抗凝药物新进展
(完整word)抗凝药物新进展
新型口服抗凝药(NOAC）治疗心房颤动新进展一概述心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，整体人群患病率接近1%。
根据美国近年的流行病学研究推算（美国2006年调查结果显示在3亿人口中有房颤患者560万）,我国房颤患者估计在1000万人以上。
房颤的患病率与年龄密切相关,80岁以上老年人患病率接近10%.随着我市人口老龄化的加速,房颤患者人数也将急剧增大。
研究表明,房颤患者在健康状况、生理功能、社会功能和心理健康等各个方面均较冠心病更差。
房颤最严重的后果是因血栓栓塞而致残致死，在所有的脑卒中患者中，因房颤导致的脑卒中占15％- 25％。
房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5-6倍，每年达5％，而发生过脑卒中的患者，每年脑卒中再发风险为12％。
房颤使房颤患者的总死亡风险增加近两倍，是常见而且危害极大的心血管疾病.预防血栓栓塞特别是脑卒中是治疗房颤的主要目标,口服华法林抗凝治疗是目前最为有效的手段，可使房颤血栓栓塞的危险降低约2/3。
欧美国家进行的临床试验证明，华法林的抗凝治疗强度应维持在国际标准比值（INR）2。
0-3。
0，INR高于3.0出血并发症增加，低于2。
0则不能达到预防血栓栓塞的目的.阿司匹林也有一定的降低脑卒中的作用，但最新的荟萃分析显示其降低房颤患者脑卒中风险的效果不足20％.其他抗血小板的药物如氯吡格雷或双联抗血小板治疗疗效均不如华法林，指南不推荐作为一线治疗方案。
在过去的40多年时间里,以华法林为代表的香豆素类是唯一被批准用于长期抗凝治疗的药物,这类药物通过抑制氧化型维生素K的还原,从而抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化，阻止凝血瀑布反应的发生，称为维生素K拮抗剂（VKA）。
然而华法林存在着明显的缺陷从而严重影响房颤患者抗凝的普及和疗效.首先,华法林的主要缺陷是药代动力学方面的。
其治疗窗窄、起效慢、需频繁的监测来调整剂量以及与多种食物、药物间产生相互作用使其在临床应用中受到限制.各种遗传和环境因素如食物、药物均会影响华法林抗栓的效果及其安全性，从而要求患者必须频繁监测INR，以确保抗凝治疗窗内时间（TTR)即有效抗凝时间达到60%以上才会获益。
替格瑞洛临床应用的研究进展
替格瑞洛临床应用的研究进展替格瑞洛是一种新型的口服抗凝药物，近年来在临床应用中受到了广泛关注。
其独特的药理作用和临床效果使其成为治疗静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的重要药物之一。
本文将对替格瑞洛临床应用的研究进展进行介绍，以便读者更全面地了解这一药物的功效、安全性和未来发展方向。
一、替格瑞洛的药理作用替格瑞洛是一种口服直接凝血酶抑制剂，其主要作用机制是通过抑制凝血酶的活性，从而阻断血栓形成。
与传统的维生素K拮抗剂和肝素类药物相比，替格瑞洛不需要进行常规的国际标准化比值（INR）监测，也不受食物和其他药物的影响，治疗起来更加方便。
二、替格瑞洛在静脉血栓栓塞症治疗中的研究进展替格瑞洛在静脉血栓栓塞症的预防和治疗方面取得了显著的疗效。
