原发性胆汁性肝硬化诊疗指南
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。
该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。
该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。
原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。
晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。
早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。
在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。
抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。
超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。
熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。
对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。
它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。
原发性胆汁性肝硬化
诊断方法：肝功能检查、影像学检查、 病理学检查
治疗方法：药物治疗、手术治疗、肝 移植
原发性胆汁性肝硬
02 化的临床表现和症
状
临床表现及分类
皮肤瘙痒：最常见的症状， 与胆汁淤积有关
添加标题
疲劳和乏力：由于肝脏功能 受损，导致能量代谢异常
添加标题
肝功能异常：如转氨酶、胆 红素等指标升高
04
原发性胆汁性肝硬 化的治疗和管理
治疗原则和方法
药物治疗：熊去氧胆酸、UDCA等药物可以减轻症状，延缓疾病进展。 饮食控制：低脂肪、低胆固醇饮食，避免刺激性食物。 生活方式调整：戒烟限酒，保持良好的作息和心态。 定期检查：定期进行肝功能、B超等检查，监测病情变化。 肝移植：对于终末期患者，肝移植可能是唯一的治疗方法。
黄疸：由于胆红素代谢异常，导致皮 肤和巩膜黄染
疲劳和乏力：由于肝脏功能受损，导 致能量代谢异常
食欲不振：由于胆汁分泌不足，影响 消化功能
肝脾肿大：由于肝脏炎症和纤维化， 导致肝脾肿大
并发症：包括肝性脑病、胆道感染、 胆石症等
原发性胆汁性肝硬
03 化的诊断与鉴别诊
断
诊断方法和标准
病史：了解患者是否有肝 病史、胆道疾病史等
原发性胆汁性肝硬
05 化的预防和研究进
展
预防措施及注意事项
保持良好的生活习惯，避 免熬夜、过度劳累等
合理饮食，避免高脂肪、 高胆固醇食物，多吃蔬菜 水果
定期体检，及时发现并治 疗肝病
避免接触有毒物质，如酒 精、药物等
保持良好的心理状态，避 免焦虑、抑郁等负面情绪
加强锻炼，提高身体素质， 增强免疫力
药物治疗和非药物治疗的比较和选择
2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南
2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南2. 免疫抑制治疗由于 PBC 是一种自身免疫性疾病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。
但尚无一种药物有明显的治疗效益，且有较大的副反应，如骨密度降低和骨髓抑制等。
所以目前无足够的证据支持免疫抑制剂应用于 PBC 病人。
3. 肝移植 PBC 是肝移植的一个指征。
尽管有一些资料提示在肝移植后PBC 可以复发，但复发率极低，并且病情进展较慢。
因此推荐对终末期 PBC 进行肝移植是合理的。
PBC 预后最可靠的指标是血清胆红素升高的程度和 Mayo 危险度评分。
Mayo 危险度评分：R=0.872㏒e[胆红素（mg/dl）]-2.53 ㏒e [白蛋白（g/dl）]+0.039×年龄（岁）+2.38 ㏒e [凝血酶原时间（秒）]+0.859×水肿评分（0、0.5、1 分）。
