慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识_
慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识
・指南・慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会自2005年12月中国《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来［1］，国内外对于乙型肝炎病毒（HBV）及其相关慢性肝病的研究不断深入。
亚太肝脏学会（APASL）、欧洲肝脏学会（EASL）及美国肝脏病学会（AASLD）陆续发布了各自更新的慢性乙型肝炎（CHB）临床指南及共识［2-4］。
因此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家，对CHB治疗进展进行总结，形成了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。
《共识》经专家委员会讨论，可作为当前CHB抗病毒治疗的指导。
然而CHB抗病毒治疗的疗效受多种因素影响，只有在规范化基础上进行个体化治疗才能达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。
本《共识》基于目前CHB抗病毒治疗临床实践及研究的最新成果，遵照循证医学的原则编写，共识的循证医学证据等级见表2。
表!"文中出现的缩写对照中文名称缩写英文全称乙型肝炎病毒慢性乙型肝炎HBVCHBhepatitis B viruschronic hepatitis B乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg surface antigen of hepatitis B virus 乙型肝炎病毒e抗原HBeAg e antigen of hepatitis B virus丙氨酸氨基转移酶ALT aianine aminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶AST aspartate aminotransferase肝细胞癌核苷（酸）类似物HCCNUCshepatoceiiuiar carcinomanucieos（t）ide anaiogue干扰素IFN interferon聚乙二醇化干扰素Peg-IFN pegyiated interferon表#"数据类型相应的循证医学证据等级注释标记证据分级高质量证据进一步研究，结果评估时不可能改变置信度A 中等质量证据进一步研究在评估结果时可能存在对置信度有影响的，可能改变评估B 低质量证据进一步研究在评估结果时极可能对置信度有影响，很可能改变评估，任何评估均不确定C 建议的分级强烈的建议影响建议力度的因子包括证据质量、推定患者重要的结果及花费1较弱的建议参数选择和值的变异性大或有更不确定性：认定是更弱的建议，确定建议的不可靠、高费用或资源消耗2一、背景HBV感染可引起肝脏炎症和纤维化，严重者可发展为肝硬化甚至肝癌，已经成为严重的社会和公共卫生问题。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新(全文)
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识更新（全文）本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA 载量且ALT 在(1~2)× ULN的患者)。
其他特殊人群,如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者,已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。
本《共识》是基于目前该领域的最新成果,遵照循证医学原则编写,循证医学证据及推荐等级见表1。
《共识》经专家委员会讨论,可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。
但此类患者治疗受多种因素影响,应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。
