肝功能障碍患者合理用药-房文通
肝功能不全者用药建议
肝功能不全者用药建议肝脏疾病对药物作用的影响当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，患者低蛋白血症导致其与药物结合减少，药物生物转化也会减慢，血浆游离药物增多而其作用增强。
因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重，应制定个体化给药方案。
一、肝功能不全时的药动学特点1、吸收：肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。
内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
例如，肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。
首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。
2、分布：在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
这些药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等。
3、代谢：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
二、肝功能不全时的药效学特点慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。
例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
肝功能异常者如何合理用药
肝脏异常者如何合理用药缪晓辉肝脏具有强大的代谢、解毒和免疫功能。
在代谢功能方面，无论是合成或分解各种营养物质为机体提供正常工作之需，还是处理体内的各种代谢产物和体外摄入的各种化学物质尤其是各种药物，肝脏所起的作用都是其他组织器官无法替代的。
然而，肝脏又是特别容易受到损害的器官，肝脏一旦受到严重损害，其储备功能将会明显下降，在这种情况下如果因为其他系统或器官疾病，或者肝脏本身的疾病需要药物治疗时，就需要十分谨慎。
一、肝脏处理药物的过程药物是体外摄入的一类化学物质，在体内需经过吸收、分布、代谢和排泄4个过程。
无论何种给药途径，大多数药物会通过血流进入肝脏，并在肝脏得到处理。
参与处理过程的主要有两相酶，即主要由细胞色素P450（CYP450，或CYP）家族组成的1相酶和在药物分子上添加某些化学基团而改变药物特性的2相酶。
药物在肝脏CYP的催化作用下或被氧化，或水解，或被还原，形成新的代谢产物。
绝大多数药物经过代谢后变为无毒或低毒，并由脂溶性变为水溶性，以利于从肾脏排泄。
药物经过1相反应后，还要通过结合反应，分别与葡萄糖醛酸、硫基、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸、谷氨酰胺等基团结合，理化性质进一步改变，尤其是增加了水溶性，有利于排泄，这是2相酶所起的作用。
二、肝损害病因和程度及其对药物代谢的影响肝损害因素可简单地分为可避免和不可避免两类。
比如自身免疫性肝炎、垂直传播的慢性乙型肝炎、先天性肝病等就属于不可避免的；酒精性肝炎、某些药物性肝炎、某些脂肪性肝炎等属于可以避免的，但可避免和不可避免有时是相对的，或者是有交叉的。
不同因素对肝脏损害的形式、程度和预后不尽相同。
一般来说，可避免的肝损害在祛除病因后肝脏损害会减轻或终止，不可避免的肝损害也可以通过有效的治疗而控制病情。
遗憾的是，不少肝病目前还缺乏特效治疗药物，即使是近年来在治疗药物的研制开发方面发展很快的慢性乙型肝炎治疗领域，前景仍然不是十分令人乐观。
如果肝损害未得到有效控制，病情进一步加重，就会发展为严重肝病或者不可逆的终末期肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝癌。
肝功能不全患者合理用药方案
肝功能不全患者合理用药方案作者：赵栋来源：《中国社区医师》2008年第04期肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
如果不适当减少给药剂量或延长给药时间，会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重。
肝功能不全时的药动学一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。
主要的改变是药物的吸收、体内分布及代谢清除。
对药物吸收的影响肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。
内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，同时，药物的不良反应发生率也可能升高。
对药物在体内分布的影响药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。
药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性α－糖蛋白。
酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。
在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
XXXX肝功能障碍患者合理用药
