健康档案建立与管理1
健康档案的建立与管理
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
电子健康档案的建立与管理
电子健康档案的建立与管理随着各种电子设备的普及，电子化已经成为现代社会的常态。
对于医疗健康来说，电子健康档案的建立和管理也成为了一个热门话题。
这不仅能够方便医生诊断，还能够让个人更好地管理自己的健康。
一、为什么要建立电子健康档案传统的健康档案通常是由纸质档案组成，存放在医院或家庭中。
但在实际使用过程中，这种方式非常不方便。
例如，当患者去病例所在的医院看病时，在该医院之外就无法查看病历。
而且很多时候病人的家人也无法查看病人的病历，无法及时提供帮助。
此外，纸质档案还容易损坏和丢失，无法保证绝对的安全性。
相比之下，电子健康档案则可以避免以上的种种问题。
它可以在任何时间、任何地点被医生和个人查看。
除此之外，它还能够被备份，避免了数据丢失。
因此，建立电子健康档案已经成为了未来医疗的一种趋势。
二、如何建立电子健康档案在建立电子健康档案时，需要遵循以下步骤：步骤一：选择软件或平台在建立电子健康档案时，需要为其选择一个合适的软件或平台。
在选择时需要注意以下几点：1.软件的安全性，以避免数据泄露。
2.软件的易用性，以方便个人使用。
3.软件的兼容性，以保证在不同设备上的使用。
步骤二：收集健康数据在建立电子健康档案时，需要将自己的各项健康数据收集起来。
这些数据包括：身体基本情况、生活习惯、疾病史、家族病史、用药记录等。
步骤三：合理分类将收集到的各项健康数据进行分类，一般可分为以下几个部分：1.个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式、身高、体重等。
2.健康信息：包括疾病史、家族病史、体检记录等。
3.用药信息：包括药品名称、剂量、使用时间等。
4.生活习惯：包括饮食、运动、吸烟、喝酒等。
步骤四：定期维护建立电子健康档案并不意味着工作就完成了。
它需要定期的维护和更新。
例如，如果个人的健康状况发生变化，建议在档案中相应地记录并更新信息。
三、如何管理电子健康档案建立电子健康档案后，需要注意以下几点以保证管理得当：1.数据备份：不同于纸质档案的易损易丢，电子健康档案需要通过备份来避免数据丢失。
健康档案的建立与管理
健康档案的建立与管理掌握：1．建立健康档案的目的；2．居民个人和家庭健康档案的基本内容；3．健康档案建立的原则。
熟悉：社区健康档案了解：1. 健康档案管理；2. 健康档案的计算机管理。
我国基本公共卫生服务免费项目（2011年版）1. 建立居民健康档案2. 健康教育3. 预防接种4. 0～6岁儿童健康管理5. 孕产妇健康管理6. 老年人健康管理7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）8. 重性精神疾病患者管9.传染病及突发公共卫生事件报告和处理10.卫生监督协管一、居民健康档案的概念居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
它以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。
一般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。
1.个人健康档案：是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容：（1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
（2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。
2.个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。
医务室健康档案管理制度
第一章总则第一条为规范医务室健康档案管理工作，确保健康档案的真实性、完整性和保密性，根据国家相关法律法规，结合我单位实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于医务室所有健康档案的收集、整理、归档、保管、查阅、使用等各个环节。
第三条健康档案是医务室开展医疗、预防、保健、康复等工作的重要依据，对提高医疗服务质量、保障人民群众健康具有重要意义。
第二章健康档案的收集与整理第四条健康档案收集应遵循真实性、完整性、准确性和时效性原则。
第五条健康档案收集内容包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（二）病历资料：病历首页、住院记录、检查报告、诊断证明、治疗记录等。
（三）预防保健资料：预防接种记录、健康体检报告、疾病筛查结果等。
（四）康复资料：康复治疗记录、康复效果评估等。
第六条健康档案整理应按以下要求进行：（一）分类整理：按照患者姓名、性别、年龄等分类，便于查阅和管理。
（二）编号管理：为每份健康档案设置唯一编号，方便归档和检索。
