压疮讲课稿

《中国压疮护理指导意见》 部分解读
主讲：魏家萍
中国压疮护理指导意见正式发布
2014年4月13日 伤口、造口、失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导
中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写
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压疮概述
• 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一 • 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标 • 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重 • 压疮是长期困扰护理领域 的难题
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔 潮湿，每天需更换至少 一次床单位 3.行走：能步行一段短 距离，大部分时间卧床 或坐在椅子上 3.轻微受限：身体或远 端肢体能独立进行小的 频繁的移动
4.几乎不潮湿：皮肤经 常性保持干燥，只需常 规更换床单位 4.经常走动：每天至少 在房外活动2次，日间 每2小时在房间至少活 动一次 4.无限制：无需帮助即 可进行大而频繁的移动 动作
褥疮 Bedsores
压力性溃疡 Pressure ulcer
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危 及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加
对医务工作而言
影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐 的医患关系
压疮概述
国内目前现状
Norton Scale:
诺顿评估表
适用于评估老年患者压疮危险因素
缺陷：欠缺对患肢的营养状况
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
Braden scale:
感官知觉 度：对与 压力相关 的不适有 反应能力 潮湿度： 皮肤暴露 于潮湿的 程度 活动度： 体力活动 的程度 可动性： 改变和控 制体位的 能力
2.可能不均衡：通常只能 吃1／2份食物。偶尔能吃 完一份饭
3.均衡：能进食半份以 上的食物。或以鼻饲或 全胃肠营养以维持营养 需求
4.很好：能进食几乎整 份饭菜。从不拒绝进食
摩擦和剪
2.潜在问题：自主移动微 弱或需要帮助。在移动时， 3.无明显问题：在床或 皮肤可能与床单/坐椅/约 椅子上能独立移动，在 束带/或其他器械摩擦。 移动时肌肉有足够的力
压疮的最新定义
1989年 （NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死
2007年 （NPUAP）
皮肤或深部组织由 于压力或复合有剪 切力或和摩擦力作 用而发生在骨隆突 处的局限性损伤
2009年 （ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的局 部损伤，通常出现在 骨隆突部位，常因压 力或压力与剪切力或 摩擦力联合所致。
Unstageable
I期压疮
压疮的分期及临床表现
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。
II期压疮
表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现 为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者 表浅的溃疡。
III期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组 织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
布雷登评估表
评分
4.无感知障碍：对口头 指令有反应，没有感觉 限制及表达疼痛不适的 感觉缺陷
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！
1.完全受限：对疼痛刺激 无反应 2.非常受限：只对疼痛刺 激有呻吟或躁动反应 3.轻微受限：对口头指 令反应，但不能表达不 适或需求
湿性愈合的优点
• • • • • 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机 械性损伤。 • 保护创面神经末梢，减轻疼痛。
预防为主 湿性治疗
皮肤护理
预防措施
经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处 经常改变体位 不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处 （膝盖、肘部）
பைடு நூலகம்
预防措施
使用设备来减少压力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点 使用设备来减 少压力 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 •穿的衣服不要有粗大的缝合处
渗出量多少
伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或者窦道
预防措施
皮肤护理
全面检查皮肤
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂
回顾证据等级：
A,B,C,D
P36、37、四、压疮预防3、皮肤防护【推荐意见】
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新型伤口敷料及产品
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
康惠尔山—根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料
康惠尔山—根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料
• 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据） • 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 • 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 • 缺乏压疮治疗的专业人才…………….
压疮概述
传统的伤口处理方式
• 消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
湿性愈合理论基本原理
• 无痂皮形成 • 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和 内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 • 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机 械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜 的环境。 • 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的 活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进 多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 • 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白 细胞繁殖及发挥功能
IV期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局 部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐 色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
1.持续潮湿：由于汗液、 2.非常潮湿：皮肤经常， 尿液等，皮肤总呈潮湿状。 但不总是潮湿的。每班至 每当病人更换体位或翻身 少更换一次床单位 时均能观察到潮湿 2.坐椅：不能独立站立， 必须在协助下坐在椅子或 轮椅上 2.非常受限：身体或远端 肢体能偶尔轻微移动，但 不能独立频繁移动或作明 显的动作
注意
没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点
没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状态选择合适的敷料
敷料的选择
根据伤口大小选择敷料尺寸
根据伤口深度选择填充敷料种类 根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎 根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度
选择敷料时还应考虑的因素
1.卧床：限制于床上
1.完全不能移动：没有帮 助时，身体或远端肢体不 能做任何轻微的移动 1.非常差：从未吃完一份 饭，很少能进食超过三分 之一份饭。喝水很少，未 进流质饮食或禁食，或只 能喝水，或静脉补液5天 以上 1.问题：活动时需要中等 到大部分帮助。不借助床 单的磨擦，不能完全抬起
营养：进 食情况
热水袋不要用于没有感觉的身体部分
预防措施
常用的减压措施
预防措施
加强营养
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足 营养的健康教育
加强营养
一些研究表明锌和维生素C能促进大 伤口的愈合
预防措施
健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以 及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其 参与其中主动配合
P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、
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压疮的最新分期
NPUAP and
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮
EPUAP,2009年
Stage I Stage II Stage III Stage IV
可疑深层组织损伤 injury
不可分期压疮
Suspeected deep tissue
压疮发生危险因素评估表
Norton Scale：诺顿评估 表 Braden Scale：布雷登评估表
Waterlow Scale：沃特洛评估表
Anderson Scale：安德森评估表
Jackson Scale：杰克逊评估表
Cubbin Scale：卡宾评估表
压疮危险因素评估表
用压疮危险因素评估表对患者的 状况进行客观评估是压疮预防关键性 的第一步，自20世纪60年代起，国外 不断研制出了多种评估工具，目前国 内最常用的是前3种！
压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部 （5﹪的压疮不可预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院 后24—48小时就有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压 疮都归咎于护理
压疮概述
压疮发生率（国外） • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死 亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院 而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