XXXX肝功能障碍患者合理用药肝功能障碍是指肝脏的功能受到不同程度影响，包括肝内合成代谢功能、解毒功能、排泄功能和免疫功能等方面。
肝功能障碍患者需要注意避免使用对肝脏有损害的药物，并在合理的范围内使用药物，以减轻对肝脏的进一步损害。
一、避免使用对肝脏有损害的药物1.乙醇类药物：乙醇是肝脏的主要代谢产物之一，长期大量饮酒容易导致脂肪肝、肝炎和肝硬化等疾病。
肝功能障碍患者应避免饮酒，尤其是重度饮酒。
2.阿司匹林和非甾体抗炎药：长期大量使用这类药物容易引起消化道溃疡和出血，并对肝脏造成一定损害。
肝功能障碍患者应慎重使用这类药物，最好在医生的指导下使用。
3.抗生素：一些抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类和头孢菌素类等可能对肝脏产生损害，肝功能障碍患者应避免滥用这类药物。
4.对肝脏有毒性的药物：一些药物如对乙酰氨基酚、四环素、异烟肼等对肝脏有明显毒性，肝功能障碍患者应避免使用这类药物。
二、合理用药原则1.根据肝功能情况选择药物：肝功能障碍程度不同，药物代谢和排泄能力也不同，应根据患者的肝功能情况选择合适的药物，避免对肝脏产生进一步损害。
2.严格控制用药剂量：肝功能障碍患者应遵医嘱控制药物用量，特别是容易对肝脏造成损害的药物，如解热镇痛药和抗生素等。
3.避免多药合用：肝功能障碍患者应尽量避免多药合用，以免药物之间产生相互作用，导致不良反应。
4.定期监测肝功能：肝功能障碍患者在用药期间应定期监测肝功能指标，及时了解肝功能状况，以便及时调整用药方案。
5.避免自行选用药物：肝功能障碍患者应避免自行选用药物，应根据医生的建议和处方合理用药，避免对肝脏产生不良影响。
三、常用药物及注意事项1.肝保护药物：对于肝功能障碍患者，有些肝保护药物如氨基酸、磷脂酰胆碱和甘草酸等可以帮助恢复肝脏功能，减轻肝脏负担。
但在使用过程中需遵医嘱，不能滥用。
2.调节血脂药物：肝功能障碍患者同时合并高脂血症，需要控制血脂水平。
常用的调节血脂药物包括他汀类药物、贝特类药物和瓜子类药物等。
2013肝功能障碍患者合理用药
2020/10/24
精选ppt课件
9
二、肝功能障碍对药代动力学的影响
病理生理改变
药动学变化
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍 胆汁排泄障碍
吸收 分布 代谢 排泄
肝功能不全患者
2020/10/24
精选ppt课件
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—— 吸收
2020/10/24
药物→胃肠道→血液
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药物的代谢转化
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3
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
· CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 • 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质 • CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 • 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物
影响P450活性的因素：
2
I相反应 • 药物被转化为极性（亲水性）代谢产物
，通过结合或暴露下列基团 ：
-OH、 -SH、-NH2、 -COOH • 代谢产物通常无活性 • 可能极化完全，利于从胆汁、尿液排出
体外
II 相反应 • 进一步结合内源性化合物，形成具有更
强水溶性的代谢物
• 结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、氨 基酸
➢ 门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压 ➢ 肝血流量下降 ➢ 侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支 ➢ 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠 ➢ 糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓ ➢ 胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素 ➢ 生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活 ➢ 凝血功能障碍
Fig 1c - The extrahepatic shunt
12
XX肝功能障碍患者合理用药
XX肝功能障碍患者合理用药
3
肝脏疾病常见的原因
生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等
化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒
遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血
色病等 免疫性因素
原发性胆汁性肝硬化、慢 性活动性肝炎等
2020/11/3
营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
XX肝功能障碍患者合理用药
2020/11/3
