.建立电子档案：社区卫生工作者应当将居民的健康档案建立电子化。
利用电子健康档案系统，可以更方便地查找和管理社区居民的健康信息，提高工作效率和信息的安全性。
同时，要注意信息的保密性，确保居民个人隐私不被泄露。
4.档案信息更新：社区卫生工作者要定期更新居民的健康档案信息，根据居民的实际情况进行调整和补充。
例如，定期对慢性病患者进行随访，并记录随访结果和治疗情况，以保证档案信息的实时性和准确性。
三、社区居民健康档案的管理与应用1.健康风险评估：社区卫生工作者可以根据居民的健康档案信息，进行健康风险评估。
通过评估结果，制定相应的健康管理计划，提供针对性的健康指导和干预措施，帮助居民控制风险因素，提升自身健康水平。
护理社区健康档案管理制度
一、总则为加强社区健康档案管理，提高社区护理服务质量，保障社区居民健康，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本社区所有居民的健康档案管理。
三、管理职责1. 社区卫生服务中心负责社区健康档案的建立、收集、整理、保存和利用等工作。
2. 社区护士负责社区健康档案的具体实施和日常管理工作。
3. 社区居民应积极配合社区卫生服务中心和社区护士完成健康档案的建立和更新。
四、健康档案建立与管理1. 建档对象：本社区所有居民，包括常住人口和流动人口。
2. 建档内容：包括个人基本信息、家族史、疾病史、生活习惯、健康检查结果、疫苗接种情况等。
3. 建档方式：采用电子档案和纸质档案相结合的方式。
4. 建档程序：（1）居民首次到社区卫生服务中心就诊时，需填写健康档案登记表。
（2）社区护士根据登记表收集相关资料，建立健康档案。
（3）健康档案建立后，定期更新居民的健康信息。
5. 档案保存：（1）电子档案：采用加密存储，确保数据安全。
（2）纸质档案：按照规定保存期限进行保存，并定期进行归档。
五、健康档案利用1. 社区卫生服务中心和社区护士可根据工作需要，查阅和使用健康档案。
2. 健康档案仅限于为社区居民提供医疗服务和公共卫生服务，不得外泄。
六、档案保密1. 社区卫生服务中心和社区护士应严格遵守档案保密制度，不得泄露居民个人信息。
2. 对因工作需要查阅档案的人员，需经过审批，并签订保密协议。
七、监督检查1. 社区卫生服务中心定期对社区健康档案管理工作进行检查，确保档案的完整性和准确性。
2. 社区居民对档案管理有异议，可向社区卫生服务中心反映，经核实后及时处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由社区卫生服务中心负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由社区卫生服务中心根据实际情况予以补充。
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者作为基层卫生服务的重要组成部分，承担着社区居民健康服务和管理的责任。
社区居民健康档案的建立与管理是保障居民的基本权益、提升社区卫生服务质量的关键环节。
本文将从建立社区居民健康档案的重要性、建立方法和档案管理方面进行探讨。
一、建立社区居民健康档案的重要性社区居民健康档案是记录居民健康信息的重要工具，对于提供个性化的健康服务、开展公共卫生工作和健康管理具有重要意义。
建立社区居民健康档案有以下几个重要的方面：1.为个性化的健康服务提供依据。
社区居民健康档案记录了居民的基本信息、疾病史、过敏史等重要信息，为医护人员提供了个性化的健康服务依据，使其能够更好地了解居民的健康状况和需求。
2.为公共卫生工作提供数据支持。
建立社区居民健康档案有助于对社区居民的健康状况进行整体分析和评估，及时发现并采取相应的公共卫生干预措施，提高社区的整体健康水平。
3.促进居民健康管理。
社区居民健康档案记录了居民的健康管理情况和健康指标，有助于评估居民的健康状况和风险，提供相应的健康干预和管理措施，促进居民的健康管理和健康素养提升。
二、建立社区居民健康档案的方法建立社区居民健康档案需要协调社区卫生工作者、居民和相关部门的共同努力。
下面介绍几种常见的建立方法：1.入户调查法。
社区卫生工作者定期入户调查居民的健康信息，如年龄、性别、疾病史等，并将这些信息记录在居民个人档案中，确保档案信息的准确性和及时性。
2.健康体检法。
社区卫生工作者组织居民进行定期的健康体检，包括测量身高体重、血压、血糖等指标，并将检测结果记录在居民的健康档案中，为居民提供个性化的健康管理建议。
3.医疗机构数据整合法。
社区卫生工作者与社区医疗机构合作，共享医疗机构的健康数据，将关键的健康信息整合在社区居民健康档案中，提高档案信息的全面性和连续性。
三、社区居民健康档案的管理社区居民健康档案的管理是保障档案信息的完整性和可用性的关键环节。
浅析社区居民健康档案建立与管理
浅析社区居民健康档案建立与管理前言建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。
社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。
第一节建立健康档案的目的和意义居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。
一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。
建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。
通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。
第二、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。
全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。
第三、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。
第四、健康档案记录为解决健康问题提供资料。
通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。
第五、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。
第二节居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
社区建立健康档案管理制度
一、总则为了提高社区居民的健康水平，加强社区健康管理工作，根据《中华人民共和国卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我社区实际情况，特制定本制度。
二、健康档案的建立1. 档案范围：社区内的居民、流动人口及外籍人士。
2. 档案内容：包括个人基本信息、健康检查记录、疾病诊疗记录、预防接种记录、慢性病管理记录、健康教育记录等。
3. 档案建立程序：（1）居民自愿申请建立健康档案；（2）社区工作人员负责收集、整理居民基本信息；（3）对居民进行健康检查，并将检查结果录入档案；（4）对居民进行健康教育，将教育内容记录在档案中；（5）对居民进行疾病诊疗，将诊疗记录及时更新到档案。
三、健康档案的管理1. 保密制度：社区工作人员应严格遵守保密制度，对居民的健康信息进行严格保密，不得泄露给无关人员。
2. 档案查阅：社区居民可随时查阅自己的健康档案，社区工作人员应提供便利。
3. 档案更新：社区工作人员应定期对健康档案进行更新，确保档案信息的准确性。
4. 档案保存：社区应设立专门的档案室，对健康档案进行妥善保存，确保档案安全。
四、健康档案的利用1. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行健康教育和健康指导。
2. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行疾病预防和控制。
3. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行慢性病管理。
4. 社区工作人员根据档案信息，为居民提供针对性的医疗服务。
五、监督检查1. 社区居民对健康档案的管理有权进行监督，社区工作人员应积极配合。
2. 社区卫生服务中心对健康档案的管理进行定期检查，确保档案管理的规范性。
3. 对违反本制度的行为，视情节轻重给予批评教育或纪律处分。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由社区居委会负责解释。
通过建立健康档案管理制度，社区将更好地为居民提供全方位、全周期的健康管理服务，提高居民的健康水平，为构建和谐社区奠定坚实基础。
社区卫生服务中心档案管理制度（4篇）
社区卫生服务中心档案管理制度第一章总则第一条为了规范社区卫生服务中心档案管理工作，保障医疗信息安全和隐私保护，提高社区卫生服务水平，制定本制度。
第二条社区卫生服务中心（以下简称“服务中心”）档案管理工作应遵循法律法规以及相关政策和规定。
第三条本制度所称档案，是指服务中心从社区居民中搜集、整理、存储的各类卫生档案资料，包括纸质档案和电子档案。
第四条服务中心应当建立完善的档案管理机构和人员，确保档案管理工作的正常运行和有效实施。
第五条服务中心应当定期开展档案管理培训，提高档案管理人员的业务水平和工作效率。
第六条本制度的解释权归服务中心档案管理机构所有。
第二章档案管理的基本原则第七条社区卫生服务中心档案管理应遵循以下基本原则：（一）合法性原则：遵守法律法规及政策规定，确保档案的合法性和可靠性。
（二）安全性原则：确保档案资料的安全，防止档案被窃、丢失或损毁。
（三）完整性原则：确保档案的完整性和一致性，避免档案中的错误、缺失或重复的问题。
（四）保密性原则：严格遵守医疗信息保密法律法规，保护患者的个人隐私。
（五）便利性原则：保证档案的查找、借阅、复制等过程的便利性和高效性。
第三章档案管理的组织机构和职责第八条服务中心应当设立档案管理机构，负责组织、协调和监督档案管理工作。
第九条档案管理机构的职责包括：（一）制定和完善档案管理制度和相关规定，指导、监督和检查档案管理工作。
（二）开展档案管理培训，提高档案管理人员的业务水平和工作效率。
（三）制定档案管理工作计划，组织档案的归档、整理、存储、检索和销毁等工作。
（四）确保档案的安全和完整性，加强档案的保密工作，防止档案泄密。
（五）负责与其他相关部门的沟通与协调，处理档案管理中的问题和矛盾。
第四章档案的收集和整理第十条服务中心应当按照规定的时间、范围和方式，收集社区居民的卫生档案资料。
第十一条档案管理人员应当按照规定的程序、规范和要求，对档案进行分类、整理、编目和归档。
社区卫生服务中心档案管理制度
社区卫生服务中心档案管理制度
健康档案管理制度
一、设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
三、责任医生要对健康档案进行按照60岁以老人、困难群体、儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要目录和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，每年免费随访4次，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女两年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
五、资料管理人员及社区责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。
六、非社区卫生服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。
未经资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。
第三章社区居民健康档案的建立与管理
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个 以问题为 人 导向记录
健
康
档
案 以预防为 （掌握）导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
合
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
案例： 女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是：
身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。
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• 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康 问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到 了资料的连续性。
4、资料的科学性：
• 资料的记录必须规范：是健康问题的描述采
用SOAP格式，内容的取舍安排应考虑是否合乎 逻辑，是否便于归档、整理。
二、个人健康档案
• （一）、概念
•
2
腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗
（3）SOAP健康问题的描述
问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主 观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的 主诉、症状、病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中 所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等 以及病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难 的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综 合分析，对问题进行全面评估。 P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理 计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。
个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和 以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。
1 、个人健康问题记录
•
在社区卫生服务中,个人健康问题记录多采用
以问题为中心的医疗记录（problern-oriented
medical record poMR）. poMR由基本资料、
健康问题记录、问题描述、病情流程表等组成。
社区卫生服务健康档案的建立与管理
温州市继续医学教育委员会办公室 蔡文祥社Biblioteka 卫生服务是指以社区为基础的，以居民