临床研究表明，与华法林相比，替格瑞洛能够显著减少静脉血栓再发和死亡率，同时还能减少出血风险。
替格瑞洛还具有更快的药效作用和更短的半衰期，使其在实际应用中更受医生和患者的青睐。
三、替格瑞洛在非瓣膜性房颤的治疗中的研究进展替格瑞洛在非瓣膜性房颤的抗凝治疗中也取得了良好的效果。
大规模临床试验表明，替格瑞洛能够在降低血栓栓塞风险的同时减少出血风险，具有较好的安全性和耐受性。
并且替格瑞洛不需要长期的INR监测，给患者带来了更便捷的治疗体验。
替格瑞洛已成为非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的首选药物之一。
五、替格瑞洛在临床应用中的局限性和挑战虽然替格瑞洛在静脉血栓栓塞症和非瓣膜性房颤的治疗中取得了显著的研究进展，但其在临床应用中仍存在一些局限性和挑战。
替格瑞洛在肾功能不全的患者中的应用仍存在一定的风险，需要患者进行定期监测。
在特定的手术和创伤情况下，替格瑞洛的应用也需要谨慎。
未来需要进一步的临床研究和观察，以全面评估替格瑞洛在不同人群和情况下的应用效果和安全性。
血栓形成与抗凝治疗的最新进展
血栓形成与抗凝治疗的最新进展血栓形成与抗凝治疗一直是医学界的热门话题。
血栓形成是人体中血液凝固的一种机制，它在一定程度上保护了人们免受大出血的困扰，但也可能导致严重的血栓性疾病，如深静脉血栓形成和肺栓塞。
抗凝治疗则是干预这一机制，以防止和治疗血栓形成。
近年来，随着科技的快速发展，抗凝治疗领域也取得了许多令人振奋的最新进展，本文将对此进行探讨。
1. 血栓形成的机制首先，我们需要了解血栓形成的机制。
当血管受到损伤时，血液中的血小板会迅速聚集在损伤部位形成血栓，以封闭伤口，避免大出血。
然而，当血小板聚集过度或血液中凝血因子异常激活时，血栓可能在血管内部形成，导致血流受阻，引发疾病。
2. 抗凝治疗的基本原理抗凝治疗的目标是通过阻碍血液凝固过程的关键环节来防止血栓形成。
其中，最常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新一代口服抗凝药物（DOACs）。
肝素通过抑制血小板聚集和凝血因子活化来发挥抗凝作用，而华法林则通过抑制维生素K的合成来抑制凝血因子的产生。
DOACs则是最近出现的新型抗凝药物，其作用机制与肝素和华法林不同。
3. 最新进展：DOACs的应用DOACs的应用是抗凝治疗领域的一大突破。
相比传统的华法林治疗，DOACs具有更好的效果和更少的副作用。
它们的特点包括快速起效、药物间相互作用少、监测简便等。
目前，DOACs已经广泛用于预防和治疗多种血栓性疾病，如非瓣膜性心房颤动相关的栓塞性疾病、深静脉血栓形成和肺栓塞等。
4. DOACs的安全性和有效性许多临床研究已经证实了DOACs的安全性和有效性。
一项研究发现，与华法林相比，DOACs在预防中风方面具有更好的效果，并且不会增加严重出血的风险。
此外，DOACs还可以降低血栓性疾病复发的风险，提高患者的生活质量。
5. 长期抗凝治疗的个体化在抗凝治疗中，个体化是一个重要的考虑因素。
虽然DOACs在大多数患者中表现出良好的安全性和有效性，但在特定患者群体中可能存在一些限制。
房颤治疗新型抗凝药物进展
为满足临床需要：针对 AF 卒中预防
临床已证实 AF + 卒中危险因素
Yes
是否有 Warfarin适应症?
