中医内科胃痛

情志失调： 恼怒伤肝 肝气郁结 横逆犯胃
郁久化火 郁火乘胃
血行不畅 瘀血内结
气不 机通 阻则 滞通
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病因病机
劳倦体虚久病 脾胃受损 脾胃虚寒 胃阴亏虚
气机不和，不通则痛
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病因病机
小结：
共同病机：不通则痛。胃禀受冲和之 气，其气宜宣通，பைடு நூலகம்宜郁滞，凡因寒因热 因食滞因气滞因虚诸种原因导致胃气失于 和降，气机不畅，均可产生胃痛。
• 饮食过量，胃纳过盛 宿食停滞 食积气滞
不通则痛
• 过食肥甘，辛辣烈酒 酿湿生热 湿阻热郁
不通则痛 热伤胃阴 胃失濡养 气机不和 不通则痛
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病因病机
饮食失调：
• 过食生冷，寒凉药物 耗伤中阳
胃失温养 气机不和 不通则痛
• 饥饱失常，进食无规律 损伤脾胃
气机不和 不通则痛
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病因病机
林珮琴《类证治裁》概括了胃痛之 寒、热、虚、实及在气在血的病机、主症、 治法，从而使本病的辨证论治更趋完善。
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概述
范围：
西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消 化性溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂 症、胃癌等疾病以胃痛为主症时，均可参 照本篇辨治。
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二、病因病机
外感寒邪 客于胃腑 寒凝气滞 不通则痛 饮食失调：
胃痛
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一、概述
定义：
胃痛又称胃脘痛，是指心窝部以 下、脐以上的胃脘部疼痛为主症， 或伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、 恶心呕吐等症的一种病证。
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概述
病名：
古代医籍中对本证的称谓较纷杂，如 《内经》称为“胃脘痛”、“胃心痛， 《伤寒论》和《金匮要略》称为“心下 痛”、“心下痞硬”，其他医籍中还有称 为“心腹痛”、“心胃痛”等。
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概述
历史沿革： 《内经》：
阐明主要病变部位、症状及治法。 说明与脾、肝有关。《灵枢•经》： “脾，足太阴之脉……是动则病舌本强， 食则呕，胃脘痛……”《素问•六元正纪大 论》“木郁之发， ……民病胃脘当心而 痛。”
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概述
汉代张仲景： 提出“按之不痛为虚，痛者为实”的
辨证法则。 拟定大柴胡汤和建中汤等常用方剂。
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概述
明清：重点论述了胃痛的病因病机及辨证 治疗。
龚廷贤《寿世保元》阐明了饮食不节 在胃痛发病中的意义和病变过程。
张景岳着重强调了气滞这一病理因 素，主张理气为主。并对胃痛和真心痛作了 鉴别。
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概述
明清： 叶天士认为胃痛不仅和气滞有关，
久则必致血行不畅，治疗当明在气在血，而 施理气活血之法。“初病在经，久病入络， 以经主气，络主血，则知其治气治血之当 然。”
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辨证论治
（2）饮食停滞 主症：胃脘胀满疼痛+食滞证。 治法：消食导滞，和胃止痛。 方药：保和丸加减。
（3）肝气犯胃 主症：胃脘胀痛+气滞证。 治法：疏肝理气，和胃止痛。 方药：柴胡疏肝散加味。
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辨证论治
（4）肝胃郁热 主症：胃脘灼痛，泛酸嘈杂+肝火证。 治法：疏肝泄热，理气和胃。 方药：化肝煎合左金丸加减。
唐代孙思邈： 九痛丸治九种心痛，其中大部分系指
胃痛。
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概述
