《CRRT抗凝治疗》
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
《CRRT抗凝治疗》PPT课件
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——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc N-ephrol，2008，3：369-374．
• [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate • 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J]．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
紧迫感等。
-
二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的
风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具
有潜在出血风险
-
低分子肝素抗凝及护理
方法： 首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg
（4～6h）
监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
-
三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理 想的抗凝技术
CRRT的抗凝治疗PPT课件
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以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
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全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
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低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
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并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
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总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
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临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
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禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1、血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式2、准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144-180ml/hr。
3、准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）b）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4、根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5、选择前稀释方式6、开始进行CRRT7、24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：a）滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本b）全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8、每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9、根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血＜0.2mmol/L 降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L 维持不变0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr＞0.50mmol/L 增加10ml/hr10、根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整＞1.45mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1ml/hr 1.21-1.45mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr 1.00-1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90-1.00mmol/L 增加1ml/hr 增加3.1ml/hr＜0.90mmol/L 0.1ml/kg推注后，增加2ml/hr 0.31ml/kg推注后，增加6.1ml/hr11、注意以下情况：a）若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）b）若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A 泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）c）如果出现意外凝血-可能为管路血流不通畅导致12、其他注意事项：a）若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵必须夹闭或关闭，以防止枸橼酸进入患者体内，数小时后可导致全身离子钙水平降低b）若血泵停止数分钟以上，葡萄糖酸钙泵或氯化钙必须夹闭或关闭，以防止过量钙进入患者体内c）置换液中不含钙d）若因病情需要停止血滤（如诊断，手术，更换导管，凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及氯化钙e）如输注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液的部位或管路改变，应在1-2小时内复查离子钙f）全身离子钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完.。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT中的抗凝治疗培训课件
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
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CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
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CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
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普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
CRRT抗凝治疗监测说课材料
枸橼酸抗凝的监测
➢ 抗凝效果监测
- 凝血时间
全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍
以上
- 离子钙水平
静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L - 滤器使用寿命
枸橼酸抗凝的监测
➢ 安全性监测 - 血 清 枸 橼 酸 浓 度 0.5-0.8mmol/L （ 正 常 0.14mmol/L） - 血清离子钙1.0-1.2mmol/L - 血清总钙/离子钙>2.1时说明枸橼酸蓄积
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
血流速度（ml/min）
ACD-A泵速(ml/hr)
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)
• 维持量：8～12U/（Kg · h）
• APTT（活化部分凝血活酶时间）比 正常值延长15S
• 明显出血倾向：尤其是多发创伤、 外科手术后
• 首剂量：5～存在15U/Kg （正常负 荷量的1/4）
• 维持量：5～10U/（Kg · h）
• APTT维持在正常值
• 凝血功能明显异常：PLT＜ 50×109/L，且APTT明显延长
在体外循环的静脉端（通过三通器）输入 ➢ 注意枸橼酸是否持续注入 ➢ 掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间 ➢ 严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器 ➢ 测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
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. ——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
为什么CRRT需要抗凝？
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
. 注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
CRRT抗凝目的
❖提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 ❖维持体外循环的通畅。 ❖维持滤器的有效滤过功能。 ❖预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或
血管栓塞性疾病。 ❖减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细
胞因子激活，减轻炎症反应。
.
CRRT抗凝流程
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凝血状态的评估
（一）评估患者出血性疾病 发生的危险
紧迫感等。
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二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的
风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具
有潜在出血风险
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低分子肝素抗凝及护理
方法： 首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg
稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
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并发症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。 2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
（4～6h）
监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
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三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理 想的抗凝技术
CRRT抗凝治疗及护理
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血液净化抗凝治疗的历史
Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝 Mclean1916年发现肝素
Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝 1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法
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血液净化抗凝治疗的现状
——苏白海，秦伟，付平等．预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续性 血液净化高危出血患者中的应用[J]．西部医学，2008，20(2)： 267—270
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高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[推荐意见A级]
——2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南
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枸橼酸钠抗凝原理
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
.并Leabharlann 症：.枸橼酸抗凝的优劣
优点
局部抗凝，出血并发症小 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 无肝素相关的血小板、白细胞 减低
长期卧床
先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量 蛋白尿致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过
多
合并严重的创伤、外科手术、急性
.
感染
.
抗凝药物的选择
2011年中华医学会重症医学分会ICU 中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及 推荐意见
抗凝药物
普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 枸橼酸钠抗凝
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一、普通肝素抗凝
❖调查结果:
解放军总医院孙雪峰教授等人对7个 血液净化心中的842例患者进行了流 行病学调查分析
1、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。 2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没 有个体化的监测。
＋ Ca＋＋
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而
可能延长凝血时间
.
CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
超滤液
滤器
静脉端
Citrate anticoagulation system for CRRT
.
适用性患者
适用性患者
• 临床上没有出血性疾病的 发生和风险；
• 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以 上；
• 血小板数量、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶 原时间、国际标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定 量正常或升高患者
.
方法
12500U加入预充液中 浸泡1小时 前稀释: 首剂量：15～20mg
维持量：5～10mg/h 后稀释: 首剂量：20～30mg
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物
或抗血小板药物 既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮
等潜在出血风险疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往有静脉血栓、动脉血栓、脑血 栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病
➢ 临床上存在明显出血 性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血 酶原时间、凝血酶原 时间和国际标准化比 值明显延长的患者
• 局部枸橼酸钠抗凝
• 选择阿加曲班作为抗 凝药物
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实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的 游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化 钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药
1mg=125U
.
英国ICU肾脏替代治疗
UFH的建议用法 ：
• 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 • 出血风险增加的患者可不使用负荷量 • 输注 5-10 IU/kg/h • 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标