1 HBV相关失代偿期肝硬化患者HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级的HBV相关肝硬化患者。
失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA载量高于检测下限就应进行抗病毒治疗,疗程往往较长,大部分患者需终生治疗(A1)。
临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素(IFN)治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应。
出于治疗安全性考虑,一般不建议此类患者采用IFN进行抗病毒治疗。
一项恩替卡韦(ETV)治疗乙型肝炎肝硬化患者的5年回顾-前瞻性队列研究显示,与未进行抗病毒治疗患者(n = 69)相比,应用ETV治疗者(n = 482)出现肝脏不良事件(HR = 0.51,95%CI = 0.34~0.78,P = 0.002)、HCC (HR = 0.55,95%CI = 0.31~0.99,P = 0.049)、肝病相关死亡(HR = 0.26,95%CI = 0.13~0.55,P < 0.001)和全因死亡(HR = 0.34,95%CI = 0.18~0.62,P < 0.001)风险均显著降低[2]。
儿童慢性乙型肝炎防治专家共识2024
儿童慢性乙型肝炎防治专家共识2024儿童感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）后，可发展为急性乙型肝炎（acute hepatitis B，AHB）或慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）。
儿童感染HBV的慢性化率远高于成人，且慢性化率与儿童感染时年龄密切相关。
国内外慢性乙型肝炎诊疗指南已明确推荐肝炎活动期的患儿应进行抗病毒治疗，而对乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）阳性慢性HBV感染（免疫耐受期）儿童的治疗态度较为保守。
然而，近年多项临床研究证据显示，HBV感染儿童启动抗病毒治疗越早，疗效越好。
例如HBeAg阳性的CHB儿童接受抗病毒治疗后，临床治愈率随着年龄增高显著下降，提示启动治疗的年龄是影响儿童临床治愈（定义见附录1）的重要因素。
虽然包括乙型肝炎疫苗接种在内的母婴阻断等措施显著降低了儿童HBV 感染率，但在经济不发达的国家和地区，阻断母婴传播和预防接种等措施难以普及，导致HBV感染儿童数量较多。
为实现世界卫生组织（World Health Organization，WHO)决议的"2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害"目标，建议儿童HBV感染者尽早接受抗病毒治疗，有助于延缓患儿疾病进展，对减轻我国肝病负担具有重要意义。
为帮助临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考和依据，助力儿童HBV感染者尽早获益，共识撰写团队基于国内外慢性乙型肝炎防治指南，结合近年来儿童乙型肝炎抗病毒治疗的临床研究进展，制定本共识，对儿童乙型肝炎的防治意见进一步补充和明确。
本共识由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心有关专家，联合统计学、药物学、伦理学和法学等多学科专家共同制定。
共识起草过程中参考了PICO（participant, intervention，comparison，outcome）原则和国际通用的共识制定流程。
2024《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》要点解读
2024《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》要点解读随着规范的计划免疫和母婴阻断等措施的普及，我国儿童新发HBV感染率已显著下降。
南方医科大学南方医院侯金林教授团队的研究已证实，乙肝母婴传播率已降至极低水平，仅为0.23%。
但由于我国乙肝患者基数大以及地区发展不平衡等原因，新发和存量的HBV感染儿童数量仍较多。
为进一步解决儿童乙肝防治难题，明确规范的诊治方案，并为疾病防治提供参考和依据，近日，首届全国儿童病毒性肝炎临床诊治学术会议暨儿童慢性乙型肝炎防治专家共识发布会在京举行。