（三）装订成册：将收集到的健康档案资料装订成册，确保档案的完整性和美观性。
第三章健康档案的归档与保管第七条健康档案归档应按照档案管理的相关规定执行。
第八条健康档案保管应遵循以下要求：（一）存放地点：选择通风、干燥、防火、防盗、防潮、防虫蛀的地点存放。
（二）档案柜：使用符合档案存放要求的档案柜，确保档案安全。
（三）温湿度控制：定期检查档案存放环境的温湿度，确保档案不受损害。
（四）人员管理：设立专人负责档案的保管工作，定期对档案进行清理、检查和保养。
第四章健康档案的查阅与使用第九条健康档案查阅应遵循以下原则：（一）真实性：查阅人员必须出示有效证件，确保查阅的真实性。
（二）必要性：查阅健康档案必须出于医疗、预防、保健、康复等工作的需要。
（三）保密性：未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第十条健康档案使用应遵循以下要求：（一）严格按照档案查阅规定，不得随意复制、翻拍、摘抄档案内容。
学生入学体检与健康档案建立与管理方案
学生入学体检与健康档案建立与管理方案1. 介绍学生入学体检的重要性学生入学体检是为了及时发现和预防学生的健康问题，保障学生健康成长的重要环节。
入学体检可以帮助学校建立学生的健康档案，为学生的个别化健康管理提供依据。
2. 建立学生健康档案的目的建立学生健康档案的目的是为了全面了解学生的身体状况，及时发现学生的健康问题，并制定相应的健康管理计划。
通过学生健康档案的建立和管理，可以促进学生的健康成长，提高其学习和生活质量。
3. 学生健康档案的内容学生健康档案的内容包括学生的基本信息、体格检查结果、疾病史、过敏史、家族病史等，还应包括学生的生活习惯、饮食情况、运动锻炼情况等方面的记录。
同时，学校还可以根据需要添加其他相关信息，如心理健康情况等。
4. 学生健康档案的建立学生健康档案的建立需要学校与家庭共同合作。
学校应当为每位学生建立个人健康档案，并向家长要求提供学生的相关健康信息。
此外，学校还应组织专业医务人员对学生进行入学体检，并根据检查结果建立相应的健康档案。
5. 学生健康档案的管理学生健康档案的管理需要学校建立健全的档案管理制度。
首先，学校应确保学生健康档案的机密性，只有相关人员可以查阅。
其次，学校应定期更新学生健康档案，并根据需要向学生和家长提供相关健康管理建议。
同时，学校还应设立专门的健康管理团队，负责学生健康档案的管理与跟进。
6. 学校与社区合作学校与社区的合作对于学生入学体检与健康档案建立与管理方案的有效推行非常重要。
学校可以与社区医疗机构合作，邀请专业医务人员来学校进行入学体检，并提供相关健康咨询服务。
同时，学校还可以联合社区开展健康教育活动，提高学生和家长的健康意识。
7. 健康管理计划的制定根据学生健康档案的内容，学校可以制定个别化的健康管理计划，以满足学生的健康需求。
这包括针对学生身体状况、生活习惯等方面的指导和建议。
健康管理计划应配合学生的学习和生活状况，制定可行的健康目标和相应的行动计划。
健康档案的建立与管理完整
确保健康档案中的个人隐私和敏感信息不被泄露，防止数据滥用和侵犯个人权益 。
解决方案
采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据在传输和存储过程中的安全性。同 时，制定严格的数据访问权限和审批流程，限制对数据的访问和使用。
数据质量控制的挑战与解决方案
挑战
确保健康档案数据的准确性和完整性 ，提高数据质量。
重要性
健康档案有助于全面了解个人健 康状况，为医生提供诊断依据， 促进个体化治疗和预防保健。
健康档案的分类与内容
分类
个人健康档案、家庭健康档案、社区 健康档案等。
内容
基本信息、体检记录、疾病史、家族 史、疫苗接种记录、药物过敏记录等 。
健康档案的历史与发展
历史
健康档案的起源可追溯至古代医案，但现代健康档案的概念形成于20世纪，随 着信息技术的发展而不断完善。
。
慢性病管理
对于慢性病患者，通过定期更新 健康档案，可以监测病情变化， 调整治疗方案，提高疾病控制效
果。
传染病监测
在发生传染病疫情时，基于健康 档案数据可以迅速开展病例搜索 、追踪与防控措施，有效控制疫
情的传播。
医疗决策支持
临床决策支持
医生可以根据患者的健康档案数据，快速了解患者的病史、过敏 史等信息，为诊断和治疗提供依据。
隐私保护
在收集和使用个人健康信息时 ，要严格遵守隐私保护原则， 确保个人信息的安全和保密。
健康档案的存储与备份
选择合适的存储介质
选择稳定、可靠的存储介质，如硬盘 、云存储等，以确保健康档案的安全 存储。
定期备份
定期对健康档案进行备份，以防数据 丢失或损坏。
加密存储
对健康档案进行加密存储，以保护个 人隐私和信息安全。
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范农村居民健康档案管理是保障农村居民身体健康、提高居民医疗卫生服务质量的重要举措。
健康档案是对个人健康信息的完整记录和保存，有利于医生、公共卫生人员和政府部门进行科学研究、制定健康政策和推动医疗。
为了规范农村居民健康档案管理工作，以下提出相关规范。