XX肝功能障碍患者合理用药
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四、肝功能障碍时的6项用药原则
肝功能障碍对药物的影响主要是：
1. 在肝脏进行代谢的药物：药物消除速率、程度均 降低
2. 具有首过消除效应的药物：生物利用度增大 3. 蛋白结合降低、游离药物浓度升高 4. 药物胆汁排泄减少、减慢 5. Cmax和AUC增大 6. 药物的血浆半衰期延长
避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇 静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等
避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭
2020/11/3
XX肝功能障碍患者合理用药
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2020/11/3
THE END
XX肝功能障碍患者合理用药
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演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2020/11/3
依那普利活性低→肝内水解成二羧酸依那普利拉， 作用是依那普利的10倍以上
2020/11/3
XX肝功能障碍患者合理用药
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原则四：评估肝功能受损程度，结合药物经 肝脏清除的程度和肝毒性大小，选择用药
必须使用对肝脏有毒性的药物时：应进行严密的 生化监护
抗结核治疗药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定 期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）
XXXX肝功能障碍患者合理用药
环磷酰胺无抗肿瘤活性，必须在肝脏代谢为磷酰胺 氮芥才有抗瘤作用，肝功能障碍时不宜使用
依那普利活性低→肝内水解成二羧酸依那普利拉， 作用是依那普利的10倍以上
2019/11/21 28
原则四：评估肝功能受损程度，结合药物经 肝脏清除的程度和肝毒性大小，选择用药 必须使用对肝脏有毒性的药物时：应进行严密的 生化监护 抗结核治疗药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定 期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等） 必须使用经肝脏代谢的药物时：应适当调整剂量 中度肝硬化患者术中及术后使用吗啡、芬太尼 等麻醉镇痛药时，剂量应减半
2019/11/21 11
肝功能不全对药动学最重要的影响环节 —— 代谢
影响因素
药物效应变化结果
有效肝细胞数量减少 药物的摄取及代谢能力均降低
肝血流量减少
影响肝脏对药物的摄取
门脉血液分流
肝首过清除减少
肝活药力酶 降低CYP450含量减少、与肝药酶（CYP450）相关的药物代 谢减慢，药物消除延迟
胆汁分泌与排泄障碍 经胆汁排泄的药物消除延迟
竞争结合白蛋白； 肝药酶活性基本正常 或降低；
药物清除取决于肝脏 受损的程度与速度
毒致急性严重肝
损患者，t1/2由正
常的2.7h延长至
12h
肝硬化 门-腔静脉分流，肝 生物利用度增加； 中 度 肝 硬 化 患 者
血流量减少； 低蛋白血症； 肝药酶含量降低；
游离药物增加；
药物清除率下降；
药物蓄积
吗啡的F由正常的 47%增加到 100%,清除率下 降59%,剂量应减 半
胞敏感性增加； 脑内抑制性神经递质受体（GABA）数目增加 2. 这类患者也不应使用巴比妥类和水合氯醛
肝功能障碍病人合理用药护理课件
利胆药
促进胆汁排泄，减轻黄疸
作用机制
干扰病毒复制过程，减轻肝脏炎 症反应
药物治疗的注意事项与禁忌症
注意事项 定期监测肝功能，及时调整治疗方案
注意药物间的相互作用，避免产生不良反应
药物治疗的注意事项与禁忌症
• 注意观察病情变化，及时处理不良反应
药物治疗的注意事项与禁忌症
01
禁忌症
02
对药物过敏者禁用
肝功能障碍病人合理 用药护理课件
目 录
• 肝功能障碍概述 • 肝功能障碍病人的药物治疗 • 肝功能障碍病人的护理干预 • 肝功能障碍病人的生活调养 • 肝功能障碍病人的病情监测与预后评估
01
肝功能障碍概述
肝功能障碍的定义与分类
定义
肝功能障碍是指肝脏受到各种因 素影响，导致其代谢、分泌、免 疫等功能出现异常。
并发症发生情况
观察病人是否有出血、感染、肝性脑 病等并发症，评估病情的严重程度和 预后。
病情监测与预后评估在护理中的应用
定期监测
评估预后
定期监测病人的肝功能指标和凝血功能指 标，及时发现病情变化。
根据病人的Child-Pugh分级和MELD评分 ，评估病人的病情严重程度和预后情况。
制定护理计划
调整治疗方案
分类
肝功能障碍可分为急性肝衰竭、 慢性肝衰竭、肝硬化等类型。
肝功能障碍的症状与体征
症状
食欲不振、恶心、呕吐、乏力、黄疸、出血倾向等。
体征
肝肿大、肝区疼痛、黄疸、腹水等。
肝功能障碍的病因与病理生理
病因
常见的病因包括病毒感染（如乙型肝 炎、丙型肝炎）、药物或毒物损伤、 自身免疫性疾病等。
病理生理
肝功能障碍时，肝脏的代谢、分泌、 免疫等功能受损，导致机体出现一系 列病理生理改变，如解毒功能下降、 白蛋白合成减少、出血倾向等。
