尿脓毒血症 (2)
病例分享-脓毒血症 2015年
病死率高达30-50%，死亡率与急性心梗相近。
治疗情况
一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩 背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。
药物治疗： 1.冠心病二级预防 2.改善心、肾功能，纠正贫血 3.改善甲状腺功能 4.促进消化 5.改善前列腺增生
病情变化
※ 4月22日晨7时
体温升高至 38.4℃
呼吸次数增快至 42次/分
病例分析病例分析泌尿系感染特点老年患者泌尿系感染特点病因特点诱因增多常见致病菌各有不同症状多不典型老年泌尿系感染特点病因特点诱因特点致病菌特点自身免疫功能下降尿路粘膜萎缩抗菌活性降低长期卧床肾功能不全前列腺疾病大肠杆菌比例减少变形杆菌肠球菌等升高老年泌尿系感染特点尿道刺激症状不典型无症状或非特异性症状增多反复发作脓尿菌尿检出低临床症状多不典型脓毒血症病死率高达3050死亡率与急性心梗相近
数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至 90次/分，血压135/60mmHg。
病情变化
化验结果： 白细胞20.8×10^9/L、中性粒细胞百分比88.4%↑、
中性粒细胞计数18.4×10^9/L↑； hCRP 25.86mg/L↑；PCT 1.74ng/ml↑； 肝肾功、胰酶未见明显变化； N端B型钠尿肽原>35000pg/mL↑； 血气分析：pH 7.329↑、氧分压54.2mmHg↓；血
SIRS
脓毒血症 (2)
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其他治疗措施
化痰、雾化、补液 营养支持，对症处理
动态监测肾功能，24小时尿量等
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治疗策略
液体复苏 感染控制 血管活性药物的应用 糖皮质激素的应用 支持治疗 其他
液体复苏
早期复苏
一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐 应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6 小时内应达到复苏目标： ①中心静脉压(CVP)8-12mmHg； ②平均动脉压(MAP)≥65mmHg； ③尿量≥0.5 ml·kg-1 ·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血 氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥ 65% (推荐级别：1C)
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入院诊断
脓毒血症、肝恶性肿瘤、梗阻性黄疸
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治疗措施
1、经验性抗感染治疗:舒普深 3.0g ivgtt q8h 2、对症治疗：解热、护肝、降酶、补液等
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病情进展
6/3：出现高热（ T39.5℃ ）,急查血常规：WBC：13.5×109/L ，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针 2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd
液体复苏
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy， EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应 开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6 小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧 平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／ kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸 升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT
尿脓毒血症的诊断与治疗
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尿脓毒血症的治疗
尿脓毒血症的治疗需要联合治疗，包括维持 血压、呼吸等生命支持、抗感染治疗和去除病因 （解除尿路梗阻）等。
尿脓毒血症的治疗
维持呼吸循环稳定： 发病6h是复苏的重要时间点，争 取在这个时间内改善脓毒血症所 致的循环低灌注状态。
尿脓毒血症的治疗
抗感染治疗：
在没有病原学依据前，经验性抗感染用药应选择广谱抗生素，剂量应 足够，使用时间应在考虑为尿脓毒血症后1h 内，早期使用有效抗生素能改 善生存率 。
尿脓毒血症的诊断标准
第二阶段，脓毒血症（sepsis）。 脓毒血症由 SIRS 发展而来，由于感染导致炎症反应进一步扩大或加
重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率≥22 次/min、意识改变、 收缩压≤100mmHg。
尿脓毒血症的诊断标准
第三阶段，感染性休克（septic shock）。 感染性休克是指在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，其死 亡率远高于脓毒血症。 其临床特征为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到65mmHg，血清乳酸水 平＞2mmol/L或18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常。
上尿路内镜手术引起的脓毒血症
就输尿管软镜而言，应从以下方面控制以避免术后严重感染：
①围手术期尿路感染的治疗是预防的关键，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至 关重要；
②对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流，待 感染控制后再二期手术治疗结石，术后再给予足量的敏感抗生素；
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上尿路梗阻引起的尿 脓毒血症
上尿路梗阻引起的尿脓毒血症
上尿路梗阻的常见原因有输尿管结石和输尿管管外压迫（如妊娠、盆腔肿 瘤），约 1/10 的尿源性感染性休克与泌尿道梗阻有关，有梗阻的尿源性感染 性休克的死亡率为27.3%，无梗阻的为 11.2%。
尿脓毒血症诊断治疗指南
尿脓毒血症诊断治疗指南尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症。
当尿路感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应征象（如发热或体温降低、白细胞计数升高或降低、心动过速、呼吸急促）时，即可诊断为尿脓毒血症。
尿脓毒血症主要致病菌是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。
细菌菌谱通常以复杂性和院内获得性尿路感染为主。
尿脓毒血症的临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三个方面。
当尿路感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应征象（SIRS）时，即可诊断为尿脓毒血症。
临床感染各个阶段的诊断标准可参考表3.尿脓毒血症的治疗需由泌尿外科医生、重症监护专家和感染性疾病专家合作来管理。
治疗包括复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）、抗生素治疗、以及消除病因。
