重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
国家扩大免疫规划疫苗重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗
预防接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称"乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病, 主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛和酵母过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3 .妊娠期妇女。
4.对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓.过敏性皮疹，阿瑟反应，过敏性休克。
【注意事项】
1.下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2.注射射第一针后出现髙热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵医嘱。
【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
接种该疫苗免费。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日Array
省卫生健康委员会监制。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
2023乙肝疫苗接种知情同意书
2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人：感谢您对您的孩子的健康关注，并且选择为其接种乙肝疫苗。
在进行接种之前，我们需要您充分了解以下相关事项，并签署本知情同意书。
1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。
该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。
乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。
2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试，并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。
它是一种安全可靠的疫苗，被广泛应用于全球范围内。
3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的，没有患严重的疾病或病症。
- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。
4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低，但仍有可能引起以下短期不适症状：- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。
- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。
请立即告知我们，如果您的孩子出现任何不良反应。
我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。
5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容，包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。
我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种，并将严格按照医疗团队的指导进行。
我理解，作为监护人，我有责任随时与医疗团队保持沟通，并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。
签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
注意：本知情同意书仅为指导性文件，并非法律文件，无法替代医疗专业人员的指导和建议。
如有需要，请寻求医生或相关专业人员的意见。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
乙肝疫苗接种同意书
根据****的要求，并遵从自愿的原则为职工进行乙肝疫苗接种。
现将有关事项告知如下：
一、接种疫苗单位及来源：*****
二、接种疫苗名称：重组乙型肝炎疫苗(CHO细胞) ，产品剂量包装为20ug/1ml/支，批准文号：国药准字***。
三、接种人员：适用于乙型肝炎易感者。
四、禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及硫酸庆大霉素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）妊娠期妇女；（4）患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
五、不良反应：接种乙肝疫苗后，少数受种者在24小时内可能出现注射部位疼痛、红肿，72小时内可能出现一过性发热反应，一般可在2-3日内自行缓解，不需处理；接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。
在极罕见情况下可能发生过敏反应（过敏性皮疹、阿瑟反应等）、过敏性休克。
需及时就医，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
六、注意事项：（1）接受注射者在注射后应在现场观察30分钟。
（2）家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
（3）注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。
（4）疫苗瓶有裂纹、标签不清、或失效者，疫苗瓶内有异物者，均不得使用。
本人已知晓个人乙肝血清学检测指标（乙肝病毒表面抗原HBsAg、乙肝病毒表面抗体HBsAb、乙肝病毒核心抗体HBcAb、乙肝病毒e抗原HBeAg和乙肝病毒e抗体HBeAb等5项）结果。
并已认真阅读并理解以上内容，悉知乙肝疫苗接种的过程、不良反应、禁忌及注意事项。
本人自愿接种乙肝疫苗。
同意接种人：
年月日。
一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
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附件13 2019版
XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月
日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
国家免疫规划程序以外的重组乙型肝炎疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙型肝炎病毒后可成为乙型肝炎病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙型肝炎患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】预防乙型病毒性肝炎。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
国家免疫规划程序以外的重组乙型肝炎疫苗自愿自费接种。