然而，在一些情况下胆红素的升高并不一定导致PBC 病变恶化，如Gilber’s 综合症、败血症、妊娠 / 激素替代治疗 / 口服避孕药、胆管结石、未治疗的甲状腺疾病、溶血和中毒性肝损伤。
此外，近来有报道认为胆红素升高水平和 Mayo 危险度评分对于已应用 UDCA 治疗的病人并无价值，且 UDCA 治疗不能改变 PBC 肝移植后的结果。
建议：对PBC 的病人进展到肝功能衰竭时、或有无法控制的皮肤瘙痒、重度骨质疏松建议行肝移植术。
四、PBC 并发症的处理针对 PBC 症状和伴发症（如吸收不良 / 门脉高压和 / 或骨质疏松）治疗是必不可少的。
1. 皮肤瘙痒目前对皮肤瘙痒尚无经典有效的治疗方法。
口服阴离子交换树脂消胆胺是治疗皮肤瘙痒的一线药物。
如果病人不能难受消胆胺的副反应，利福平可作为二线用药。
利福平可以很好控制 PBC 的瘙痒症状，但其并非对所有病人均有效。
其效果常在用药1 个月后才显著。
利福平可能通过改变肝细胞内胆酸的内环境以及改善 PBC 病人的生化指标，达到止瘙作用。
2009-AASLD原发性胆汁性肝硬化处理指南(中文翻译)
原发性胆汁性肝硬化本指南已被AASLD批准并代表了该协会的立场。
PBC的病因学PBC通常被认为是一种典型的免疫性疾病，因为其有标志性的血清学标记抗线粒体抗体AMA及特异的胆管病理学。
4，5PBC的病因学被认为是遗传素质和环境因素联合的结果。
6虽然其遗传素质比较清楚，但主要组织相容复合体（MHC）的相关性变化不一。
7已完成的几项大型流行病学研究显示与泌尿道感染、生殖激素的替代、指甲油、过去吸烟史和有毒废物弃置地及PBC动物模型中的外源性化学物质有关。
8-10PBC一个重要且独特的特征是对肝内小胆管相关的高度的特异性。
用线粒体自身抗原单克隆抗体染色小胆管显示胆管上皮细胞顶端面有浓染。
11，12 PBC的特征性血清学标记AMA是一个高度疾病特异性的自身抗体，见于90-95%的患者，而正常对照少于1%。
13疾病特异性的抗线粒体应答的靶位是含有一个家族酶2-oxo-acid dehydrogenase复合体的所有膜，包括丙酮酸脱氢酶复合体（PDC-E2）、支链2-oxo-acid dehydrogenase复合体和2-酮戊二酸脱氢酶复合体。
这些酶催化酮酸底物氧化脱羧，定位于线粒体内膜。
14，15一项研究中，仅不到5%的PBC患者AMA阴性。
16免疫荧光检测法及目前更为常用ELISA被用于AMA的检测。
PBC患者肝脏和局部淋巴结中自体反应性PDC-E2特异性CD4 T细胞较血液中增加100倍到150倍，肝脏中浸润的自体反应性PDC-E2特异性CD8 T细胞较血液中增加10倍到15倍。
这些数据强烈提示抗线粒体反应或者直接与病理学变化相关，或者与病因学侵害密切相关。
17，18自然史PBC是一种慢性胆汁郁积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。
不同患者之间进展的速度变化巨大。
过去的十余年间，PBC诊断和处理方面发生了很多变化。
更多的患者于早期即被确定，这些患者有许多对内科治疗反应良好。
欧洲和北美因PBC而行肝脏移植的人数正在下降。
原发性胆汁性肝硬化的诊疗 PPT课件
PBC可出现抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。
2021/1/10
免疫球蛋白
PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正 常。合并其他自身免疫性疾病如SS较易出现IgG升高 。
临床表现
辅助检查
诊断要点
治疗方案及原则 并发症
2021/1/10
3
临床表现
可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松 、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感 染等。
尚可伴有其他自身免疫性疾病，如干燥综合征（SS ）、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2021/1/10
4
辅助检查
生化检查
2 诊断时需要排除其他肝病。
2021/1/10
11
治疗方案及原则：所有肝功能异常的患者均应进行 治疗