其中复苏、支持治疗是治疗的首要步骤，包括扩容、应用血管活性药物等。
推荐）在治疗脓毒血症的同时，需要控制患者的合并因素，如低血容量、酸中毒、电解质紊乱等。
在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，及时调整治疗方案。
4、血液净化治疗对于伴有严重肾功能损害的脓毒血症患者，可以考虑采用血液净化治疗，如血液透析、血液灌流等。
这些治疗方法可以有效清除体内的毒素和代谢产物，改善患者的肾功能，缓解脓毒血症的症状。
5、手术治疗对于脓毒血症的病因病理学因素，如腹腔感染、胆道感染等，需要进行手术治疗。
手术可以清除感染灶，减少细菌负荷，降低脓毒血症的发生率和病死率。
在手术治疗后，需要根据患者的情况进行抗菌药物治疗和其他支持治疗。
2、抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）在留取标本后，应立即通过静脉途径进行经验性抗菌药物治疗。
如果患者是社区感染，可以选择第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。
但在携带超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。
对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，并联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。
尿源性脓毒血症精品PPT课件 (2)
• 早期的检查如：尿液检查和尿液、血液培养是必不可少的，随后要用超声检查泌尿生殖器
官包括前列腺检查以排除前列腺脓肿，CT检查能够准确确定是否有泌尿系结石和肾脓肿， 肾盂积水
Questions And Answers
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后血压仍不高；
• 顽固性脓毒性休克：指脓毒性休克持续超过1 h，这时对液体疗法及药物疗法基本无效。
脓毒血症的早期诊断
• 快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断最新标准基于相关器官功
能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括 收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。
液体复苏
按照《中国严重脓毒血症／脓毒血症休克治疗指南(2014)》指南中将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0．5 mL·(kg·h)、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度>／70％或65％作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率作为判断液体复 苏预后的指标。指南推荐晶体液作为严重尿毒症和脓毒性休克的首选。
尿脓毒血症诊断标准
尿脓毒血症诊断标准尿脓毒血症（Pyogenic Septicemia）是指细菌感染引起全身性炎症反应，细菌通过血液循环进入全身，导致多个器官受损。
尿脓毒血症是一种危及生命的疾病，需要及时正确的诊断和治疗。
本文将介绍关于尿脓毒血症的诊断标准。
尿脓毒血症的诊断标准由美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2016年制定，以下为尿脓毒血症的诊断标准。
1.临床表现：患者出现感染症状，如发热、寒战、低体温、乏力等。
还可能伴有呼吸困难、急性腹痛、恶心、呕吐等。
2.血液培养：通过采集患者的血液样本进行细菌培养，必须至少采集两个不同部位的血液样本进行培养。
如果血液培养结果显示有致病菌的生长，则可以诊断为尿脓毒血症。
3. SIRS标志物：SIRS（Systemic Inflammatory Response Syndrome）是全身炎症反应综合征，包括体温升高或降低、心率加快、呼吸急促或血氧饱和度降低。
在尿脓毒血症的诊断标准中，患者必须满足SIRS的标志物至少两项。
4.单个菌株培养：患者的两个或多个血液培养结果需要有相同的细菌株生长，以排除假阳性结果。
5.感染部位：患者必须有可疑或明确的感染部位，如泌尿系统感染（如尿道感染、膀胱感染、肾盂肾炎等），呼吸系统感染（如肺部感染）、软组织感染等。
6. C反应蛋白（CRP）水平：血液中的C反应蛋白水平升高可以作为尿脓毒血症的辅助诊断标准。
CRP是一种在感染和炎症中产生的蛋白质，其水平上升与体内炎症反应的程度相关。
尿脓毒血症的诊断需要综合以上多个指标进行判断，单独一个指标并不能做出确诊。
此外，尿脓毒血症的诊断要排除其他引起全身炎症反应的疾病，如急性胰腺炎、急性肾盂肾炎等。
尿脓毒血症是一种严重的疾病，需要及时进行治疗。
治疗通常包括抗生素治疗，根据细菌培养结果选择合适的抗生素。
还需要积极纠正体液失衡、改善器官功能，必要时进行器官支持治疗。
脓毒血症2
意识障碍 气体交换受损 体液不足 清理呼吸道无效 体温过高 营养失调 有感染加重的危险. 有皮肤完整性受损的危险
经过评估(体检)后，患者被诊断出以 下8个护理问题：
护理诊断1-意识障碍
护理措施： 监测患者生命体征，意识、瞳孔变化，每小时用GLS昏迷评分评 估患者的意识水平。 利用呼吸机保证患者有效地通气和氧合。 保持气道通畅，吸痰手法正确。 定时评估动脉血气分析。 每日晨唤醒。 及时通知医生患者的意识改变情况。 评价（2013-5-11-11:00） 患者仍呼之不应，持续呼吸机辅助呼吸，SPO2：98%，调解呼吸 机参数：SIMV模式，VT：420ml f16次/分，PS15cmH2O PEEP：5cmH2O Fi02 ： 50%。
示肺炎克雷伯菌，请问这属于医院感染吗?什 么事医院感染？
不属于医院感染
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，
包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染；但不包括入院前已开始 或入院前已存在的感染。 此病人在入院前就已存在感染。
发现有耐药菌感染我们该怎么处理？
单间或床旁隔离
护理诊断2-气体交换功能受损
护理措施 定时观察血氧饱和度监测，定时监测动脉血气分析。 准备好气管插管物品，必要时配合医生做气管插管。 设定有效呼吸机参数。 必要时吸痰。 严密观察患者缺氧改善情况。注意有无痰道阻塞。 评价（2013-5-10-21:00） 带机顺应，PH:7.4 PCO2 :39mmol/L SPO2：98% 病员呼碱已纠正。 5月14日已顺利脱机把管
特殊隔离标识 手卫生 隔离衣的使用 物品、环境、医疗器械的清洁消毒
探视重视交叉感染
最新：尿脓毒血症的诊断
最新：原服毒血症的诊断原服毒血症（urosepsis）是指由原路感染引起的全身性炎症反应，发病和进展迅速。
化陈性细菌入侵原路后，又由原路侵入血液，大量繁殖，通过血液扩散至真他组织或器官，产圭新的化服性病虫土的状况。
是病情严重的全身化服性感染和严重炎症性疾病。
临床表现为原路感染症状及全身炎症反应征象，出现高热、寒战、呼吸急促、心率增快、血压下降、原量减少、意识障碍与焦躁等全身症状，甚至出现休克危及圭命。
同时伴高原频、原急、原痛等原路感染症状。
一旦原服毒血症发展为严重陈毒症或服毒性休克，致死率高达28.3%-41.1 %。
原服毒血症诊断标准：( 1 ）原路感染引起的临床症状；( 2 ）全身炎症反应综合征SIRS（满足以下至少两条：体温＞38℃或< 36℃；心率＞90次／分钟；呼吸频率＞90次／分钟或动脉血二氧化碳分压＜32 mmHg；自细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟细胞＞10%）。
服毒血症（sepsis )服毒血症由S R S发展而来，由于感染导致炎症反应进一步扩大或加重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率注22次／m in、意识改变、收缩压至100mmH g。
