基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理.
基本公共卫生信息系统高血压及糖尿病规范管理问题说明
新疆基本公共卫生高血压及糖尿病规范管理问题说明
冠新公司对喀什地区高血压及糖尿病患者随访数据的分析后，未发现软件数据存在异常，请各机构核查录入存在的问题，确保随访数据符合以下规范管理要求：
1.纳入管理之后必须每个季度有一次控制满意或者填写了转诊信息的随访。
2.年度内必须有一次体检。
3.国报表中的规范管理率默认取值为面对面随访数据，如果需要统计包含电话
随访的规范管理率，请根据表中的按规范要求进行高血压患者健康管理的人数（不区分随访方式）（人）自行计算。
具体数据问题及整改方式如下：
1.随访次数不足，例如此人缺少第四季度随访，请进行第四季度随访。
2.本季度随访控制不满意二次随访依然不满意但未填写转诊，例如此人随访连续两次控制不满意，但是未填写转诊记录。
如果已经转诊请填写转诊信息。
3.本年度未进行健康体检，例如此人为高血压患者但没有2020年体检记录，尽快联系居民进行体检，并且录入。
4.随访类型为电话随访，例如此人第一季度随访为电话随访。
基本公共卫生服务项目对高血压糖尿病控制的作用探讨
基本公共卫生服务项目对高血压糖尿病控制的作用探讨随着现代社会生活水平的提高和生活方式的改变，慢性非传染性疾病（NCD）的发病率不断增加。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性病，它们对患者的生活质量和生命安全造成了严重威胁。
如何有效地控制和预防高血压和糖尿病，成为了当前公共卫生领域的重要课题。
基本公共卫生服务项目是政府为了提供基本公共卫生服务所实施的一项重要政策和措施，其目的是通过预防和控制疾病，提高居民健康水平。
本文旨在探讨基本公共卫生服务项目对高血压和糖尿病控制的作用，并提出相应的建议和措施。
1. 健康教育基本公共卫生服务项目通过开展健康教育活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识和预防意识。
通过宣传标准化治疗方案、生活方式干预等措施，引导居民养成良好的生活习惯和行为，有效预防和控制高血压和糖尿病的发生。
2. 定期体检基本公共卫生服务项目为居民提供定期的健康体检服务，包括血压、血糖等相关指标的检测。
通过早期发现高血压和糖尿病的患者，并进行及时干预和治疗，可有效减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
3. 家庭医生签约服务基本公共卫生服务项目推动建立健康档案和签约服务制度，由家庭医生对患有高血压和糖尿病的居民进行定期随访和管理。
通过个性化的健康管理方案，帮助患者合理用药、定期复查，并进行心理护理和健康宣教，提高患者的依从性和治疗效果。
4. 公共场所健康宣传基本公共卫生服务项目在学校、社区、工作场所等公共场所开展高血压和糖尿病防控知识的宣传活动，提高居民对慢性疾病的认识和自我保健能力，促使社会各界关注和支持慢性病防控工作。
基本公共卫生服务项目通过多方面的措施和手段，全面提升居民对高血压和糖尿病的认知水平、自我管理能力和健康素养，有力地推动了高血压和糖尿病的控制和预防工作。
二、基本公共卫生服务项目在高血压和糖尿病防控中的不足与挑战1. 健康教育覆盖面不足目前，部分地区和群体对高血压和糖尿病的认知水平较低，健康教育工作覆盖面不足。
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理在当今社会，高血压和糖尿病已成为常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。
基本公共卫生服务在高血压与糖尿病的管理中发挥着至关重要的作用，旨在通过一系列的措施和手段，提高患者的疾病认知、改善治疗效果、降低并发症的发生率，从而提升患者的整体健康水平。
一、高血压与糖尿病的危害高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会增加心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病、视网膜病变等的发病风险。
糖尿病则是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖代谢紊乱，长期高血糖状态会损害神经、血管、眼睛、肾脏等多个器官和组织，引发糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症。
这两种疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦和生活上的不便，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。
因此，加强高血压与糖尿病的管理至关重要。
二、基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理中的主要内容1、健康教育通过多种形式，如宣传手册、讲座、社区活动等，向公众普及高血压与糖尿病的相关知识，包括疾病的成因、症状、危害、预防和治疗方法等，提高公众的健康意识和自我管理能力。