金元时期： 李东垣认为“皆因劳役过甚，饮食失
节，中气不足，寒邪乘虚而入客之”， 多采用益气温中与理气和胃之法。
朱丹溪认为有热、痰、食、气之郁， 采用越鞠丸治疗。并认为“久郁则蒸热， 热久必生火”，因此特别注意用清热泻 火的山栀等。
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三、类证鉴别
1、胃痛与胃痞：胀与痛。 2、胃痛与腹痛、胁痛：部位。 3、胃痛与真心痛：部位、疼痛性质、 伴随症状。
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四、辨证论治
1、辨证思路 首先分清虚实 实证分清寒、热、食积、气滞与瘀血 虚证区别阴虚与阳虚（气虚）
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辨证论治
2、四诊合参 问诊：
问起病：时间、病程、以往病史。 问疼痛：部位、性质、持续时间、诱发 与缓解因素。 问兼症： （1）胀满、嗳气、泛酸、呃逆、嘈杂、 恶心、胃纳、大便等常见消化系症候。 （2）寒、热、气、血、阴、阳。
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辨证论治
望诊：面色、体形、舌象 闻诊：口气 切诊：按腹、切脉 3、辅助检查 胃镜、GI、B超、CT
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辨证论治
4、治疗原则 理气和胃，为其大法 辨证以通，不泥一法
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辨证论治
5、分型论治 （1）寒邪客胃 主症：胃痛暴作，得温痛减，遇寒
痛增+实寒象。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸加味。
病理性质：以虚实为常，而演变多异。 初起多实，久病多虚，虚实之间可以兼夹 和转化。
注意：脾胃为气机升降的枢纽，脾胃功 能的失常势必影响到气的升降，故临床多 见气机失畅的病理变化。
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病因病机
病变脏腑：病位在胃，与肝脾关系密切。 胃与脾：互为表里，共主升降。两者 在生理上相辅相成，在病理 上往往也互相影响。 胃与肝：肝胃之间，木土相乘，肝气 郁结，易于横逆犯胃。
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辨证论治
（8）脾胃虚寒 主症：胃脘隐痛，喜温喜按，
空腹痛甚，得食则减 +脾阳虚证。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤加减。
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辨证论治
6、常见症状的治疗 ▸ 疼痛： ▸ 嗳气： ▸ 腹胀： ▸ 泛酸： ▸ 辨病治疗：
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病案讨论一
周某，女，41岁，工人。患者有胃病 史2年余，曾反复发作胃脘部胀痛，经治疗 后近半年来未有明显胃部不适感。三天前 因贪食柿子，而出现胃部疼痛难忍，热敷 可减轻，受凉加重，时有恶心，并伴有脘 腹胀满不适，嗳气较多，身重，精神不振， 食欲较差，无发热，无呕吐，无腹泻。舌 淡红，苔白腻，脉弦小滑。
（5）湿热中阻 主症：胃脘灼痛，嘈杂+湿热证。 治法：清热化湿，理气和胃。 方药：清中汤加味。
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辨证论治
（6）瘀血停滞 主症：胃脘刺痛+血瘀证。 治法：活血化瘀，行气和胃。 方药：失笑散合丹参饮。
（7）胃阴亏虚 主症：胃脘隐痛+阴虚证。 治法：滋养胃阴，凉润和中。 方药：一贯煎合芍药甘草汤加味。
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病案讨论一
诊断分析： 诊断最关键的是疼痛的部位，以
此与胁痛、腹痛作主要鉴别。本案患 者发病以胃脘部疼痛为主，故胃痛诊 断无疑。
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病案讨论一
证型分析：
患者虽有两年反复发作胃痛病史，但近 半年来未有发作，临床又无症状，目前也无 虚象，故判断为实证。从病因分析，患者贪 食生冷柿子，以致寒湿阻遏，胃气郁滞，故 胃痛发作，脘腹胀满；寒得温则散，遇寒则 增，故热敷痛减，受凉加重；湿阻中焦，脾 失健运，胃失和降，故恶心、身重、神萎、 纳差；寒凝湿遏而气滞，故嗳气频作，并见 苔白腻，脉弦小滑。辨证当为寒湿阻胃，兼 有气滞。