一、主体责任规范1.健康档案的建立和管理由乡镇卫生院负责，乡镇卫生院要建立健全健康档案管理制度，明确责任人和工作流程。
2.村委会要配合乡镇卫生院做好居民健康档案建立和管理的工作，明确村级负责人，提供必要的协助和支持。
二、档案建立规范2.乡镇卫生院要组织医务人员对居民进行体格检查，并将检查结果等相关信息录入健康档案。
3.健康档案中还应包括居民的疾病史、就诊记录、家族病史、过敏史等重要信息。
1.已建立的健康档案应按照编码和归类方式进行管理，确保档案的完整性和可追溯性。
2.乡镇卫生院要定期对健康档案进行审核和整理，及时更新居民的健康信息。
3.健康档案应妥善保管，规定存储期限为居民终生。
如有迁移户口，应将健康档案转至新单位，并将原单位销毁相关副本。
四、档案使用规范1.居民可以随时了解和查阅自己的健康档案，并可以要求乡镇卫生院提供相关档案复印件。
2.医务人员在为居民提供诊疗服务时，应充分利用居民的健康档案，为医疗决策提供参考依据。
3.乡镇卫生院要将健康档案中蕴含的数据进行合理利用，为公共卫生工作提供支持。
五、保密措施规范1.乡镇卫生院要制定保密制度，确保健康档案中居民个人隐私的安全性。
2.卫生行政部门和医务人员要加强信息安全意识和技能培训，严禁将居民健康档案信息泄露给非法或未经授权的第三方。
六、宣传教育规范1.乡镇卫生院要加大农村居民健康档案管理的宣传力度，提高居民对健康档案管理的认知和自觉性。
2.乡镇卫生院可以通过发放宣传材料、举办讲座和开展义诊等形式，深入宣传农村居民健康档案管理的重要性和好处。
农村居民健康档案管理规范的落实将有助于提高农村居民的健康水平，优化医疗服务资源的配置，推动社会医疗的深入发展。
健康管理：建立个人健康档案与健康管理计划
健康管理：建立个人健康档案与健康管理计划引言在现代社会中，健康成为人们越来越关注的话题。
为了保持身体健康，建立个人健康档案和制定健康管理计划变得非常重要。
本文将介绍如何建立个人健康档案和制定有效的健康管理计划。
建立个人健康档案个人健康档案是对自己身体状况和医疗信息进行记录的文件。
以下是建立个人健康档案的步骤：1. 收集基本信息收集并记录基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式等。
这些信息有助于医务人员更好地了解你的身份和联系方式。
2. 记录家族病史记录家族中是否有慢性疾病或遗传性疾病，如高血压、心脏病、癌症等。
这些信息能够提醒医务人员某些特定风险因素可能存在于你的身体中。
3. 总结个人病史回顾自己以往的病史，将所有已经发生过的疾病和手术记录下来。
这些信息有助于医务人员更好地诊断和治疗你的健康问题。
4. 收集医学报告收集并妥善保管过去进行的医学检查、化验和影像报告。
这些报告可以提供重要的医学数据，帮助医务人员对你的身体进行综合评估。
5. 更新个人档案定期更新个人健康档案，添加新的信息和移除不再需要的旧信息。
保持档案完整性，并确保始终能够及时获取到最新的健康资料。
制定健康管理计划有了个人健康档案后，制定一个有效的健康管理计划是非常重要的。
以下是一些建议：1. 确定目标首先，明确自己想要达到的健康目标。
例如，减少体重、控制血压、戒烟等。
设定明确可行的目标可以激励自己全力以赴。
2. 做身体检查通过定期进行身体检查，评估自己当前的身体状态，并及时调整管理计划。
在向医生咨询下，根据身体状况制定具体行动计划。
3. 饮食管理调整饮食习惯，保持均衡的饮食。
增加摄入水果和蔬菜，并减少摄入高热量和高脂肪的食物。
合理安排餐食时间，并控制进食量。
4. 锻炼计划制定一个适合自己的锻炼计划，包括有氧运动、力量训练和伸展活动。
每周以固定次数进行锻炼，提高身体的耐力和健康水平。
5. 维护心理健康除了身体健康外，心理健康也是非常重要的。
学生保健健康档案管理制度
学生保健健康档案管理制度在学生健康管理方面，学生保健健康档案管理制度起着举足轻重的作用。
该制度对于学生的健康发展和全面培养具有重要意义。
本文将从多个角度讨论学生保健健康档案管理制度的重要性、实施方式和效果。
一、建立学生个人健康档案学生保健健康档案管理制度的第一步是建立学生个人健康档案。
每名学生都应有一份完整的健康档案，记录其个人身体状况、过敏史、疫苗接种情况等重要信息。
这些信息对于学校保健工作的展开以及个人同学健康管理的进行有着重要的指导意义。
二、建立学校健康档案数据库为了更好地管理学生的健康档案，学校应建立健康档案数据库。
这样一来，学校可以更方便地查阅学生的健康档案，为学生提供及时的保健服务和指导。
数据库同时也为学校保健工作的有效统计和分析提供了良好的数据基础。
三、健康档案的定期更新学生的身体状况和健康信息都是动态变化的，因此，学校应制定相应的政策和措施，定期更新学生的健康档案。
这意味着学生在学校的每一个阶段都会接受一次全面的健康体检，将最新的体检结果和健康信息记录在档案中，以便更好地管理和指导学生的健康状况。
四、建立学生家庭与学校沟通桥梁学生的家庭对于学生的健康情况了解更为详细，因此，学校应与学生家庭建立良好的沟通渠道。