UDCA
可全面改善胆汁淤积的 血清生化指标
治疗方案
免疫抑制 尚无报道应用后延长PBC
治疗
患者寿命的报道
肝移植
2021/1/10
12
UDCA（熊去氧胆酸）：可促进PBC患者肝内的胆 汁从肝细胞分泌到小胆管，从而降低细胞内疏水 胆酸的水平，气道保护细胞膜的作用。另外 UDCA还具有免疫调节作用。
胆管影像 学检查
2021/1/10
自身抗体
免疫球蛋 白
肝活检
5
生化指标
肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的 生化异常。尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清 胆红素升高，但高胆红素血症多为PBC晚期表现，并提示预 后不良。血清总胆固醇可升高。
原发性胆汁性肝硬化诊断与治疗PPT
肝纤维化指 标：如透明 质酸、层粘 连蛋白等， 可评估肝纤
维化程度
基因检测： 可检测相关 基因突变， 如PBC基因
等
排除其他肝 病：如病毒 性肝炎、酒 精性肝病、 自身免疫性
肝病等
药物治疗
熊去氧胆酸：用于治疗原发性胆 汁性肝硬化，可改善肝功能，降 低胆汁酸水平
利福平：用于治疗原发性胆汁性 肝硬化，可改善肝功能，降低胆 汁酸水平
肝功能异常：肝功能检查显示转氨酶、胆红素等指标异常
肝脾肿大：肝脏和脾脏肿大，是原发性胆汁性肝硬化的常 见体征
胆汁淤积：胆汁淤积是原发性胆汁性肝硬化的重要病理特 征
肝硬化：肝脏纤维化、硬化，是原发性胆汁性肝硬化的终 末期表现
实验室检查
胆红素检查：包括总胆红素、 直接胆红素、间接胆红素等 指标
注意事项
定期进行体检，及时发现并 治疗胆囊炎、胆石症等疾病
保持良好的饮食习惯，避免 高脂肪、高胆固醇的食物
避免使用可能损害肝脏的药 物，如抗生素、抗肿瘤药物
等
保持良好的生活习惯，如戒 烟、限酒、适量运动等
康复指导
饮食调整：低脂肪、高蛋白、 高纤维饮食
运动锻炼：适当进行有氧运动， 如散步、慢跑等
观察肝脏形态和胆管情
况
奥贝胆酸：用于治疗原发性胆汁 性肝硬化，可改善肝功能，降低 胆汁酸水平
维生素E：用于治疗原发性胆汁性 肝硬化，可改善肝功能，降低胆 汁酸水平
手术治疗
手术目的：减轻肝脏炎症，改善肝功能 手术方式：肝移植、胆管引流、胆囊切除等 手术适应症：病情严重、药物治疗无效、肝功能衰竭等 手术风险：术后感染、出血、排斥反应等
原发性胆汁性肝 硬化的诊断
原发性胆汁性肝 硬化的预防
原发性胆汁性肝 硬化的并发症及 处理
原发性胆汁性肝硬化 病情说明指导书
原发性胆汁性肝硬化病情说明指导书一、原发性胆汁性肝硬化概述原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）又称原发性胆汁性胆管炎，是一种由于肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症，导致的慢性胆汁淤积性疾病。
其病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。
PBC多见于中老年女性，主要表现为乏力和皮肤瘙痒等。
英文名称：primary biliary cirrhosis，PBC。
其它名称：原发性胆汁性胆管炎。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：消化系统疾病。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关。
发病部位：腹部,肝脏,胆囊。
常见症状：乏力、瘙痒、黄疸、腹胀、食欲缺乏。
主要病因：病因尚不明确，可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。
检查项目：体格检查、血生物化学检查、尿粪检查、免疫学检查、腹部超声、磁共振胆胰管成像、经内镜逆行性胰胆管造影、瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、病理组织学活检。
重要提醒：原发性胆汁性肝硬化患者的一级女性亲属应注意长期随访，以便确定是否患有本病。
临床分类：在应用熊去氧胆酸治疗之前，PBC的自然史大致分为4个阶段。
1、临床前期AMA（抗线粒体抗体）阳性，但生物化学指标无明显异常。
