慢性乙型肝炎(代偿期)抗病毒知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护客户隐私，对开展乙肝项目检测（包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等）进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝相关项目检测。
2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目；本人承诺本次乙肝项目检测，并非用于入学、入职、就业等事项所需。
本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，自愿申请乙肝项目检测。
客户签字：
签字日期：。
乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由市民自愿自费接种。
可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
接受和拒绝免费抗病毒治疗知情同意书(第四版)
成人免费抗病毒治疗知情同意书
本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
(1)免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物的不良反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做一下承诺：
（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗。
-严格按时服药，不漏服，不擅自停药；
-严格按药量服药，不擅自减量；
-不将药物分给他人服用；
-严格按医师确定的药物方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量。
（2）严格按照要求定期随访；
（3）及时报告发生的药物副反应，以使其能及时评估并采取措施处理
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：
拒绝接受免费抗病毒治疗知情同意书医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
（1）免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物及其副反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
（5）尚未启动抗病毒治疗期间，有关医疗部门将继续提供其他医疗服务。
根据以上说明，本人决定暂时不接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并自行承担相应后果。
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：。
成年乙肝患者服用核苷类药物知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有。目前认为乙肝病毒的持续复制而导致肝脏炎症坏死是疾病发生发展的关键因素，抗病毒治疗是降低病毒载量、减少传染性的重要措施。通过长期抗病毒治疗达到控制肝病进展，延缓肝硬化进程，提高生活质量的目的。
目前慢性乙肝的抗病毒治疗主要有注射干扰素和服用核苷类药物两种方式。核苷类药物使用方便，适应人群范围广，抗病毒效果较强。根据患者目前的病情，推荐适合使用核苷类药物进行抗病毒治疗。
服用核苷类药物的注意事项：
医生告知我如下服用核苷类药物的注意事项，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗方案都需要医患之间的相互信赖和患者的密切配合。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.由于乙肝病毒长期存在在慢性乙肝患者体内，肝细胞内的乙肝病毒短期内难以清除，因此抗病毒治疗是一个长期的过程，部分病人甚至需终身服用抗病毒药物。无论在用药期间还是停药后病人均需保持良好的依从性，配合密切随访，以观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
医生签名签名日期年月日
1)核苷类药物需按照专科医生建议，定时定量服用，随意停服药物或者经常漏服药物，会影响药物的疗效，增加药物耐药变异风险。
2)核苷类药物可抑制肝细胞内的乙肝病毒复制，故停药后均可能出现病毒量上升和病情反复。尤其当患者未符合停药指征而擅自停用抗病毒药物后，病情极其容易出现反复，原有的肝病会加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。
3)任何核苷类药物长期服用均可能发生病毒变异耐药，随后出现病毒学和生化学异常，原有的肝病出现反复和加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。为早期发现病毒变异耐药，尽早控制因病毒变异耐药而出现的病情进展，患者需根据专科医生建议，至少每2～3月复查相关指标。肝硬化患者的随访间期应缩短至1～2月。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 (1)
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。
2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
4.接种后请在现场观留30分钟。