2、健康档案建立为高血压和糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等，为疾病的管理和治疗提供依据。
3、定期随访按照规定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况、生活方式等，给予相应的指导和建议。
4、用药指导根据患者的病情和个体差异，为患者提供合理的用药方案，并指导患者正确用药，包括用药时间、剂量、注意事项等，提高患者的用药依从性。
5、生活方式干预帮助患者改变不良的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，这些措施对于控制血压和血糖具有重要意义。
6、监测与评估定期为患者测量血压、血糖等指标，评估疾病的控制情况，及时调整治疗方案。
三、高血压与糖尿病管理中存在的问题尽管基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题亟待解决。
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为了威胁人们生活质量的主要问题。
为了解决这些问题，国家基本公卫体系将高血压和糖尿病列为重点防控疾病之一，而社区医防融合则是解决这些问题的有效途径之一。
国家基本公卫体系是为了保障广大人民群众的基本健康而建立的一种公共卫生服务体系。
它包括健康教育、预防保健、医疗服务、政策支持等方面，旨在全面提高人民群众的健康水平。
在这个体系中，高血压和糖尿病的防控工作被列为重点之一，因为这两种疾病已经成为威胁人们健康的主要因素。
高血压是一种常见的慢性疾病，它会导致心血管疾病、脑血管疾病等严重疾病的发生。
国家基本公卫体系中，针对高血压的防控措施包括：建立高血压患者档案，开展高血压防治宣传教育，推广综合性治疗方案等。
这些措施的实施，可以有效降低高血压的发病率和死亡率。
糖尿病也是一种常见的慢性疾病，它会导致多种严重的并发症，如心血管疾病、视网膜病变等。
国家基本公卫体系中，针对糖尿病的防控措施包括：建立糖尿病患者档案，开展糖尿病防治宣传教育，推广健康饮食和运动等。
这些措施的实施，可以有效提高糖尿病的早期发现率和治愈率。
社区医防融合是指将医疗服务和预防保健相结合，以提高社区居民的健康水平。
在高血压和糖尿病的防控中，社区医防融合可以发挥重要作用。
社区医疗机构可以通过开展健康检查、定期随访、提供个性化的治疗方案等方式，有效管理高血压和糖尿病患者，保障他们的健康。
综上所述，国家基本公卫、高血压、糖尿病和社区医防融合在改善人民健康方面具有重要作用。
通过加强国家基本公卫工作，特别是高血压和糖尿病的防控工作，以及推进社区医防融合，我们可以有效提高人民群众的健康水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率。
我们也需要广泛动员社会力量，加强健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，共同推动健康中国的建设。
基本公共卫生服务老年人高血压糖尿病督导建议
基本公共卫生服务老年人高血压糖尿病督导建议引言老年人是社会中最脆弱的群体之一，高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，给老年人的健康带来了严重威胁。
基本公共卫生服务的督导对于老年人的健康管理至关重要。
本文将提供一些建议，以帮助卫生工作者更好地提供基本公共卫生服务，特别是针对老年人高血压和糖尿病的管理。
1. 老年人高血压的管理1.1 高血压的定义和影响高血压是指持续性的血压升高，是老年人常见的慢性疾病之一。
高血压对老年人的健康有着严重的影响，包括心脑血管疾病、肾脏疾病等。
1.2 高血压的监测和评估卫生工作者应该定期监测老年人的血压，并根据监测结果对其进行评估。
评估包括确定高血压的程度、风险评估以及并发症的筛查。
1.3 高血压的治疗和控制针对老年人高血压的治疗和控制需要综合考虑多个因素，包括药物治疗、生活方式干预等。
卫生工作者应该根据老年人的具体情况，制定个性化的治疗方案，并定期复查血压，调整治疗方案。
1.4 高血压的督导和管理卫生工作者在高血压的督导和管理中起着重要的作用。
他们应该与老年人建立良好的沟通和信任关系，提供健康教育，帮助老年人理解高血压的危害和治疗方案，并监测老年人的血压变化。
2. 老年人糖尿病的管理2.1 糖尿病的定义和影响糖尿病是一种代谢性疾病，老年人中常见。
糖尿病会对老年人的各个系统和器官造成损害，包括心血管系统、肾脏等。
2.2 糖尿病的监测和评估卫生工作者应该定期监测老年人的血糖水平，并根据监测结果对其进行评估。
评估包括确定糖尿病的类型、控制水平以及并发症的筛查。
2.3 糖尿病的治疗和控制针对老年人糖尿病的治疗和控制需要综合考虑多个因素，包括药物治疗、饮食控制、运动等。
卫生工作者应该根据老年人的具体情况，制定个性化的治疗方案，并定期复查血糖水平，调整治疗方案。
2.4 糖尿病的督导和管理卫生工作者在糖尿病的督导和管理中起着重要的作用。
他们应该与老年人建立良好的沟通和信任关系，提供健康教育，帮助老年人理解糖尿病的危害和治疗方案，并监测老年人的血糖水平变化。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
高血压、糖尿病患者筛查、报告制度