2、无症状期有生物化学指标异常，但没有明显临床症状。
3、症状期出现乏力、皮肤瘙痒等症状。
4、失代偿期出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。
二、原发性胆汁性肝硬化的发病特点三、原发性胆汁性肝硬化的病因病因总述：PBC的病因和发病机制尚不十分清楚，目前认为可能与遗传背景及环境等因素相互作用导致的异常自身免疫反应有关系。
基本病因：1、遗传因素PBC有家族易感性，PBC患者的同胞患病的相对危险性是对照人群的10.5倍，其亲属的血清AMA和其他相关自身抗体的阳性率也高于对照，并发现人类白细胞抗原Ⅱ类基因HLA-DR与HLA-PBC的易感性相关。
原发性胆汁性肝硬化的诊治
原发性胆汁性肝硬化的诊治原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cholangitis）是一种罕见的肝病，主要影响女性，多发于中年人。
它是一种自身免疫性疾病，导致肝内胆管受损，最终导致肝硬化。
在发病初期，患者可能没有明显症状，但是随着病情的进展，患者会出现黄疸、肝大、腹胀、腹痛、瘙痒等症状。
如果不及时治疗，原发性胆汁性肝硬化会严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
因此，正确诊断和及时治疗至关重要。
一、诊断1. 临床表现原发性胆汁性肝硬化早期可能没有明显的症状，但是大多数患者在发病后数月至数年内会出现瘙痒、疲劳、黑棕色尿液、肝大、脾大等症状。
在疾病进展到晚期时，患者会出现黄疸、脑病和肝功能衰竭等。
2. 化验检查血清学检查是诊断原发性胆汁性肝硬化的主要手段。
常见的检测项目包括血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、无机磷酸酶（IAP）、谷氨酰转移酶（AST）和谷草转移酶（ALT）等，这些指标在原发性胆汁性肝硬化患者中常常升高。
另外，抗线粒体抗体（AMA-M2）是专门用于诊断原发性胆汁性肝硬化的重要标志物。
3. 影像学诊断超声波是一种安全、无创、易于实施的检查方法，常用于对肝脏的形态、大小、结构等进行初步评估。
在原发性胆汁性肝硬化患者的超声检查中，肝内胆管普遍扩张，肝内门静脉分支消失，肝脏变小。
CT、MRI等检查方法也可以进一步弥补超声波的不足。
二、治疗1. 症状治疗研究表明，包括奥扎格雷（Ursodeoxycholic Acid，UDCA）和全反式维甘酸（t-Vitamin E）在内的药物治疗能够有效改善瘙痒和疲劳等症状，提高患者的生活质量。
此外，肝病患者有时会出现贫血的情况，此时应及时补充铁剂等，帮助患者纠正贫血。
2. 抗自身免疫治疗有证据表明，肝病患者的免疫系统可能错误地攻击体内的健康细胞。
因此，一些免疫抑制剂，如地塞米松（dexamethasone）和环孢霉素（cyclosporine）等，可以逆转这种自身免疫损伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（4）补充脂溶性维生素皮下或肌肉注射维生素K1 10 mg，每月一次；口服维生素E 10～20 mg/d,或肌注100～400 mg，每月一次；维生素D已于前述。对于维生素A的补充应谨慎，因为维生素A过量可导致肝脏损害特别是肝纤维化。
4、肝移植对于PBC晚期发生肝功能失代偿者，原位肝移植是唯一有效的治疗方法。PBC肝移植的指征为：已发生反复消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水、反复发生自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征者，或有严重骨质疏松、不可忍耐的瘙痒者，血清胆红素大于170mol/L(10 mg/dl )者。术后1年的存活率～90％，5年存活率可达～80％，10年存活率～70％。PBC的复发率（肝组织学上出现典型的肉芽肿性小胆管破坏者）为8％左右。
（2）骨质疏松对所有诊断为PBC的病人均应作X线双能量骨密度测定（腰椎或股骨），以后每2年复查一次。为防止骨质疏松，每日口服钙的摄入量应为1.5g,维生素D 1 000IU（或10 000 IU,肌注，每月一次）。对于由骨质疏松者，可应用双膦酸盐阿伦达唑（alendronate, 10 mg/d）治疗。降钙素对PBC所致骨质疏松者疗效尚不确定。