学生的健康档案可以作为双方交流的重要依据，学校可以根据档案中的信息向家长提供学生健康管理方面的建议和指导。
同时，学校也可以通过家长的反馈了解学生在家庭环境中的健康情况。
五、倡导学生健康生活方式学生保健健康档案管理制度的另一个重要目的是倡导学生健康的生活方式。
学校可以利用档案中的信息，针对学生的身体状况和健康问题，制定相应的保健计划和指导方案。
通过关注学生的饮食、运动习惯等方面，学校可以引导学生养成良好的生活习惯，预防和改善体质问题。
六、健康档案的隐私保护学生的健康档案涉及个人隐私，学校应加强数据安全保护。
学生的健康档案只能由具有相应职责的人员查看和使用，并应建立相应的记录和审批机制。
健康档案管理制度范本
健康档案管理制度范本一、背景为了提高员工的健康意识，预防疾病的发生，加强对员工健康管理的科学性和规范性，公司特制定了本健康档案管理制度，以便更好地关注员工的健康状况和提供针对性的健康管理服务。
二、目的1. 建立完善的个人健康档案，全面了解员工的健康状况；2. 提供科学、规范的健康管理服务，促进员工身心健康；3. 提高员工对健康的认识和意识，形成良好的生活习惯。
三、适用范围本制度适用于公司所有在职员工，包括正式员工、合同工、临时工等。
四、管理内容1. 健康档案建立（1）员工入职时由公司指定的医疗机构进行入职体检，并建立个人健康档案；（2）个人健康档案主要包括员工的基本信息、体检报告、疫苗接种记录等；（3）健康档案保存在公司的人事部门，信息严格保密。
2. 健康档案更新（1）公司每年定期组织员工进行健康体检，并更新个人健康档案；（2）员工需按时参加健康体检，如有特殊情况需提前请假并向人事部门报备；（3）体检结果将及时与员工沟通，并根据需要提供个性化的健康管理建议。
3. 健康管理服务（1）公司将根据员工的健康档案，提供相应的健康管理服务，包括健康咨询、健康教育等；（2）定期组织健康讲座、培训等活动，提高员工的健康意识和健康知识水平；（3）鼓励员工参加健身运动，提供相应的健身设施和场所；（4）建立员工心理咨询机制，及时解决员工心理健康问题。
4. 健康档案的使用（1）公司在制定健康管理计划时，可基于员工的健康档案进行评估和制定相应的管理方案；（2）在员工职业岗位调整、晋升等方面，可参考员工的健康状况和能力等级。
5. 违规处理（1）员工如有拒绝参加健康体检或提供虚假体检报告等行为，将视情况进行相应的违规处理；（2）对于患有传染性疾病或危害他人健康的慢性病，公司有权采取相应的措施，确保员工和他人的身体健康。
六、附则1. 公司将不定期对本制度进行评估和完善，以确保其科学性和有效性；2. 对于特殊工种或特殊岗位的员工，可以根据实际情况制定相应的健康管理措施；3. 如体检项目发生变更或个人信息有变动，员工需及时通知人事部门进行更新；4. 对于员工个人健康信息的保密工作需严格执行，未经本人同意，不得向第三方透露。
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SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
问题描述：
❖ 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛 ，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm ，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/ 分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍， 双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发 现。
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
❖ 掌握居民的基本情况和健康现状 ❖ 开展全科医疗服务 ❖ 为解决社区居民主要健康问题提供依据 ❖ 为全科医学教学和科研提供信息资料 ❖ 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 ❖ 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
资料收集
资料收集的要求 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性
资料收集的方法与途径
1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查
2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查
性别构成
人口年龄构成
年龄组
96—100岁
86—90岁
71—80岁
61—65岁
41—50岁
。
居民健康档案的记录
❖ 以个人健康问题为中心的记录 ❖ 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
❖ 基础资料 ❖ 问题目录 ❖ 问题描述 ❖ 问题流程表