No
AVERROES: Apixaban
RELY: Dabigatran ROCKET: Rivaroxaban ARISTOTLE: Apixaban ENGAGE: Edoxaban
AVERROES 设计
Re-LY ROCKETAF
Rivaroxaban 20 (15*) QD 14,266
ARISTO TLE
Apixaban 5 (2.5*) BID 18,206
ENGAGE AF-TIMI 48
Edoxaban 60*, 30* QD >21,000
Drug Dose (mg) Freq N
Dabigatran 150, 110 BID 18,113
年中风率 (%)
0 1 2 3 4 5 6
1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2
20
CHA2DS2-VASc 积分与年中风率 15.2 9.8 9.6
中风率 %
15 10 5 0
6.7 4.0 2.2 3.2 0 1.3
0 1 2 3 4 5
6.7
6
7
8
9
CHA2DS2-VASc 积分
Design
CHADS2 AF criteria % VKA naive
PROBE
≥1 AF < 6 mths 50%
2x blind
≥2 AF (>1 in <30d) 38%
2x blind
≥1 AF or AFl <12 mths 43%
抗凝治疗的最新研究进展
抗凝治疗的最新研究进展抗凝治疗是一种常见的临床治疗方法，主要用于预防和治疗血栓性疾病。
随着医学科技的不断进步，抗凝治疗的研究也在不断取得新的进展。
本文将就抗凝治疗的最新研究进展进行详细探讨。
在过去的几年里，抗凝治疗领域涌现出了许多新的药物和疗法。
其中，最受关注的是直接口服抗凝剂（DOACs）。
DOACs相比传统的维生素K拮抗剂（如华法林）具有许多优势，包括快速起效、无需经常监测、副作用少等。
大量研究表明，DOACs在预防和治疗血栓性疾病方面具有与维生素K拮抗剂相媲美甚至更好的效果。
除了DOACs之外，一些新型抗凝药物也在不断涌现。
例如，选择性凝血因子抑制剂、抗凝酶等。
这些新型药物具有更好的靶向性和安全性，为抗凝治疗提供了更多的选择。
此外，近年来的研究还发现，个体化治疗在抗凝治疗中的作用越来越重要。
通过基因检测等方法，可以针对患者的遗传特征和代谢情况来选择最合适的抗凝药物和剂量，从而提高治疗效果，降低不良反应的发生率。
在抗凝治疗的实践中，也出现了一些新的治疗策略。
比如，联合应用多种抗凝药物进行治疗，可以发挥不同药物的优势，达到更好的抗凝效果。
另外，一些新型的治疗装置，如可穿戴设备和智能药盒等，也为抗凝治疗提供了便利。
总的来说，抗凝治疗在不断发展和完善，新的药物、治疗策略和技术的出现为患者提供了更好的治疗选择。
然而，也需要注意，抗凝治疗仍存在一些问题和挑战，如出血风险、药物相互作用等，需要在实践中不断总结经验，提高治疗的安全性和有效性。
未来，随着科学技术的不断进步，相信抗凝治疗领域会有更多的新突破，为预防和治疗血栓性疾病带来更多希望。
希望通过本文的介绍，读者对抗凝治疗的最新研究进展有所了解，为临床实践提供参考和启示。
抗凝药物的研究进展及临床应用现状
抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。
随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。
一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
肝素分为普通肝素和低分子肝素。
普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。
低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。
2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。
华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。
二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。
达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。
2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。
它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。
这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。
三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。
对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。
赛诺菲STEMI抗凝新进展(完整版)