5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。
乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗首次接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】未感染过乙肝的人群,特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA 阳性的新生儿。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于国家免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌症，必须接种本产品。
【接种程序】接种3剂，出生24小时内，第1和6个月各接种1剂。
【接种剂量】每剂接种5ug。
【接种部位和途径】出生24小时内第一针在大腿前外侧，第二、三剂在上臂三角肌，肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
请受种方根据自己的接种意愿填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：如愿接种本产品填是不愿接种本产品，理由是：受种者家长签名：出生日期: 年月日电话：受种者家长签名：签名日期: 年月日发放本知情同意书的接种单位：。
乙肝项目知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。
本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。
签字：
签字日期：。
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麻城市人民医院慢性乙型肝炎抗病毒知情同意书
目前诊断：□HBeAg(+)慢性乙型肝炎□HBeAg(-)慢性乙型肝炎□其它___________________病理诊断：慢性肝炎______度(轻中重) G___S___ HAI积分：___,___,___,___,共___分我科医生意见如下：该病必须考虑抗病毒治疗，国内外专家推荐的一线治疗方案如下，请慎重选择。
药物品种疗程耐药率费用（月）推荐级别√
干扰素α1b（赛若金/__________）12-24月无1400元★★★★★□
干扰素α2b（英特龙/__________）12-24月无600～900元★★★★□
干扰素α2a（英特芬/__________）12-24月无720元★★★★□
长效干扰素α2a(派罗欣/_______) 12-24月无5300元★★★★★□
拉米夫定（贺普丁）长期5年76％450元★□
阿德福韦（贺维力/名正/亿来芬）长期5年29％232-600元★★★★□
恩替卡韦（润众）长期3年<1％900元★★★★★□
替比夫定（素比伏）长期2年26％700元★★★□
其它方案_____________________
介绍抗病毒相关药物相关情况如下：①干扰素α1b 30～60μg、干扰素α2b 5～6MU、干扰素α2a5～6MU，皮下注射，3次/周。
α干扰素有许多副作用和不良反应，其中干扰素α1b副作用相对较少。
用药1周内大部分患者会出现流感样表现，如发热、畏寒、身痛、头痛、出汗、恶心、呕吐等。
症状较轻时可不予治疗，只须适当多喝开水、卧床休息，一般10日左右症状便可消失；长效干扰素α2a，135～180μg，皮下注射，1次/周，疗效稍高于α干扰素，但复发率与α干扰素相当；副作用和不良反应种类与α干扰素一样。
②拉米夫定100mg，口服，1次/天，拉米夫定疗法极其安全，罕见不良反应，但耐药率高。
③阿德福韦10mg，口服，1次/天，阿德福韦极其安全，耐药率低，价格低，罕见不良反应，极少数患者可见肾毒性，主要发生于治疗开始时即已有肾功能损害者。
④恩替卡韦0.5mg，口服，1次/天，不良反应少，与拉米夫定之间存在交叉耐药。
⑤替比夫定成人和青少年（>=16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600mg，饭前或饭后口服均可。
治疗的最佳疗程尚未确定。
不良反应在国外临床研究中常见不良反应为虚弱、头痛、腹痛、恶心、（胃肠）气胀、腹泻和消化不良。
⑥中药治疗慢乙肝的说明：中药目前尚不能替代抗病毒治疗。
若因经济困难等各方面原因不同意接受西药抗病毒治疗，须在我科专科医师的指导下开展。
中药治疗慢乙肝的疗程亦不少于1年，要求定期（至少每月）来我科随访，以保证该疗法的疗效及安全性。
⑦慢性乙型肝炎治疗的补充说明：抗病毒前需完善肝功能、乙肝两对半（定量）、DNA、乙肝病毒前C变异、B 超、肝组织学等相关检查，此后定期行相关检查评价疗效；使用口服抗病毒药物时尽量考虑选用耐药率低、疗效高、副作用少的药物；儿童、青少年尽量选用干扰素类药物，孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用抗病毒西药；不得擅自停用口服抗病毒药物，擅自停后果严重，绝大多数反弹，严重者导致肝衰竭而死亡，任何药物剂量调整及药物更换应在专科医生的指导下进行；不提倡先服用口服抗病毒药物再换干扰素或联用干扰素治疗，此类方案均可能会降低干扰素抗病毒疗效；提倡有条件者先选用干扰素治疗，优先选用干扰素α1b或长效干扰素α2a(应答率相对较高、反弹率相对较低)，但价格上相当较高。
患者（代理人）意见：我们了解相关抗病毒药物疗效、毒副作用、费用、疗程、疾病预后等相关情况，我们□接受□拒绝使用相关的抗病毒治疗方案，我们对我们的选择负责。
患者（代理人）签字：______________ 谈话医生签字：__________________ 20 年月日。