会上，与会专家对《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》要点进行了详细解读。
乙肝孕妇的抗病毒治疗与新生儿出生后阻断推荐意见1:对于HBVDNA载量超过2×105IU∕ml的孕妇,建议在妊娠24~28周时开始抗病毒治疗。
如果条件有限,无法进行HBVDNA定量检测,可采用HBeAg作为替代指标。
推荐使用富马酸替诺福韦二叱吠酯,也可考虑使用富马酸丙酚替诺福韦作为替代药物。
推荐意见2:HBsAg阳性产妇所分娩的新生儿,应在出生后12小时内尽早接种首剂乙肝疫苗，并同时注射100国际单位的HBIG o随后，在1月龄和6月龄时各接种一剂乙肝疫苗。
如果母婴阻断的第一步未能成功，还需依赖新生儿出生后的阻断措施。
结合新生儿乙肝疫苗的接种和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的注射，能够进一步降低HBV母婴传播的风险。
无论HBsAg阴性还是阳性,甚至对于早产或低体重儿,都应重视疫苗接种的种类、剂量、时间以及接种后的应答检测。
对于特殊情况，如危重症新生儿、接受化疗或免疫抑制剂治疗的儿童、造血干细胞移植后、实体器官移植的患儿以及HIV感染的母亲所生的新生儿,疫苗接种更应谨慎对待。
值得注意的是,目前常规做法是在完成三针疫苗接种后的1~2个月才去检测新生儿的HBsAb或HBsAg水平。
但为了更早地发现、诊断和治疗，建议在接种第二针疫苗后的1~2个月即进行相关检测。
期待未来积累更多循证医学证据，以形成更为完善的推荐意见。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新
报道替诺福韦酯（ ｔ ｅ ｎ ｏ ｆ ｏ ｖ ｉ ｒ ｄ ｉ ｓ ｏ ｐ ｒ ｏ ｘ ｉ ｌ ｆ ｕ ｍ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ，Ｔ Ｄ Ｆ ） 治疗亚
［ ９ ］
４ ０周， １ ９ ／ ２ ２（ ８ ６ ％） 例基线存在肝硬化患者的 洲肝硬化患者 ２ 肝硬化病情得到逆转。Ｌ ｉ ａ ｗ等 报道 Ｔ Ｄ Ｆ治疗失代偿期肝硬 化患者， 可有效抑制患者 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ并改善患者 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评
治疗 ６ 年， 不仅可有效抑制 Ｈ Ｂ Ｖ复制， 还可使患者纤维化评分 显著下降， Ｅ Ｔ Ｖ长期治疗可逆转部分患者肝硬化组织学改变。
５ ］ Ｌ ｉ 等［ 报道与未应用抗病毒治疗的肝硬化患者相比， Ｅ Ｔ Ｖ治疗
可显著降低患者食管胃底静脉曲张破裂出血发生几率。Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ
１ １ ８ ６
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ５年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ８ ， Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ５
［ １ １ ］
Ｎ Ａ ｓ 用于 Ｈ Ｂ Ｖ相关急性、 亚急性肝衰竭患者可改善其生 Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性或 Ｈ Ｂ Ｖ 存率、 降低肝衰竭相关并发症的发生率， 对Ｈ Ｄ Ｎ Ａ阳性的急性、 亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用 Ｎ Ａ ｓ 抗
２ ０ ］ 病毒治疗 ［ 。对于此类患者建议应用 Ｅ Ｔ Ｖ 、 Ｔ Ｄ Ｆ 、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ０ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ６－ １ ７ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ １ 。
慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识 中华医学会感染病学分会