13 The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减 少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%
P=0.008
普通肝素 或
安慰剂
14%
磺达肝癸钠
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
12
OASIS-6研究设计
12,092 STEMI 患者
溶栓治疗, 直接PCI 或未实施再灌注
第一层 无普通肝素 使用指征
随机化
第二层 有普通肝素使用指征
磺达肝癸钠 s.c.
2.5 mg qd/8天
N=2822
安慰剂 8天
N=2835
磺达肝癸钠s.c. 2.5 mg qd/8天
N=3212
普通肝素 i.v. 24-48 h
7
Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2097-102
PCI-ExTRACT 亚组研究
临床工作中，大部分STEMI患者均接受PCI治疗。依诺肝 素在PCI治疗中的获益如何？
ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组
10,256例分入依诺肝素组
10,223例分入普通肝素组
STEMI抗凝新进展
1
提纲
STEMI抗凝治疗的基石 —— ExTRACT-TIMI25研究
新型药物的探索 —— OASIS-6研究
STEMI患者PCI围术期优化抗凝策略 —— ATOLL研究
2
ExTRACT-TIMI 25 研究设计
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
阿司匹林 (ASA)
抗凝血药的分类及研发进展
抗凝血药的分类及研发进展抗凝药物是预防或治疗血栓性疾病的药物，如中风、心肌梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞等。
然而，传统的抗凝药物存在较高的出血风险，需要经常监测和调整剂量。
开发疗效更好、安全性更高的新型抗凝剂是药物研发的重要方向。
在本文中，我们将一起学习不同类型抗凝剂的理论基础、已获批抗凝剂的适应症，以及目前处于临床试验阶段的抗凝剂。
内容提纲如下:引言：凝血和纤溶的机制第一部分: 间接凝血酶抑制剂肝素钠维生素K拮抗剂第二部分: 直接凝血酶抑制剂比伐卢定(bivalirudin)达比加群(Dabigatran)第三部分: Xa因子抑制剂伊诺肝素利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）依度沙班（Edoxaban）磺达肝癸钠（Fondaparinux）第四部分: 临床试验中的新型抗凝剂：XI因子抑制剂小分子化合物：Milvexian（Bristol-Myers Squibb和Johnson & Johnson联合开发)等。
单克隆抗体：阿贝西单抗（Abelacimab）等引言凝血和纤溶的机制是一个复杂的动态过程，涉及多种因素和途径。
凝血的主要目的，是在血管损伤部位形成稳定的凝块以止血。
纤溶的主要目的，是在损伤愈合时溶解凝块，恢复血流。
凝血和纤溶之间的平衡对于维持止血和预防血栓形成至关重要。
凝血过程可分为两种途径: 外在途径和内在途径。
外源性途径是由组织因子(tissue factor, TF)启动的，当内皮细胞受损时，组织因子暴露。
TF结合因子VIIa，激活因子X到Xa。
内源性凝血途径是机体在血管内部发生损伤时，通过激活凝血因子来形成血栓以止血的过程。
内源性凝血途径的启动是由于血管内皮细胞受损，释放出凝血因子XII，它与凝血因子XI和凝血因子IX形成复合物，进一步激活凝血因子X到Xa。
因子Xa将外源性途径与内源性途径连接起来。
凝血因子X与凝血因子V、磷脂质和钙离子共同作用，将凝血因子II（凝血酶原）转化为凝血酶。
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新型口服抗凝药(NOAC)治疗心房颤动新进展一概述心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，整体人群患病率接近1%。
根据美国近年的流行病学研究推算（美国2006年调查结果显示在3亿人口中有房颤患者560万），我国房颤患者估计在1000万人以上。
房颤的患病率与年龄密切相关，80岁以上老年人患病率接近10%。
随着我市人口老龄化的加速，房颤患者人数也将急剧增大。
研究表明，房颤患者在健康状况、生理功能、社会功能和心理健康等各个方面均较冠心病更差。
房颤最严重的后果是因血栓栓塞而致残致死，在所有的脑卒中患者中，因房颤导致的脑卒中占15％- 25％。
房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5-6倍，每年达5％，而发生过脑卒中的患者，每年脑卒中再发风险为12％。
房颤使房颤患者的总死亡风险增加近两倍，是常见而且危害极大的心血管疾病。
预防血栓栓塞特别是脑卒中是治疗房颤的主要目标，口服华法林抗凝治疗是目前最为有效的手段，可使房颤血栓栓塞的危险降低约2/3。