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体循环→→全身组织器官
Fig 1a - normal anatomy 2016/3/3
FIG 1b - The architecture of intrahepatic shunt
Fig 1c - The extrahepatic shunt 13
肝功能不全临床用药
南京医科大学第一附属医院 《临床药理学》教研室
房文通
肝功能障碍 1. 药效增强 2. 药效降低
肾功能障碍 药物蓄积
药 物
肝脏代 谢 （失活） （活化）
肾脏排泄
胆道排泄
经肾及胆汁双通道排泄的 药物，在肾功能障碍时，胆汁 排泄可以代偿性增加
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肝脏－肾脏与药物体内处置
2
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3
转氨酶异常
≠肝功能异常
4
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反映肝脏功能的指标
肝脏合成功能
肝脏代谢功能
白蛋白 凝血因子 胆碱酯酶
肝脏排泄功能
糖脂蛋白代谢
激素灭活代谢 毒性产物代谢
药物代谢
胆红素 胆汁酸
肝脏功能分级
肝脏酶学
转氨酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶
依那普利、地西泮、洋地黄毒苷、可卡因等
代谢产生毒性代谢物：活性物质生成减少
异烟肼
2016/3/3 18
—— 排泄
胆汁流量×胆汁药物浓度 血浆药物浓度
胆汁清除率＝
经胆道排泄的药物特点：
1. 可主动分泌 2. 药物是极性物质 3. 相对分子量＞300（5000以内），500左右胆汁排泄 率高 胆汁排泄：对肾脏排泄有一定的补偿作用，是药物 体内消长的重要影响因素之一 肝肠循环：延长药物作用的时间
总分 严重程度
2016/3/3
1-4
5-6 轻
4-10
7-9 中
>10
>9 重
共5项指标，每项3分，总分15分
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肝功能CTP分级与生存率
1年生存率
A级 B级 C级 100% 80% 45% 85% 60% 35%
2年生存率
中华外科学会分级标准
项目 胆红素（umol/L）
白蛋白（g/L） 腹水 肝性脑病
肝功能不全（hepatic insufficiency）
当肝脏受到某些致病因素的严重且广泛损害， 引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形 成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称之。
肝性脑病
严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢 产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊 乱，又称为肝功能衰竭（hepatic failure）。
侧枝循环对药物吸收的影响→增强： 1 多数口服药物生物利用度增加 2 “肝首过效应（liver first pass effect) ”减小 药物经过体循环前的降解或失活，有报道显 示口服生物利用度可增加至200%
具有“肝首过消除效应”的药物
如：硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔、维 拉帕米、地尔硫卓、 “他汀”类 ( 生物利 用 度 ＜ 20%) 、 硝 苯 地 平 、 尼 群 地 平 ( ＜ 30%) 、利多卡因等
2016/3/3 7
Outline 基础内容：
肝功能 障碍
病理生理 改变
药动学 改变
药效学 改变
吸收
分布
代谢
排泄
重点内容：肝功能障碍时的用药原则
2016/3/3 8
一、肝功能障碍时的病理生理改变
2016/3/3
9
一、肝功能障碍时的病理生理改变
肝血流量下降
门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压
侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠 糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓ 胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素 生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活 凝血功能障碍：凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成减少
2016/3/3 32
麻醉镇痛药： 1. 严重肝病患者禁用吗啡，即使小剂量也易诱发肝 性脑病； 2. 类似药物如哌替啶、可待因、芬太尼也应禁用； 3. 避免使用乙醚、氯仿、氟烷等麻醉药，以及除极 化型肌松药，如琥珀胆碱。 抗凝药： 慎重使用口服抗凝药，因为慢性肝病时VitK依赖 的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成减少，凝血功 能减低，抗凝药敏感性增加。
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肝脏疾病对药物代谢影响的临床意义： 经代谢灭活的药物：肝脏疾病可能导致清除半衰期
延长，引起药效增强或者毒性反应
