儿童压疮风险评估单
普儿Braden 压疮风险评估表及措施表
患者姓名：年龄：性别：科室：住院号：
评估项目
评估内容
分值
评估日期
感觉
完全受限
1
非常受限
2
轻度受限
3
未受损害
4
潮湿
持续潮湿
1
潮湿
2
有时潮湿
3
很少潮湿
4
活动力
限制卧床
1
坐位
2
偶尔行走
3
经常行走
4移动力Βιβλιοθήκη 完全不能1严重受限
2
轻度受限
3
未受限
4
营养
非常差
1
可能缺乏
2
充足
3
丰富
4
组织灌注及氧合
严重受损
1
受损
2
充足
3
良好
4
摩擦力和剪切力
有
1
潜在危险
2
无
3
评分合计
干预措施与预防
健康指导：预防压疮健康教育、挂警示标识
保持床单元及衣物、患者皮肤清洁和舒适
勤检查，定时翻身；勤剪指甲，防止抓伤皮肤
给予软枕、棉絮、棉垫等减压工具
给予气垫床
加强营养，采取适当的营养支持措施
减压敷料：局部粘透明敷料或泡沫敷料
鼓励患儿活动、搬动患儿时避免拖拉患儿
护士签名
责任组长或护士长签名
评估≤12分护士行健康教育后，病人/家属签名
结果□出院□转科□死亡
□发生□未发生
护士签名：
病情转归
□未愈□好转□痊愈
备注：1.评估时间选择：①入院8小时内；②转科时；③高危险因子有变化时；④评分在17-20分每周一评估一次；13-16分每周一、四进行压疮危险因数的动态评估，必要时每天评估；≤12分上报护理部，每日评估一次，必要时每班评估，建立干预记录单；
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
压疮风险评估单
压疮危险性评估表
科室床号姓名性别年龄
病案号诊断身高体重
一、患者状态
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良
□老年人（＞65岁）□其他
二、评估项目
注：1、微血管延迟充盈：受压迫局部，默数5秒，手放松再默数5秒，如局部颜色未恢复，即表示。
2、轻微水肿：足踝以下。
中度水肿：小腿、足踝。
严重水肿：大腿、小腿、足踝。
3、营养：稍差：Hb：100～110g/L 差：Hb：＜50g/L、白蛋白：2.5～2.2 g，极差：白蛋白＜2.2g
4、标准体重：男性标准体重（kg）=身长（cm）—100
女性标准体重（kg）=身长（cm）—102
（±10%均为标准体重）
5、当积分小于等于10～20分属极易患压疮；当积分等于21～30分属较易患压疮；当积分等于31～40分属不易患压疮。
填表日期：填表人：
压疮报告单
科室床号姓名性别年龄病案号诊断身高体重
压疮发生地：□院外□科外□科内
压疮发生时间：首次发现压疮者：
压疮情况记录：
压疮确认者（需两人以上）签名是否申报过难免压疮：□是□否发生压疮科室及责任者：
压疮发生原因：
患者目前皮肤及压疮情况：
现行预防及治疗压疮措施：
皮肤情况有无告知家属：
患者目前主要病情：
责任护士：
申报日期：申报人：
科室床号姓名性别年龄病案号诊断身高体重
患者目前主要病情：
患者目前皮肤情况（应有详细护理记录）：
申报难免性压疮理由：
采取哪些预防措施：
皮肤情况有无告知家属：
责任护士：
申报日期：申报人：
会诊意见：
会诊日期：会诊者：。
儿童压疮风险评估量表
儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。
儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。
为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。
儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。
压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。
对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。
儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。
其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。
包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。
身体活动能力也是评估的关键因素之一。
对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。
皮肤状况同样不容忽视。
观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。
皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。
此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。
例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。
不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。
目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。
比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。
每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。
还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。
同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。
这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。
例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
《Taylor压疮风险评估表》
《Taylor压疮风险评估表》Taylor压疮风险评估表该压疮风险评估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是用于评估患者是否存在压疮风险的工具。
