脊髓损伤治疗病历
病历-脊髓损伤[优质参考]
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江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。
现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。
术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。
曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。
但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。
目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。
病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。
患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。
既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。
年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。
无药物过敏及食物中毒史。
个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。
否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
无重大精神创伤史。
家族史：否认家族性及遗传性疾病史。
体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。
神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未及。
头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。
眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。
耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。
颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。
胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
康复二科脊髓损伤病例课件
脑卒中康复
介绍脑卒中的康复治疗原则和方 法，包括早期康复介入、康复量 表应用、康复护理等方面的内容
。
帕金森病康复
阐述帕金森病的康复治疗策略， 包括运动疗法、职业疗法、言语
疗法等方面的应用。
截瘫康复
介绍截瘫患者的康复治疗程序， 包括站立床训练、坐位平衡训练 、拐杖行走训练等方面的内容。
相关临床试验及研究进展
环境适应能力
评估适应环境的能力，如适应 不同的场所、气候等。
04
康复治疗方案
物理疗法
运动治疗
通过主动和被动运动，预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进肌力恢复 。
物理因子治疗
如电刺激、水疗、冷热敷等，促进血液循环和炎症消退。
姿势控制和平衡训练
指导患者掌握正确的姿势和平衡技巧，提高日常生活能力。
作业疗法
01
治疗过程
患者首先接受急诊手术治疗，术后进入康复科进行康复治疗。主要治疗措施包括 药物治疗、物理治疗、针灸治疗和心理辅导等。经过三个月的治疗，患者恢复了 一定的运动功能，能够自行站立和行走，大小便功能也有所改善。
康复评定
01
02
03
04
运动功能
患者下肢肌力为3级，能够自 行站立和行走，但步态仍需改
善。
。
脊髓损伤的病理生理机制
脊髓损伤会导致神经 信号传导中断，影响 身体各部位的功能。
脊髓损伤会导致疼痛 、焦虑、抑郁等心理 问题，影响患者的生 活质量。
脊髓损伤会导致肌肉 萎缩、骨质疏松等并 发症，进一步影响患 者的康复。
03
康复评定内容
运动功能评定
肌力评定
评估肌肉力量和耐力，确定肌 力减弱或丧失的程度。
02
03
脊髓损伤个案
护理措施
轴线翻身 舒适体位，功能位摆放
护理评价
未发生脊髓或神经根损伤加重
肺部感染
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼 方法 肺部感染控制
呼吸功能锻炼 翻身拍背
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方 法 肺部感染控制
排尿形态的改变 排便形态改变 躯体功能障碍 自理能力缺失
尽早拔除尿管，实施间歇性导尿 无尿路感染发生 患者能规律排便 患者能按计划进行功能锻炼
卧床期间生活需要能够得到满足
神经源性膀胱综合管理 间歇导尿知识宣教 饮水计划、排尿日志 教会患者及家属间导方法
10-15 患者及家属了解相关知识，积 极配合实施间歇性导尿。 10-27 饮水计划执行良好、自行间导 顺利进行 无尿路感染发生
神经源性肠道综合管理 中医综合调护
11-12 肠功能紊乱纠正
保持肢体于功能位。 医护技一体化查房，与患者共同制定个性 患者及家属积极配合康复 化的康复训练计划。 配合按摩、理疗，针灸等中医操作
同上+溃疡性结肠炎(10.30)
得分
15 2 13 12 13
3 0 10 11
NGASR【5】 近期负性生活事件、情绪低落
2
【2】日常生活能力评定量表（Barthel 指数评分） 【4】 Autar血栓风险评估量表
【3】Braden压疮风险评估量表 【5】NGASR自伤风险评估量表
危险程度
完全依赖 中危 中危 高危 中危 低危
②运动疗法 卧床时，通过体位变换、各关节活动范围运动、平躺时抬头、抬肩运动、深呼吸等；
③按照患者既往习惯选择排便时机，固定排便时间在早餐后；
④腹部按摩 顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩；
⑤10.10
肛门牵张技术； 【8】
脊髓损伤病例分析