天然免疫和适应性免疫应答，在清除病毒、控制疾病进程中发 效并尽可能实现临床治愈是临床亟待解决的热点和难点问题。
挥重要作用。急性自限性感染是理想的ＨＢＶ 感染的自然转 干扰素通过增强免疫细胞功能和促进细胞因子的表达、诱
归，一般无需抗病毒治疗，患者多在感染后半年内发生ＨＢｓＡｇ 导干扰素刺激基因（ＩＳＧｓ）的产生并经干扰素信号通路编码多
： ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１９． ０８． ００８
收稿日期： ；修回日期： 。 ２０１９ － ０７ － ３１
２０１９ － ０７ － ３１
通信作者：宁琴，电子信箱： 。 ｑｎｉｎｇ＠ ｖｉｐ． ｓｉｎａ． ｃｏｍ
Байду номын сангаас
针对部分优势人群显示出良好的疗效，并积累了诸多成功实现 ＨＢｓＡｇ 阴转的案例和经验，开展了系列随机对照临床研究。本 共识阐述了联合治疗方案的最新循证医学依据，总结了慢乙肝
后，血清 ＨＢｓＡｇ 和 ＨＢＶ ＤＮＡ 持续检测不到、ＨＢｅＡｇ 阴转、伴或不伴 ＨＢｓＡｇ 血清学转换，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，终末期肝 病发生率显著降低，是目前国内外最新慢乙肝防治指南推荐的理想治疗目标。 临床实践证明，以直接抗病毒药物（ ＤＡＡ） ［ 如核苷 （ 酸） 类似物（ ＮＡ） ］ 或免疫调节剂［ 如聚乙二醇化干扰素（ ＰＥＧ － ＩＦＮ） α］ 序贯或联合治疗的优化方案针对部分优势人群显示出良好 的疗效，开展了系列成功实现 ＨＢｓＡｇ 阴转的多中心随机对照临床研究。 《 慢性乙型肝炎临床治愈（ 功能性治愈） 专家共识》 阐述了 联合治疗方案的最新循证医学依据，并总结了慢乙肝临床治愈路线图，以指导临床医师治疗决策的制订。
１ 强推荐及充治分疗考成虑本到而了最证终据得的出质的量推、患荐者意可见能的预后情况
慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物经治患者抗病毒治疗专家共识
毒作用强和耐 药发 生率低 的药物 。因其他 原 因选 择 ＡＤ Ｖ、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ等单药治疗 的患者需密切 监测 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平 ， 出现原发无应答时及 时调整治疗 方案 。Ｃ Ｈ Ｂ治疗 路线 图策
略 。 在提高 Ｎ Ｕ Ｃ单 药治疗 无应答 患者 的抗病毒疗 效和降 低耐药变异发生率方 面具 有一定作 用 ７ － １ ９ ］ 。 目前 治疗性 乙型肝 炎 核苷 （ 酸） 类 药物 经治 患者 抗 病毒 治疗 专 家共 识
陧性 乙型 肝 炎核 苷 （ 酸） 类药物 经 治患者抗 病毒 治 疗专 家委 员会
抗病 毒治疗是阻止 乙型肝 炎疾病 进展最 根本 的策 略之
一
理 可 能 导致 患 者疾 病 进 展 。 因此 ， 在 慢 性 乙型 肝 炎 的 治 疗 过 程中应密切关 注原 发无 应答 的发 生 ， 一 旦 出 现 应 及 时 调 整 治疗 。 （ 二） 原发 无 应 答 患 者 的评 估
临床工作中原发无应答 患者需从 以下方 面进行评估 ： １ ．宿主因素 ： 首先强调 Ｃ Ｈ Ｂ患者抗病毒 治疗 时需严 格 掌握适应证 ； 治疗 过 程 中 密 切 关 注 患 者 治 疗 依 从 性 问 题 ， 包
括用药剂量 、 使用方法 、 是否漏服或 自行停药等情 况 ， 确 保患
答、 应答不佳 及 复发 的抗 病毒 治疗 策 略进 行总 结。应 该看 到， 虽然本共识 的制定 是按 照循 证 医学 原则 ， 但大 量 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经 治患 者 抗 病 毒 治 疗 的 临床 研 究 尚在 进 行 中 ， 本 共 识 目前 尚 不 能完 全 同答 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经治 Ｃ Ｈ Ｂ患 者 抗 病 毒 治 疗 中所 遇 到 的 所 有 问题 。 随 着 临床 实践 的不 断进 展 和 证 据 的不 断 累 积 ， 专
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新