该评估表旨在帮助医护人员判断患者是否需要采取措施来预防压疮的发生。
评估项目1. 患者年龄2. 性别3. 体重4. 活动能力5. 营养状态6. 湿疹7. 排便状况8. 尿失禁9. 骨质疏松10. 疼痛状况11. 过敏史评估指标根据患者在各评估项目上的回答，使用以下指标来评估患者的压疮风险程度：- 低风险：总分0-6分- 中等风险：总分7-12分- 高风险：总分13-18分- 极高风险：总分19-24分使用方法1. 针对每个评估项目，根据患者的情况选择相应的选项。
2. 根据患者的回答，给每个选项分配相应的分数。
3. 将每个项目的得分相加，得到总分。
4. 根据总分判断患者的压疮风险级别。
注意事项- 评估时应尽量准确获取患者相关信息。
- 针对不同项目的选项，了解其含义和对患者风险评估的影响。
- 结合患者的具体情况，综合评估结果，制定相应的预防压疮的措施。
该压疮风险评估表是一项有效的工具，可以帮助医护人员在患者护理过程中及时警觉压疮风险，并采取相应的预防措施。
它是个人护理中不可或缺的一部分，有助于提升患者的护理质量和安全性。
参考资料：[1] 國防醫學院護理研究所. (2020). 高齡安寧病患使用Taylor壓瘡風險評估量表之安全性研究.[硕士論文].[2] 黄壁芳, 朱侠侠. (2015). 临床应用中压疮风险评估量表的分析. 中国医院护理学, 12(10), 1504-1507. DOI:10.3969/j.issn.1674-113X.2015.10.043。
压疮评估表
皮肤压疮风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：评估日期：一、目前皮肤情况：□未发生压疮□带入(院外或科外)压疮部位：大小及分期：二、Braden压疮风险评估：项目1分2分3分4分感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□限制卧床□可以坐椅子□偶尔步行□经常行走移动力□完全不能□严重受限□轻度受限□未受限营养□非常差□可能不足□足够□良好摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题分值护士签名：患者及家属签名：危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）三、护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□2、翻身Q2h并做好记录□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时正确使用移动技巧□4、保持床单位整洁、平整，保持患者皮肤、衣裤清洁、干燥，加强基础护理及患者生活护理□5、注意加强营养支持，予适量热量及蛋白质的摄入□6、严格交接班，做好压疮风险评估及记录□7、局部处理：□贴保护膜□贴压疮贴□按外科换药处理□8、皮肤情况告知家属□9、其他：四、（压疮）危险发生部位：1、枕部左2、枕部右3、耳后左4、耳后右5、左肩胛6、右肩胛7、左肘部8、右肘部9、脊柱 10、骶尾部 11、左外踝 12、右外踝 13、左膝部 14、右膝部 15、左足跟16、右足跟17、肛周 18、腹股沟 19、会阴 20、其他五、动态观察记录：日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名有效无效六、备注：1、当Braden评分＜12分的高危患者，需要填写评估表。
2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。
3、当班护士应及时完成评估、记录。
并在24小时内告知护士长。
七、病人及家属告知书：根据压疮风险评估表评分得分是分。
估计病人住院期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。
儿童压疮风险评估量表
Braden Q评估结果：16-23分低危；13-15分为中危；10-12为高危；≤9分为极高危。
皮肤通常是干的，只需正常换尿布即可，床单只需要每 24h更换一次。
项目
评 分
摩擦和剪切力
1 有重要问题
2 有此类问题
3 有潜在问题
4无明显问题
痉挛、挛缩、痒或躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
1 完全受限
2 严重受限
3 轻度受限
4 不受限
控制躯体位置的能力
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动
能经常独立地 改变躯体或四 肢的位置，但变 动幅度不大。
独立完成经常性的大幅 度体 位改变。
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
4 营养摄入良好
平常的食物摄入模式
禁食和/或清液摄入或蛋白﹤25mg/L 或静脉输液大于 5d。
流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质或蛋白﹤30mg/L。
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完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸渍
持续潮湿1分；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
填报人：填报时间：
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单
病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项目
危险因素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度
限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分；
能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。