感染性休克（septic shock )感染性休克是f旨在陈毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，真死亡率远离于服毒血症。
真临床特征为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到65mmHg,血清乳酸水平＞2mmol/L或18mg/dl，高效血窑量减少、组织器官灌注异常。
原服毒血症患者需注意三大因素高研究表明军龄注65、血肌酣（SCr )2:::248m。
1/L相慢性肾脏病（CKI) 病史是伴结石梗阻性尿隙毒血症进展为严重服毒症或陈毒性休克的独立危险因素。
原版毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧急的情况，需引起高度重视，及旱的抗感染和解除梗阻在治疗中起关键作用。
发现原隙毒血症的危险因素并尽阜进行治疗，对阻止尿服毒血症的发展至关重要。
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上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌
尿和脓尿。
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜 检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况 下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病 灶均可引起尿路感染。
感染途径
⒈上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常 发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 ⒉血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其 他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传 播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄 球菌。
• 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS） 即可诊断为尿脓毒血症。
感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准
• 疾病 标准
• 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
• 菌血症
通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也
可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路
感染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。 其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、
粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。
• 尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石、 尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍，另 外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿脓 毒血症。
• 尿脓毒症主要是革兰氏阴性菌，但真菌引起的脓毒症比率 逐渐上升了。
临床表现
• 尿路感染的临床表现，如尿频、尿急、尿痛，腰痛，脓尿 等。
• 伴随的其他潜在疾病的临床表现，如糖尿病。
• 感染性休克的临床表现：
–
早期：寒战、体温骤升或骤降，脉搏有力，心跳加快，血压正
常或稍偏低，脉差小，皮肤湿暖，周围毛细血管扩张，唇轻度发绀、
发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘 蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了 保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致 膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用 于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升 高，形成生理性梗阻。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内分泌等因素相关。
诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理 改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源 性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能 力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性 肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂 等。
尿脓毒血症的 护理
泌尿外科 赵剑洁
泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路
是低渗）均不利于细菌生长 • 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA • 膀胱壁内的多形核白细胞 • 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 • 遗传因素 （宿主的易感性）
发病机制
大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊 的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表 面有菌毛，每个细菌可有100～400根菌毛，能产生粘附素，与尿路 上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感 染。
滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。
机体的防御机制
正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄 球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感 染具有防御的能力。
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
呼吸深而快、尿量减少；
–
中期：低血压和酸中毒，呼吸浅快，心率快，心音低钝，
烦躁不安、嗜睡。
–
晚期：血压持续偏低或测不出，可发生弥漫性血管内凝
血，表现为皮肤、粘膜和内脏出血，常同时出现肺、肾、心、
肝、脑等多器官功能损害、衰竭。
诊断
• 尿脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关 键的作用。
感染途径
⒊淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。 如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。 ⒋直接感染 外伤或由邻近器官的感染直接蔓延而致，如阑尾脓肿、盆 腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。
• 尿脓毒血症是菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和 感染性休克这个连续性临床过程中的一个阶段，死亡率很 高。