（2）自身免疫性肝炎亦多见于女性，主要表现为转氨酶升高，ANA、SMA阳性，或抗肝肾微粒体抗体1（LKM1）、可溶性肝脏抗原抗体（SLA）阳性。
（3）药物性肝内胆汁淤积临床上可引起肝内胆汁淤积的药物有：吩噻嗪、氟哌啶醇、丙咪嗪、阿莫西林、克拉维酸、磺胺类、雌激素或雄激素类等。一般在开始用药后6周内出现急性肝内胆汁淤积的临床表现，如血清AKP和GGT升高并可伴有皮肤瘙痒，但AMA阴性。一般在停药数周至数月后可完全恢复。
2、对于熊去氧胆酸无效或疗效不明显者，应检查病人的用药依从性、剂量是否足够及诊断是否有问题。对予已除外这些情况者，可考虑在熊去氧胆酸的基础上加用下列药物之一：环孢素A 4mg/kg/d;秋水仙素0.6 mg/d;氨甲喋呤15mg,每周一次;酶酚酸酯（MMF）1g,日2次;强的松（或强的松龙）10～15mg/d.应严密监测这些药物的毒副作用（如骨髓抑制、肝肾功能损害、高血压、糖尿病、骨质疏松等）。据文献报道单独应用这些药物多无效或疗效不能肯定，或者副作用明显，因此一般不主张作为首选药物或单独应用。对于诊断为PBC与自身免疫性肝炎者重叠综合征者，开始即可加用激素治疗。
1、具备下列（1）、（2）、（3）或（1）、（2）、（4）条者可诊断为PBC：
（1）血清ALP升高、r-GT升高
（2）B超或CT、MRI等影像学检查显示无肝外胆道及肝内大胆管梗阻征象
（3）免疫荧光法AMA1:40,或ELISA法AMA－M2定量测定高于正常值。
（4）肝活检组织病理学显示典型的肉芽肿性胆管炎、汇管区淋巴细胞聚集、小叶间胆管破坏、数目减少，细小胆管增生，可伴有纤维化及肝硬化。
原发性胆汁性肝硬化诊疗指南
【概述】原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，在病理学上表现为进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，最终将发展为肝硬化。本病患者男、女之比为1:9～10岁，年龄多在40～60岁，文献中至今未见儿童病例报道。其病因和发病机理尚不完全清楚，但多认为和自身免疫有关。过去层认为本病在我国极为少见，但近年来临床上发现的PBC病例明显增多。
【治疗方案及原则】
1、熊去氧胆酸能够促进胆汁分泌、对抗疏水性胆酸所致的肝细胞调亡及坏死、及某些免疫调节作用，是目前国内外所推荐的治疗PBC的首选药物。多项随机、双盲、安慰剂对照临床试验表明本药可显著改善PBC患者的血生化异常、延缓肝脏组织学进展，但对于能否改善瘙痒等临床症状、延长病人的生存期及对肝移植的需求尚有不同的观点。熊去氧胆酸的剂量为13～15 mg/kg/d,可分2～3次口服。因为本药并不能去除PBC的病因，因此需要长期治疗（终身治疗或直到肝移植）。本药无明显毒副作用，仅部分病人在开始服用时有轻度腹泻，一般继续服用即可消失；对于腹泻严重者，可从较小的剂量开始，逐渐增加剂量。
3、对症治疗
（1）皮肤瘙痒第一线药物为胆酪胺，它是一种阴离子结合树脂，可在肠道内结合胆酸并阻止其吸收。初始剂量为4g ,于早餐前后服用，每日最大量可达16g.其口味不佳，而且有腹胀、腹泻或便秘等副作用。注意本药应与其他药物至少间隔4小时服用。如果对胆酪胺无效或不能耐受，可以服用利福平150mg,每日2～3次，有效者应在1个月内见效。本药的副作用为在部分病人可引起间接胆红素升高，尿色加深，并偶可引起肝细胞损害、肾小管损害或血小板减少。对于利福平仍无效或有严重副作用者，可试用阿片样受体阻断剂。有报道静脉给予纳络酮（0.4 mg/次，每日2～3次）治疗PBC患者瘙痒有效，但长期应用不方便；最近有报道口服纳曲松（naltrexone 50 mg/d）治疗PBC瘙痒也有一定疗效，而且未见到药物撤除症状。
【临床表现】本病的临床特点为乏力、瘙痒、血清碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转肽酶（GT）升高、免疫球蛋白M升高、抗线粒体（anti-mitochondrial antibody, AMA）抗体阳性，而影像学上无肝外胆道梗阻的征象。此外许多病人伴有眼干、口干症状，而且早期病例并无黄疸或血清胆红素升高。
【诊断要点】