３ ０ 岁 以上与高ＨＢ Ｖ Ｄ ＮＡ 载 量且ＡＬ Ｔ在 （ １ ～２ ）×Ｕ Ｌ Ｎ的患
（ Ｌ ＡＭ ） （ ｎ＝ ３ ４ ）和 Ｅ Ｔ Ｖ （ ｎ＝２ ８ ） 治疗 乙 型肝 炎 肝 硬 化
般 患者 的治疗逐渐 趋于规 范 ，而Ｃ ＨＢ 特 殊患者 由于 循证 医 断积 累，专家委员会将对 《 共识 》内容进行持续更新。 学证 据相对 不足 、相关 指南无 统一 的推荐 意见 等原 因成为 １ Ｈ Ｂ Ｖ相 关 失 代 偿 期 肝 硬 化 患者 临床 治疗 的难 点。为进 一步规 范并优 化这 些特殊 患者 的治 疗， ２ ０ １ ０ 年 《 中华 实验和临床感 染病杂志 （ 电子版 ）》 、
一
《 慢 性 乙型肝炎特 殊患者 抗病 毒治疗专 家共识 ：２ ０ １ ４ 年更 回顾． 前瞻 性 队列研究 显示 ，与未 进行抗 病毒 治疗 患者 （ ｎ
＝Байду номын сангаас
６ ９ ）相 比，应用Ｅ Ｔ Ｖ治 疗 者 （ ｎ＝ ４ ８ ２ ） 出 现 肝 脏 不 良事 （ Ｈ Ｒ ＝０ ． ５ ５ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ＝０ ＿ ３ １ ～０ ． ９ ９ ，Ｐ＝ ０ ． ０ ４ ９ ） 、肝 病 相 关
年患者 、儿 童患者 与妊娠 患者 ） ；合 并其他 疾病状 态 的患 死 亡 （ Ｈ Ｒ＝０ ． ３ ４ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ＝０ ． １ ８ ～０ ． ６ ２ ，Ｐ＜ ０ ． ０ ０ １ ）风 险 均 者 （ 包 括合 并其他 病毒感 染 、合并 肾脏疾病 、合 并 自身免 显著 降低 】 。另研究表 明ｌ Ｏ ｑ ｊ ￣ 严重肝纤维化或肝硬化 （ Ｉ ｓ ｈ ａ ｋ 疫性 甲状腺 功能异 常 以及 需接 受免疫 抑制剂 或细 胞毒 药物 ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ≥ ４ ）者 经 过 ６ 年Ｅ Ｔ Ｖ治 疗 后 ，其 Ｉ ｓ ｈ ａ ｋ ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ 下 降 平 均
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p专家共识慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识专家委员会=中图分类号>R51216+2=文献标识码>C=文章编号>1001-5256(2010)02-0125-06自2005年12月中国5慢性乙型肝炎防治指南6发布以来[1],国内外对于乙型肝炎病毒(H B V)及其相关慢性肝病的研究不断深入。
亚太肝脏学会(APASL)、欧洲肝脏学会(EASL)及美国肝脏病学会(AASLD)陆续发布了各自更新的慢性乙型肝炎(C H B)临床指南及共识[2~4]。
因此,5中华实验和临床感染病杂志(电子版)6、5临床肝胆病杂志6与5中国肝脏病杂志(电子版)6编辑部组织国内部分专家,对C H B治疗进展进行总结,形成了5慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识6。
5共识6经专家委员会讨论,可作为当前C HB抗病毒治疗的指导。
然而C H B抗病毒治疗的疗效受多种因素影响,只有在规范化基础上进行个体化治疗才能达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累,专家委员会将对5共识6内容进行更新。
本5共识6基于目前C H B抗病毒治疗临床实践及研究的最新成果,遵照循证医学的原则编写,共识的循证医学证据等级见表2。