高血压、糖尿病患者筛查、报告制度为了做好我辖区高血压、糖尿病病人的筛查和管理工作，按照国家《基层公共卫生服务项目》中慢性病（高血压、糖尿病）患者管理服务项目工作规范要求，结合我院实际情况制定本制度，请相关科室及工作人员认真执行。
一、门诊、住院医生1、必须为每位35岁以上首诊病人认真测量血压，并记录在门诊日志上。
2、对工作中发现的高血压病高危人群，进行登记，每半年测一次血压，并记录。
3、对工作中发现的糖尿病病高危人群，进行登记，每年测一次血糖，并记录。
4、对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者进行登记，填写慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾发现报告单，上报本单位公共卫生科。
二、检验室医生对所有门诊、住院以及外来查血糖的病人予以记录，对血糖异常的病人进行登记，上报本单位公共卫生科。
三、公共卫生科1、每月负责对门诊医生、住院部、检验室的上报的高血压或糖尿病病人进行分类统计、登记建档。
2、将确诊和新增高血压、糖尿病患者的信息及时反馈至村卫生室。
3、负责对本辖区健康体检、义诊、宣传、健康讲座等院外活动中的高血压、糖尿病筛查、登记工作。
四、高血压、糖尿病患者筛查、报告的自查、漏报调查1、相关科室工作人员，做好高血压、糖尿病患者筛查、报告的自查工作。
2、医院组织相关人员，定期开展高血压、糖尿病患者筛查、报告的漏报调查工作。
五、高血压、糖尿病筛查、报告的奖罚1、为了规范高血压、糖尿病患者的筛查、报告工作，医院制定高血压、糖尿病筛查、报告的奖罚制度，2、对确诊高血压、糖尿病患者及时登记、准确报告的人员予以奖励；对确诊高血压、糖尿病患者人员予以处罚。
注：报告1例高血压、糖尿病患者奖励ⅹ元，漏报1例高血压、糖尿病患者处罚ⅹⅹ元，各医院自行制定。
2024年基本公共卫生服务培训高血压患者健康管理
1
目 录
2024/2/29
• 高血压患者健康管理概述 • 高血压患者筛查与评估 • 高血压患者生活方式干预 • 药物治疗与依从性提高策略 • 并发症预防与处理措施 • 心理调适与家庭支持体系建设 • 总结回顾与展望未来发展趋势
2
01
高血压患者健康管理概述
实践经验积累
学员们分享了各自在工作中遇到的典型案例和解 决问题的经验，彼此交流学习，共同提高。
团队协作意识增强
3
培训过程中，学员们分组讨论、合作完成任务， 深刻体会到团队协作在高血压患者健康管理中的 重要性。
2024/2/29
29
未来发展趋势预测
智能化管理
随着人工智能和大数据技术的发展，未来高血压患者健康 管理将更加智能化，通过数据分析、模型预测等手段为患 者提供更加精准的管理方案。
避免突然停药
突然停药可能导致血压反 跳性升高，甚至诱发心脑 血管事件。
不良反应处理
如出现不良反应，应及时 就医，调整治疗方案。
17
提高患者用药依从性方法
加强患者教育
向患者详细解释高血压的危害、 治疗的重要性和长期用药的必要
性。
2024/2/29
简化治疗方案
尽可能选择每日一次的长效制剂， 减少服药次数，提高患者用药便利 性。
增加钾、钙摄入
多吃新鲜蔬菜、水果和 薯类食物，以增加钾、
钙的摄入；
12
限制饮酒
不饮或少量饮酒，白酒 、葡萄酒和啤酒的饮用 量应分别少于50ml、
100ml和300ml。
适量运动处方制定
运动方式
选择中等强度的有氧运动，如 快走、慢跑、游泳、太极拳等
；
2024/2/29
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高血压患者规范管理要求—转诊
1．社区初诊高血压转出条件， 符合下列条件之一的患者，应由基层医疗卫生服 务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗：（1）合并严重的临床情况或靶器官 的损害；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患 者；（4） 妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊 断者；（6）因诊断或调整治疗方案需要到上级医院进一步检查。 2．社区随诊高血压转出条件：（1）规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较 大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症；（6） 重度 高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；（7） 高血压危象， 应就近做紧急处理，将血压降至160／100 mmHg或在原血压基础上降低20%—25%
基本公共卫生服务
——高血压与糖尿病健康管理
綦江区疾病预防控制中心地慢科
一、高血压/糖尿病患者健康管理 总体要求
• 服务对象
高血压患者健康管理
– 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 – 35岁以下诊断明确的高血压患者也应纳入管理。
• 服务内容
– 高血压筛查