病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1，基础信息路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。
既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。
3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。
经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小缩明显，肌力下降，右腿尤甚。
患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。
患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。
2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）跟—膝—胫动作无法完成9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）析11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下）三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤四、治疗目标六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。
L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。
目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。
ADL评定为40（满分100）。
并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。
我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。
因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。
康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在。
脊髓损伤病例分析汇编
脊髓损伤病例分析汇编
脊髓损伤是一种较为严重的神经系统损伤，常常与失能和死亡相关。
以下是几个脊髓损伤病例分析：
1. 病例一：
患者为一名23岁男性，因高空坠落而受伤。
患者表现为双下
肢麻木且无力，并出现大小便控制障碍。
经过全面的身体检查和影像学检查（如X射线、CT和MRI等），诊断为T12骨
折型脊髓损伤。
治疗方案为手术修复和康复治疗，经过6个月的治疗和康复训练后，患者双下肢力量得到显著改善，并恢复了大小便控制。
然而，患者仍需要长期的治疗和康复训练。
2. 病例二：
患者为一名45岁女性，因车祸而受伤。
患者表现为双下肢无
力和麻木，并有大小便控制障碍。
经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为L4椎体骨折型脊髓损伤。
治疗方案为手术修
复和康复治疗。
患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢力量和功能有所改善，并恢复了大小便控制。
然而，患者的康复仍需要更长时间。
3. 病例三：
患者为一名28岁男性，因潜水时触碰潜艇而受伤。
患者表现
为双下肢无力和麻木，并出现大小便控制障碍。
经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为C5-C6椎间盘突出型脊髓损伤。
治疗方案为手术修复和康复治疗。
患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢功能略有改善，并恢复了大小便控制。
然而，患者仍需要继续康复治疗以实现更好的康复效果。
总的来说，脊髓损伤病例的治疗和康复都需要时间和耐心。
手术修复和康复治疗可以促进患者的康复和恢复，并帮助他们重新获得生活自理能力。
脊髓损伤康复治疗病例分析
分析
-
1 脊髓损伤的基本知识 3 患者的评估结果 5 患者的康复治疗效果
2 患者的基本信息
4
患者的康复治疗
病例概述
张先生，45岁，因一场意外 导致脊髓损伤
他最初的治疗主要集中在损 伤部位的稳定和恢复
经过一段时间的恢复，张先 生开始关注他的康复治疗
康复评估
01
在脊髓损伤后，康复评估是非常重 要的
THANK YOU FOR WATCHING
XXXX
XXXXX
02
评估包括身体功能、肌肉力量、感 觉功能、心血管健康和心理健康等 方面
03
对于张先生，评估结果显示他的肌 力为3级，意味着他有一定的肌肉 力量，但不足以支撑他进行日常活 动
04
他的感觉功能基本正常，但存在一 定程度的疼痛
康复治疗计划
1 根据评估结果，我们为张先生制定了一 系列的康复治疗计划 首先，物理治疗师帮助他进行被动和主
总结与展望
01
总的来说，尽管脊髓损伤带来了巨 大的挑战，但通过专业的康复治疗 和患者的积极配合，我们可以帮助
患者重建生活，提高生活质量
02
对于张先生来说，他的进步 和改善是显而易见的，这为 他在未来的康复旅程中提供
了巨大的动力和信心
BRILLIANT JOURNEY ABOU他的心理健康状况也有所改善， 对生活重新充满了希望
尽管他仍然需要轮椅辅助行走，但他的 生活质量已经得到了很大的提高
总结与展望
对于脊髓损伤患者，及时的康复治疗是非常重要的。通过专业的物理治疗、职业治疗和疼痛管理， 可以帮助患者提高生活质量，重拾信心。对于张先生来说，他通过坚持不懈的康复治疗，取得了显 著的进步。然而，康复是一个持续的过程，我们鼓励张先生继续坚持康复训练，逐步提高他的活动 能力和生活质量。同时，我们也期待新的科技进步能进一步改善脊髓损伤患者的康复治疗效果
脊髓损伤的护理病历讨论
病情介绍
辅助检查：
颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈 3-5椎体异常信号，考虑骨挫 伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。
2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。