欧美国家进行的临床试验证明，华法林的抗凝治疗强度应维持在国际标准比值（INR）2.0-3.0，INR高于3.0出血并发症增加，低于2.0则不能达到预防血栓栓塞的目的。
阿司匹林也有一定的降低脑卒中的作用，但最新的荟萃分析显示其降低房颤患者脑卒中风险的效果不足20％。
其他抗血小板的药物如氯吡格雷或双联抗血小板治疗疗效均不如华法林，指南不推荐作为一线治疗方案。
在过去的40多年时间里，以华法林为代表的香豆素类是唯一被批准用于长期抗凝治疗的药物，这类药物通过抑制氧化型维生素K的还原，从而抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化，阻止凝血瀑布反应的发生，称为维生素K拮抗剂（VKA）。
然而华法林存在着明显的缺陷从而严重影响房颤患者抗凝的普及和疗效。
首先，华法林的主要缺陷是药代动力学方面的。
其治疗窗窄、起效慢、需频繁的监测来调整剂量以及与多种食物、药物间产生相互作用使其在临床应用中受到限制。
各种遗传和环境因素如食物、药物均会影响华法林抗栓的效果及其安全性，从而要求患者必须频繁监测INR，以确保抗凝治疗窗内时间（TTR）即有效抗凝时间达到60%以上才会获益。
很多患者对于华法林的获益认识不足，而对于出血的风险非常恐惧，再加上监测和调整剂量方面的不便和麻烦，依从性非常不好，自行停药的比例非常高。
据欧洲的Garfield注册研究，欧洲房颤患者长期使用华法林的比例不超过50％，而国内房颤抗凝比例更低，不足10%。
其次，华法林抗凝在某些特定人群的应用存在争议。
如高龄房颤患者，日本的研究认为抗凝强度维持在INR 2.2－3.0时颅内出血的危险显著增加，华法林抗凝治疗强度在INR 1.5-2.1 更为安全。
我国香港学者进行的研究以及胡大一教授牵头的房颤抗凝研究，均未证实这一结果。
而美国的研究资料表明，抗凝强度范围在INR 2.0－3.0时亚裔房颤患者发生颅内出血的危险是白人的4倍。
这些不一致的研究结果使得我国医生在房颤抗凝治疗强度选择中进退两难，无据可依。
近年来研制的新型口服抗凝血药物（NOAC）疗效肯定，安全性高，使用方便且无需监测，并且多已完成3期临床试验，获得良好的询证医学证据，被多个国家及地区食品药品监督部门批准临床应用。
目前新型口服抗凝药物特指新研发上市的口服Ⅱa和Ⅹa因子抑制剂，前者有达比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
这两类药物都是针对单个有活性的凝血因子，抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，与食物和药物之间很少相互作用，常规使用无需监测，可以减少或者避免因用药不当造成的效果下降或者出血不良反应，且剂量个体差异小只需固定剂量服用，对医生及患者均极为方便。
二新型口服抗凝药物介绍及其3期临床试验结果1. IIa因子抑制剂-达比加群酯(Dabigatran)1.1 达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群酯为前体药物，口服后经非特异性酯酶转化为活性代谢产物-达比加群。
作为一种直接凝血酶抑制剂，达比加群以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结。
阻断IIa因子也就阻断了凝血瀑布反应的最后步骤。
达比加群酯与经肝脏P450同工酶代谢的药物很少有相互作用。
口服给药后，达比加群的绝对生物利用度为6％-7％。
吸收迅速，2小时内达最大血药浓度（Cmax）。
达比加群的平均半衰期12～14小时，2～3天后达稳态。
肾功能不全时半衰期延长, 重度肾功能不全（CrCl ＜30ml/min）禁忌应用达比加群酯。
1.2 达比加群酯的临床研究达比加群酯用于非瓣膜性房颤患者的疗效和安全性在RE-LYS试验中得到验证[1]。
RE-LY 试验是一项随机的非劣效性临床研究，在全球44个国家的951个中心入选伴有至少一项卒中风险的房颤患者18113例，随机分三组，两组患者以盲法接受固定剂量达比加群酯（110 mg 或150 mg，每日2次）治疗，一组以非盲法接受调整剂量的华法林治疗。
经过中位数2.0年随访，结果发现，达比加群酯150mg组卒中/全身性栓塞的年发生率较华法林组显著降低35％（1.11％ vs.1.71％，优效检验P＜0.001），大出血风险相当（3.32％对 3.57％，P=0.32）；而达比加群酯110mg组的卒中/全身性栓塞的年发生率与华法林相当（1.54％对1.71％，P=0.30），大出血风险显著低于华法林（2.87％ vs.3.57％，P=0.003）。
与华法林比较，达比加群酯两个剂量组的出血性卒中、颅内出血、威胁生命的出血和总体出血的发生率均显著降低，达比加群酯150mg还显著降低缺血性卒中和血管性死亡风险。
该结果提示在不同患者人群，可依据卒中和出血风险分层，选择不同剂量达比加群酯。
RE-LY研究中亚洲人群亚组分析结果显示，达比加群酯相比华法林对卒中/全身性栓塞的风险降低与总体人群一致，150mg组、110mg组和华法林组的卒中/全身性栓塞年发生率分别为1.39％、2.50％和3.06％。