• 辖区内35岁及以上居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常， 复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指 导。 • 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正 常，可初步诊断为高血压。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头
痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘
憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危 急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况，可以
高血压患者规范管理要求—健康体检
•对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随
访相结合。
•内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视 力、听力和运动功能等进行粗测判断。 •高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，肝肾功能， 血糖，血脂，有条件的地区建议增加眼底检查、心电图、大便潜 血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛 检查。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健 康体检表。
高血压患者规范管理要求—随访评估
• 对原发性高血压患者，每是面对面的随访，在4
次期间开展的随访可以是电话随访，但必须保证四次面对 面的随访，如果患者本季度随访时外出，但能电话联系上 本人，也要作随访记录，待其回来后再补充做面对面的随 访，完善相关的记录表）。
– 原发性高血压患者健康管理
• 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
高血压高危人群管理
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的
生活方式指导，建立高危人群健康管理档案。
高危人群的定义:具有以下1项及1项以上的危险因素，即可 视为高危人群（体检表中可体现）：（1）血压测量为高值范 围（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）；（2） 超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰围男男性≥85cm，女性 ≥80cm；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期 过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5） 长期膳食高盐。
采用电话随随访的方式，但需记录随访的情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）评估高血压患者的危险分层。根据高血压患者的血压 分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临 床情况等高血压患者预后的影响因素，确定危险因素量化估
后尽快转诊；（8）其他难于处理的情况。
高血压患者规范管理要求—转诊
3.转入条件：综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填 写综合医院高血压患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由 社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）
计预后危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危
四层。
高血压患者规范管理要求—分类干预
对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无
新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现
用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访（可电话随访，但要
记录随访的情况）。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并
发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊
情况（可电话随访，但要记录随访的情况）。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压患者规范管理要求
• 按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访（每季 度至少1次）和1次健康体检，年内新建档案患者按 照相应要求次数随访。 • 居民健康档案、随访表与健康体检表设计与记录符 合规范要求，三者相关个人信息保持一致，无逻辑 错误。 • 分类干预符合国家规范要求。
血压控制达标
90mmHg 收缩压＜140mmHg并舒张压＜