利多卡因、哌替啶、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱等
经代谢活性增强的药物 ：肝脏疾病可能导致药效明 显减弱
泼尼松、可的松、维生素D3、环磷酰胺等
某些具有活性代谢产物的药物 ：肝脏疾病可能导致 药效相应减弱
1 肝清除率CLH CLH =Q×ER= Q· fuCLint/(Q + fuCLint)
Q：肝血流量 ER：肝摄取率 fu：游离药物分数 Clint：肝脏内在清除率(肝药酶活性、肝内药物转运速率)
2
肝清除率CLH的意义
肝清除率不象肌酐清除率一样简单易测，临床不 用来作为评估肝脏药物清除能力的指标 影响因素：肝血流量、蛋白结合率、肝脏内在清 除率/肝药酶活性
2016/3/3 19
效应变化：
肝脏疾病或胆道 梗阻时，由于胆汁分 泌减少或胆汁淤积， 青霉素G 都能影响药物经胆汁 阿莫西林 头孢呋辛 排泄 头孢他啶 1、胆汁排泄↓ 万古霉素 药物体内蓄积
胆汁浓度< 胆汁浓度= 胆汁浓度> 血清 血清 血清
氨苄西林 头孢唑啉 头孢噻肟 阿米卡星 头孢西丁 头孢哌酮 头孢拉啶 环丙沙星 克林霉素 多西环素 甲硝唑
肝功能损害程度与药物代谢酶的内在清除率的关系
1. 药物清除率随肝病程度加重而降低
2. 不同药代酶的内在清除率降低速度及程度不一致
情形一：下降慢且程度较小
CYP2D6 葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低 重度肝损时尚有50%以上
情形二：降低快而明显 CYP3A4、CYP2C19
轻度肝损时明显降低 重度肝损时保留不到20%
—— 代谢
药物效应变化结果 药物的摄取及代谢能力均降低 影响肝脏对药物的摄取 肝首过清除减少
肝药酶CYP450含量减少、活 与肝药酶（CYP450）相关的药物代 力降低 胆汁分泌与排泄障碍
谢减慢，药物消除延迟 经胆汁排泄的药物消除延迟
摄取↓→ 代谢↓→消除↓
2016/3/3
t1/2↑ 药效增强、药物蓄积
Ⅰ <17.1
>35 无 无
Ⅱ 17.1~34.2
26~35 易控制 无
Ⅲ >34.2
<26 难控制 有
凝血酶原时间（延 长秒数） ALT（U/L）
1~3
<40
4~6
40~80
>6
>80
适用于外科手术肝功能评估
MELD评分
MELD评分
（Model for End-Stage Liver Disease）
2、肝病状况下，胆道感染时抗生素的治疗效果下降！
2016/3/3 20
不同肝脏疾病对药代动力学的影响
疾病 影响药动学的因素 影响的结果 实例 脂肪肝 —— 基本正常 基本不受影响 酒精性肝病 肝炎 胆红素升高，与药物游离药物增加； 对乙酰氨基酚中 竞争结合白蛋白； 药物清除取决于肝脏毒 致 急 性 严 重 肝 肝药酶活性基本正常受损的程度与速度 损患者， t 1/2 由正 常的2.7h延长至 或降低； 12h 肝硬化 门-腔静脉分流，肝 生物利用度增加； 中 度 肝 硬 化 患 者 血流量减少； 吗啡的 F 由正常的 游离药物增加； 47% 增加到 100%, 低蛋白血症； 药物清除率下降； 清 除 率 下 降 5 9 % , 肝药酶含量降低； 药物蓄积 剂量应减半
肝癌：AFP，GGT-II，岩藻糖苷酶，碱性磷酸酶-1
肝脏疾病常见的原因
生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等 化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒 遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血 色病等 免疫性因素 原发性胆汁性肝硬化、慢 性活动性肝炎等
营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等
2016/3/3
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胆汁分泌减少对药物吸收的影响：
1 脂溶性高的药物吸收减少 脂溶性维生素（维生素A、D、K、B12） 地高辛 水合氯醛、地西泮 2 无机盐（钙、铁）吸收减少
胃肠粘膜水肿影响药物吸收→减少
2016/3/3
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—— 分布
1. 低蛋白血症：
肝硬化时游离型药物浓度改变（%） 药 物 甲苯磺丁脲 保泰松 结合型% ＞70 98 游离型增加% 115 400
MELD评分的优点及临床应用
UNOS于2002年2月正式将MELD评分作为成人肝移 植的标准:
准
1、MELD分值高者优先,对于同一MELD分值则以等待时间为
2、使用MELD标准后患者等待时间较以CTP 为标准的时代 明显缩短
MELD评分的优点及临床应用
预测病死率及肝脏储备功能：
1、终末期肝病患者3个月的病死率：MELD分值<9分为1.9% ,MELD分值>40分为71.3%。 2、MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于 CTP分级。 3、酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有价 值。
肝肾综合症 肝衰竭； （HRS） 肾衰竭；
2016/3/3
药物清除严重受阻，羧苄青霉素的t1/2 由正常的1h延长 药物蓄积 至24h
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肝功能障碍患者药动学相关问题：