表1文中出现的缩写对照中文名称缩写英文全称乙型肝炎病毒H BV hepatitis B virus慢性乙型肝炎CH B chronic hepatiti s B乙型肝炎病毒表面抗原H Bs Ag surf ace anti gen o f hepatiti s B v i rus 乙型肝炎病毒e抗原HB e Ag e an ti gen of hepati tis B vi ru s 丙氨酸氨基转移酶ALT alan i ne a m i notran sferase天门冬氨酸氨基转移酶AST aspartate a m i notransferase 肝细胞癌H CC h epat ocell u lar carci no m a 核苷(酸)类似物NUC s nucl eos(t)i de an al ogue 干扰素I FN i n terferon 聚乙二醇化干扰素Peg-IFN pegylated i n terferon表2数据类型相应的循证医学证据等级注释标记证据分级高质量证据进一步研究,结果评估时不可能改变置信度A中等质量证据进一步研究在评估结果时可能存在对置信度有影响的,可能改变评估B 低质量证据进一步研究在评估结果时极可能对置信度有影响,很可能改变评估,任何评估均不确定C建议的分级强烈的建议影响建议力度的因子包括证据质量、推定患者重要的结果及花费1较弱的建议参数选择和值的变异性大或有更不确定性:认定是更弱的建议,确定建议的不可靠、高费用21背景H B V感染可引起肝脏炎症和纤维化,严重者可发展为肝硬化甚至肝癌,已经成为严重的社会和公共卫生问题。
H BV感染呈世界性流行,不同地区H B V感染的流行强度不同,全世界共约315亿人感染H BV,每年死于HBV感染所致的终末期肝病和肝癌的人数超过100万。
我国H BV感染率较高,(1 ~59)岁人群H Bs A g携带率为7118%,(1~4)岁人群H Bs A g携带率为0196%,与以前流行病学调查结果相比,H Bs A g携带率大幅下降。
尽管如此,由于我国人口众多,大量H B V感染者携带病毒,乙型肝炎的防治工作形势依然严峻[5]。
慢性HBV感染者中,绝大部分为围产期和婴幼儿时期感染,只有少部分(<5%)为成年时期感染。
H B V感染自然史可分为4个阶段:免疫耐受期、免疫清除期、非活动期及恢复期[6]。
11免疫耐受期(i m m une toleran t phase):血清H Bs A g和H Be Ag阳性、H B V复制活跃、血清ALT正常、肝组织学无或轻微炎症、无肝纤维化或进展缓慢。
围产期和婴幼儿时期感染者的免疫耐受期会持续多年,病情无明显进展,自发的HB s Ag清除率低。
21免疫清除期(i m m une clearance phase): H Be Ag阳性、H B V DNA水平降低、ALT水平反复波动、肝组织学有炎症坏死、纤维化进展程度较快。
大部分H B V感染者都会由免疫耐受期进展为免疫清除期,这一时期自发的H BsAg清除率增加。
31非活动期(i n acti v e phase):H Be Ag消失、出现抗-H Be、HBV DNA水平很低或检测不到、ALT 正常、肝脏炎症减轻。
此期患者发展为肝硬化和肝癌的风险较低。
41恢复期(recovery phase):非活动期H B V感染者中,H Bs Ag清除者临床预后一般较H BsAg持续阳性者好,肝脏炎症和纤维化不断改善,称为恢复期。
H B V感染是HCC的重要相关因素。
H B V感染者在不发生肝硬化的情况下,发展为H CC的几率也较低。
肝硬化患者发生HCC的高危因素有男性、年黄曲霉素、合并HCV感染、HBV DNA持续高水平、ALT高水平、H Be Ag阳性和HBV基因C 型[1~4]。
2治疗前评估11详细询问患者病史及家族史,进行体格检查(A1)。
21实验室检查:(1)生化学检查:血清ALT、AST、胆红素、凝血酶原时间、胆碱酯酶、血清白蛋白和甲胎蛋白;(2)病毒学及血清学检测:HB s Ag、抗-HB s、H Be Ag、抗-HBe、HBV DNA,为除外重叠感染,还应检测抗-H CV、抗-H DV和抗-H I V(A1)。
31影像学检查:可对肝脏、胆囊和脾脏进行超声、CT或MR I检查(A1)。
41病理学检查:对达到CHB诊断标准的患者进行肝脏组织病理检查,确定炎症、坏死和纤维化程度(A1)。
3治疗目标及治疗终点311治疗目标C H B抗病毒治疗的总体目标:最大限度地长期抑制或消除H B V,减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、H CC及其并发症的发生,从而改善生活质量并延长生存时间。
312治疗终点C H B患者的抗病毒治疗必须将H BV DNA降至尽可能低的水平。
抑制病毒复制一方面可使生物化学指标恢复、组织学改善、预防并发症的发生;另一方面还能降低核苷(酸)类似物(NUCs)的耐药风险,增加H Be Ag阳性C H B患者的H Be Ag血清学转换率以及H Be Ag阳性/HB e Ag阴性的C HB患者HB s Ag低于检测下限的可能性[7]。