3. 西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
2、定时翻身拍背。
3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。 4、呼吸机冷凝水及时倾倒。 5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。 6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。 7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。
潜在并发症-坠积性肺炎、尿路感染、深静脉血栓
护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理 护理措施 ： 8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。 9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。 10、做好手卫生。
颈髓损伤相关知识
症状：视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤
易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常
致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤
在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍
。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功 能障碍和Horner综合征。
颈髓损伤相关知识
ICU护理病例讨论
时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员
病人信息
床 号：3床 姓 名：乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断 中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤 不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关
康复二科脊髓损伤病例
• 3.观察患者的残余尿量。
•
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护理问题及护理措施
• 一.泌尿系感染：
• 4. 膀胱训练 :常用的膀胱训练方法：盆底肌肉 、尿意习惯训练、
•
激发技术、Valsalva屏气法、 Crede受压法. 间歇性导尿指导
•
• 5.排尿训练：在导尿前半小时通过寻找刺激点，如 轻轻叩击耻
• 骨上或大腿上三分之一内侧，诱发膀 胱反射性收缩，产生排 • 尿。
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护理问题及护理措施
五. 便秘：
四大项：饮食种类、液体量、排便时间、运动项目 •
1.采取正确的均衡饮食，每天的食物要平衡，要多摄取食物纤 • 维较多的绿色蔬菜、水果等，增加粪便体积与含水量，同时 • 能加速粪便在肠道内的移动。 • 2.每天饮水量(包括三餐及水果)保证在1500-2000ml（配合膀 • 胱训练饮水）,以便适度软化粪便。 •
• 1.进食益气活血的食物，如山楂。食疗方：大枣滋补粥（大枣、
•
枸杞、瘦猪肉）。
• 2. 指导病人合理膳食，并注意病人饮食的质和量，加强营养，增
•
强机体抵抗力，多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水以利大便通畅。
•
长期卧床的病人腹胀也比较常见，保持乐观情堵，适当给予消
•
食药物如山楂、陈皮、蜂蜜等.
• 3.清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激肥厚之品，如肥肉、动物肝脏等
脊髓损伤护理查房
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一、病历介绍
• 姓名: 史继峰 • 性别: 男 • 年龄: 23岁 • 婚姻: 未婚 • 职业: 工人 • 发病节气:不详 • 入院时间: 2017-07-21 15:30
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入院诊断
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姓名：性别：年龄：职业住院号：床号：
家庭住址：联系电话：
诊断：（平面 /ASIA ）预计住院日：实际住院日：
病程（受伤及手术情况）：
合并症：
既往病史：入院时间：出院时间：
并发症
入院
出院
压疮
部位面积
部位面积
肿胀
部位围差
部位围差
疼痛
部位VAS
部位VAS
感染
膀胱功能
直肠功能
其他
右侧针刺觉
右侧轻触觉
左侧针刺觉
左侧轻触觉
右侧运动
左侧运动
入院
出院
入院
出院
关节活动度
肌力
肌张力
轮椅技巧
膝腱
反射
跟腱
反射
髌阵挛
踝阵挛
巴氏征
霍夫曼
坐位平衡
站位平衡
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
入院
出院
Barthel
进食
洗澡
修饰
穿着
大便
小便
如厕
转移
行走
楼梯
总分
标准
1055来自10101010
15
15
10
100
入院
出院
出院目标：主要功能障碍：
训练注意事项：
内容
周次
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2
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4
5
6
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9
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出院治疗小结：
出院时间：
备注：
填表人：
时 间：