（1）基础资料
❖ 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
社区档案的建立与管理
邵武市通泰街道社区卫生服务中心
全科医疗健康档案的基本内容
❖ 居民健康档案 ❖ 家庭健康档案 ❖ 社区健康档案
ห้องสมุดไป่ตู้
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
❖ 是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
❖ 服务对象是辖区内常住居民 ❖ 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
❖ 病历繁杂 ❖ 资料分散 ❖ 无一定格式和规范 ❖ 交流困难
2.以预防为导向的记录
（1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的
不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设 计的健康检查项目。 用于早期发现、早期诊断、早期治疗
周期性健康检查表
姓名____ 年龄___ 性别___
住院时间等
社区健康档案资料的来源和收集
资料来源
内部资料
外部资料
内部资料来源
1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者
外部资料来源
1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体
21—30岁
7—14岁
0—3岁
1500
1000
500
女 男
0 人数 500
1000
1500
文化构成
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 文盲
小学
初中
高中
大专
❖ SOAP的书写范例
SOAP书写范例
SOAP书写范例
（4）问题流程表
❖ 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。
❖ 可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
以问题为中心 的记录的特点
❖ 资料简明 ❖ 条理清楚 ❖ 重点突出 ❖ 统计和交流方便 ❖ 适用于团队合作的
❖ 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习 惯、就医行为、滥用药物、性行为等
❖ 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
个人健康档案
（2）问题目录
问题分类 ❖ 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 ❖ 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
暂时性问题目录
（3）问题描述
❖ 是以问题为导向记录的核心部分 ❖ 是对患者每一次就诊情况的记录 ❖ 病历记录方式采用SOAP的形式
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
记录日期
注:□表示1年4次 ○表示1年1次
（2）重点人群管理记录
0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理
❖ 0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项 档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访 视时随即建立；
❖ 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇 女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即 建立。
2.社区人口统计情况
❖ 人口数量年龄及性别构成 ❖ 社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成 ❖ 文化构成 ❖ 民族构成 ❖ 婚姻状况 ❖ 职业分布 ❖ 家庭类型比列
3.社区卫生服务状况
❖ 社区机构情况 ❖ 社区卫生机构服务情况
一定时期内患者就诊原因 常见健康问题种类、构成、门诊量等 家床数、家访原因、家庭问题分类及处理 住院情况统计：住院率、患病种类及构成、
❖ 链接
家庭健康档案
• 家庭的基本资料
❖ 家系图 ❖ 家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期
、家庭功能、家庭内外资源等 ❖ 家庭主要问题目录 ❖ 问题描述：问题发生、发展、变化、处理
及转归等过程。 ❖ 家庭成员的个人健康资料
社区健康档案
1.社区基本资料
❖ 自然环境状况 ❖ 经济状况 ❖ 社区组织状况 ❖ 社区资源状况