建议尽可能采用敏感的方法检测H B V DNA。
11理想的治疗终点:无论HB e A g阳性还是HB e Ag阴性的C H B患者,理想的治疗终点是H Bs Ag 低于检测下限,伴或不伴抗-HB s高于检测下限。
达到理想终点往往预示炎症缓解、远期预后改善。
21满意的治疗终点:对于HBe Ag阳性的C H B 患者,满意的治疗终点是持续的HBe Ag血清学转换,这种转换多伴随预后的改善。
31可获益的治疗终点:对于未能达到H Be Ag 血清学转换的H Be Ag阳性/H Be Ag阴性患者,在NUCs持续治疗或干扰素(I FN)-A治疗后维持HBV DNA低于检测下限,患者仍然可以获益,使疾病进展缓慢。
4慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物目前,已有核苷类似物(NUCs)及干扰素(I FN)A两大类药物用于C HB治疗。
411NUCs可分为三类:L-核苷类(拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨)、脱氧鸟苷类似物(恩替卡韦)以及无环核苷磷酸盐化合物(阿德福韦酯和替诺福韦酯)。
我国已批准拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定用于C H B治疗。
在美国及欧洲除上述4种药物外,替诺福韦酯也已被批准用于CHB治疗。
412干扰素A可分为普通I FN A及Peg-I F N A,我国均已批准用于C H B的治疗。
Peg-I FN与NU-C s治疗C H B的优缺点见表3。
表3Peg-I FN与NUC s治疗慢性乙型肝炎的优缺点优点缺点P eg-IF N有限疗程抗病毒疗效一般无耐药发生患者耐受性差HBe A g或HBs Ag血清学转换率高皮下注射NUCs抗病毒作用强未达满意的治疗终点者疗程不固定耐受性好耐药变异率高口服给药H Be A g和H Bs Ag血清学转换率低5治疗方案目前,有循证医学证据支持的C H B治疗策略仍为应用I FN-A或NUC s单药治疗。
联合用药在延缓及降低耐药性产生方面明显优于单一治疗,这一观点早在艾滋病治疗方面成为主流。
但在慢性H B V感染治疗上,初始联合用药尚处于探索阶段;目前既无联合治疗的指南应用于临床,也无大样本、多中心的随机、对照研究结果可以参考;因而联合用药是否较单药治疗更为有效还有待继续探索。
511干扰素-A从理论上讲,干扰素-A(普通或Peg-I FN)的主要优点是不存在耐药,有免疫介导的抗H B V作用,从而使治疗结束时H B V DNA低于检测下限的患者有机会得到持久病毒学应答以及H Bs Ag消失。
因此,AASLD指南等明确指出,考虑到C H B抗病毒治疗的长期性和为避免长期治疗中耐药的发生风险,推荐Peg-I FN A作为优先选择的药物之一[8]。
51111适应证与应答预测(1)治疗适应证:对于H Be Ag阳性或HBe Ag阴性的C H B患者,治疗的适应证主要考虑三个方面:血清H B V DNA水平、血清转氨酶水平、组织学分级与分期。
患者的H BV DNA水平超过1@104拷贝/ m l(1I U/m l U5126拷贝/m l)和(或)血清ALT水平超过正常上限(ULN),肝活检显示中度至重度活动性炎症、坏死和(或)纤维化时,应考虑治疗。
治疗适应证还应考虑患者年龄、健康状况以及抗病毒药物的可获得性[9]。
应考虑到下列特殊人群:¹免疫耐受期患者:对于大多数30岁以下、ALT持续正常、HBV DNA水平较高(>108拷贝/m l)、无任何肝脏疾病征象、无肝癌或肝硬化家族史的患者,不要求即刻行肝活检或治疗,但必须进行随访。
º轻度C H B 患者:对于ALT轻度升高(<2@ULN)、组织学检查示轻度病变的患者,可以不治疗,但必须随访。
»代偿期肝硬化患者:如果检测到HBV DNA,即使ALT 水平正常和(或)H BV DNA<104拷贝/m,l也应考虑治疗。
¼乙型肝炎相关的失代偿期肝硬化患者、自身免疫性疾病以及未控制的严重抑郁或精神病患者是应用I F N-A的禁忌证。
(2)干扰素治疗应答的定义:¹原发无应答:治疗24周H BV DNA从基线水平下降<1log10I U/m;lº病毒学应答:治疗24周H BV DNA水平降低至<4log10I U/m;l»血清学应答:H Be Ag阳性的CHB患者出现HB e Ag血清学转换。