亚洲人群中，达比加群酯组相比华法林组的大出血发生率降低更显著，150 mg和110mg剂量组均比华法林组显著降低大出血的风险43％（2.17％、2.22％ vs.3.82％）。
在老年患者中（≥75岁）中，大出血发生率在达比加群酯110mg组与华法林相似（4.43％vs.4.37％；P=0.89），达比加群酯150mg组有高于华法林的趋势（5.10％ vs.4.37％；P=0.07）。
不论年龄如何，两个剂量组的达比加群酯颅内出血发生率均显著低于华法林组。
在不同肌酐清除率的患者，与华法林相比，两个剂量组的达比加群酯在卒中/全身性栓塞和大出血方面的优效性或等效性与RE-LY研究的总体人群一致。
早期试验结果及后期研究似乎显示达比加群酯增加心梗和急性冠脉综合征风险，这一发现存在广泛争议，目前主要的解释是该药在心血管方面的保护作用弱于华法林而非增加急性冠脉事件风险。
1.3 临床应用基于RE-LY研究结果，达比加群酯150mg和110mg两个剂量都兼具疗效和安全性的证据。
150mg每日2次较华法林更显著地减少卒中和血管性死亡，大出血的风险与华法林无显著差别，临床净获益显著优于华法林，适用于大部分房颤患者。
110mg每日2次疗效不劣于华法林，而大出血和致命性出血的发生率更低，更适用于出血风险较高的患者，如高龄、中度肾功能不全（CrCl 30-50 mL/min）及合并用药者。
检测达比加群酯活性的较可靠指标是校准稀释凝血酶时间（dTT）、蝰蛇毒凝血时间（ECT），紧急情况下或无法检测上述两项指标时，aPTT检测对判断抗凝过度也有帮助。
谷值时（在临近服用下次药物前测定的）dTT检测＞200ng/ml，或ECT检测高于正常上限3倍，或aPTT 检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高。
2. Xa因子抑制剂Ⅹa因子抑制剂包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，其作用是从凝血瀑布反应的上游通过抑制因子Ⅹa减少凝血酶的产生而达到抗血栓作用，与常用药物及食物间的相互作用很小，无需调整剂量和用药监控。
2.1 利伐沙班 (Rivaroxaban)利伐沙班口服吸收迅速，2-4小时达到最大峰浓度，生物利用度为80-100%，1/3原型通过肾脏消除，2/3经肝代谢消除。
利伐沙班从血浆内消除的终末半衰期年轻人为5-9小时，老年人为11-13小时。
中重度肝肾功能异常会增加利伐沙班血药浓度及抗凝强度。
ROCKET AF研究[2]是一项随机、双盲、双模拟的利伐沙班III期临床试验，全球45个国家1178中心参与，将14264例房颤患者随机分配到利伐沙班20mg每日一次（肌酐清除率30-49ml/min的患者为15mg每日一次）或剂量调整的华法林。
治疗时间的中位数是19个月对于主要复合终点（卒中和非CNS全身性栓塞），利伐沙班与华法林相比具有非劣效性。
卒中或全身性栓塞事件的发生数量分别为188例（利伐沙班组，每年 1.71%）和241例（华法林组，每年 2.16%）（HR 0.79；95% CI 0.66-0.96；非劣效性P<0.001）。
接受利伐沙班的患者效果明显优于接受华法林的患者，卒中和非CNS系统性栓塞相对风险的发生率降低了21％。
在进行意向性治疗的ITT分析中，发生主要终点事件的患者数分别为269例（利伐沙班组，每年 2.12%）和 306例（华法林组，每年 2.42%）（HR 0.88；95% CI 0.74-1.03；非劣效性：P<0.001；优效性：P=0.117），即未显示出优效性。
该结果在中度肾功能不全患者中保持一致。
两个治疗组中主要安全性终点事件（大出血事件和临床相关的非大出血事件）的发生率相似。
利伐沙班组重要器官的出血和致死性出血，尤其是颅内出血（ICH）的发生率明显低于华法林组。
在ROCKET AF研究中，利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非CNS 系统性栓塞、心肌梗死（MI）和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了15％。
并且， MI、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林。
2.2 阿哌沙班（Apixaban）阿哌沙班是另一个口服的Xa因子抑制剂，口服吸收快，半衰期约为12小时，其中25%经肾脏排泄。
该药已经在AVERROES试验中对不适合应用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者进行了评价，相比于阿司匹林，阿哌沙班能够使卒中和体循环栓塞的发生降低达55%，并且不增加出血发生风险。
ARISTOTLE试验[3]为双盲、双模拟设计的非劣性研究，将病人随机分配接受阿哌沙班（5 mg 每天2次）或调整剂量的华法林治疗。
若年龄≥80岁，体重≤60Kg，血肌酐≥1.5 mg/dL （133μmol/L）则阿哌沙班减量为2.5 mg 每天2次。