需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生 服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、 健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服 务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立 是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项 基础性工作。
• 2、健康档案是社区卫生服务动态管理的工具。
• 社区卫生服务健康档案是进行动态管理的工具， 通过档案的建立和电脑化管理，实施动态管理。
• 3、健康档案是医学研究的基础。 • 个人和家庭健康档案的计算机管理，不仅可实施
动态管理，而且为医学研究提供科学重要的资料。
（二）建立健康档案的基本要求
• 1、资料的完整性： • （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服
4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记
或粘贴、以利备查。
5、健康记录
• （1）老年保健适用于60岁以上老人。 • （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 • （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 • 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人
档案后。
三、家庭健康档案
一、概念：家庭是个人生活的主要环境之一，
表1 慢性问题
• 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归
•
1
200103 200107 高血压
•
2
200306 200306 丧 偶
•
3
200403 200403 脑血栓
表2 急性问题
• 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果
•
1
关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗
（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病
情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括 症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往 往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。
2、周期性健康检查表内容包括:有计划的健康
普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查 等）计划免疫和健康教育。
3、会诊和转诊记录。
务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。
• （2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病 情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等， 并能从生物、心理、社会三个层次去记录。
（3）资料的真实性 • 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实
性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定 要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。
概述
一、建立健康档案和进行有效管理的意义
社区开展“六位一体”的服务，必须建立一 个功能合理，连续、方便、综合性的卫生服务 网络，而该网络的特色是连续性，方便性和综 合性，而建立个人和家庭健康档案是保障连续 性，综合性服务的前提和基础。
（一）建立健康档案意义
1、健康档案是社区卫生服务的依据。
• 建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和 家庭健康问题，并对服务内容项目提出需求，从 而使社区居民能得到及时的服务。
(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、
教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等） 健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运 动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、 (药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估 等资料）。
（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康
问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和 健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性 健康问题。
• 个人健康档案的定义：记录有关居民个体健康资 料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、 保健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。
（1）个人健康档案是全科医师全面掌握社区居民 健康状况的工具。
（2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的 健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的 问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维 和治疗病人的能力。
（3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料 和供司法工作重要参考资料。
（二）个人健康档案的建立原则
建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生 服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特 点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应 具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
（三）个人健康档案的内容
它所影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的 发生、发展，传播及康复。家庭与居民的健康息 息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档案的 重要组成部分。
（一）家庭健康档案的内容
家庭健康档案包括家庭基本资料、家系图、家 庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭 成员健康资料等。 1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的 基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。