脑动脉侧支循环
脑侧支循环的评估
– 代表ROI内的毛细血管和大血管的血管床容积，反应局部血管的扩张 情况；
– 另外还可能与侧支循环的代偿程度有关。
• 平均通过时间（mean transit time，MTT）
• 峰值时间（time to peak，TTP）
– 是指从开始注射对比剂到浓度达到峰值的时间，反应血液到达ROI的 通路，TTP延长越明显，表明脑血流动力学损伤越严重，显著延长的 TTP值代表侧支血管内血流缓慢
CTA所示willis环变异情况：A－D为前循环变异，E－H为后循环变异 (A)正常前循环；(B) 两个前交通动脉； (C) A1 发育不良；(D) A1 缺如； (E) 正常成人型后循环； (F) 过渡型后循环; (G) 胚胎型后循环； (H) 一种新的类型
MRA与DSA比较评估willis环的准确性
AcoA
PcoA
作者
病例数
敏感性， 特异性， 敏感性，％ 特异性，％
％
％
Patrux et 54
89
100
81
100
al
Stock et 62
67
73
75
93
al
Patrux B, et al. Neuroradiology 1994;36:193–197 Stock KW, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 1495–1499
• CTA－SI：CTA原始图像 • CTA－MPR：多平面重建 • CTA－MIP：最大密度投影 • MP－CTA：多时项CTA
McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. American Journal of Neuroradiology. 2012;33(3):576–582.
侧支循环代偿的相关影像学方法
侧支循环代偿的相关影像学方法缺血性脑血管病是由脑组织血流供应不足造成的局部坏死，是目前危害人类生活质量的主要疾病。
脑缺血性疾病的主要因素是供血动脉出现狭窄闭塞以及侧支循环的代偿不良。
当大脑某支供血动脉异常狭窄时，受累脑区的血供一定程度上受侧支循环解剖变异、代偿潜能的影响。
侧支循环建立和开放可增加脑血流量，延缓神经损伤的过程，缩小神经损伤的数量及范围 [1]。
1、脑侧支循环的分级侧支循环的建立存在明显个体间差异。
侧支循环建立后，对其分级评分可为指导临床治疗及预测预后提供帮助。
通常临床上将侧支循环开放途径分为三级：一级侧支循环，包括willis环的前后交通动脉,即原发性侧支循环；大脑前动脉在前方由前交通动脉连接;大脑后动脉在后方通过后交通动脉与同侧的颈内动脉相汇，从而调控动脉系统前后循环和左右两侧大脑半球的血流平衡。
二级侧支循环主要指眼动脉和软脑膜动脉侧支；当Willis环代偿无法补偿供血需求时发挥次级代偿的作用。
眼动脉负责沟通颈内外动脉，是最重要的次级通路。
而软脑膜吻合支则是形成广泛的血管网构成另一通路。
三级侧支循环，即新生血管。
动脉产生新生血管来进一步补充脑组织血供，属于慢性改变过程，亦是最终的途径[2]。
二、三级侧支循环合称继发性侧支循环。
2、影像学方法评估侧支循环影像学快速发展使侧支循环代偿的研究有了更大发展平台。
目前侧支代偿评估的影像学检查有DSA、CTA等多种方法，这些不同的方法则有自身优势及不足，评分系统也存在一定差异性。
2.1 DSADSA空间分辨率高，能够直观清晰反应各级侧支循环的解剖结构、供血范围、血流动力学变化等，是评估侧支循环的金标准。
DSA不仅能够发现动脉狭窄或闭塞部位，还可以判断侧支代偿的开放程度。
对继发性侧支循环，DSA则是利用造影剂的显影方向判断其代偿方式。
但DSA为高耗时、高费用检查，有一定创伤性，如引发并发症等，不利于在急性脑血管病和高危复杂颅内疾病中进行评估。
2.2 MRA常规MRA是无创检测技术，扫描时间短，不需要对比剂，因此相对安全，广泛应用于脑血管病的研究。
脑侧支循环的评估
N Engl J Med 1994; 330:1565-1570
A
18
TCD评估
正常情况下AcoA无血流
AcoA开放
AcoA 开放诊断标准如下：
1. 同侧ACA 反向，血流方向同MCA，频谱低平圆钝；
2. 对侧ACA 血流速度代偿性增高，频谱相对正常；
3. 压对侧CCA 后狭窄同侧MCA 和反向ACA 血流速度下降。
Stroke 42:2235- 2239, 2011.
AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645, 2011.
ANN NEUROL 2011;69:963–974
A
3
脑侧支循环的解剖
A
4
一级侧支的评估
A
5
一级侧支Willis环
引自N Engl JA Med 1994; 330: 1566
脑侧支循环的评估
1
A
1
侧支循环的定义
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄 或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形 成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组 织得到不同程度的灌注代偿。
Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke. 2003. 34(9): 2279-84.
男，56岁， 右侧颈内动脉 末端闭塞
A
37
多时项CTA
A
38
多时项CTA
A
39
多时项CTA
多时项CTA可显著提高侧支循环的评估等级
右侧MCA闭塞，较好的临床结局 (mRS=2)
Smit EJ, et al. Stroke. 2013;44:2194-9
A
40
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
侧支循环
MR评估侧枝循环
常规MR、MRA、ASL等
MRA作为一种无创性检查手段能清晰显示willis环 的交通动脉
评估敏感性：
前交通动脉为89.2% 后交通动脉为81.3%
MR平扫图像
磁共振动脉自旋标记灌注ASL
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
成像方 DSA 法
优势
多相 CT
MRA
FLAIR 灌注 或GRE
ASL
标准评 容易操 常规序 估方法 作 列
常规序 定量评 可选特 列 估，有 定血管、 较好的 无需对 可视性 比剂 可视性 需要后 无法自 较差 处理、 动评估 需要对 病灶大 比剂 小
劣势
有创
有放射 不能显 性、需 示动态 要对比 过程 剂
◇三级侧支循环：通过血管发生和血管生成等方式 产生的新生供血血管
willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径。
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级 侧枝循环随机开放
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需支循环影像学评估方法
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
缺血性脑卒中的侧支循环评估
脑侧支循环
综合定义:
当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管
（侧枝或新形成的血管吻合）到达缺血区，是缺血组织
得到不同程度的灌注代偿
侧支循环的分级
根据开放层次大致分为三级： ◇一级侧支循环：主要由willis环的血管构成 ◇二级侧支循环：眼动脉、软脑膜及其它相对较小 的侧支与侧支吻合支
◇无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状 态
◇检查时需要采用高压注射，可能因压力作用而出 现血流逆向充盈，导致产生假阳性结果
侧支循环与缺血性脑卒中
在治疗过程中，改善侧支循环可 以增强治疗效果，促进脑组织的
修复和再生。
对于侧支循环不足的患者，医生 可能会采取相应的措施，如血管 内治疗、药物治疗等，以促进侧
支循环的建立和改善。
04
侧支循环评估在缺血性脑 卒中的应用
侧支循环评估的方法
直接观察法
01
通过血管造影或MRI等影像学手段，直接观察侧支循环的开放
动脉间的侧支循环是指动脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在缺血性脑卒中中较为常见。
静脉间的侧支循环是指静脉之间通过吻合支形 成的侧支循环，在慢性缺血中较为常见。
02
缺血性脑卒中概述
缺血性脑卒中的定义
缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组织缺血、缺氧 而发生坏死、软化，形成梗死灶的脑血管疾病。
《侧支循环与缺血性脑卒中 》
2023-10-28
目录
• 侧支循环概述 • 缺血性脑卒中概述 • 侧支循环与缺血性脑卒中的关系 • 侧支循环评估在缺血性脑卒中的
应用 • 总结与展望
01
侧支循环概述
侧支循环的定义
侧支循环是指当某一器官或组织的血管主干发生阻塞时，其 他血管或小血管通过代偿性扩张来增加局部组织的血液供应 。
和利用情况。
间接评估法
02
通过测量相关生理参数，如血流速度、血管阻力等，来评估侧
支循环的功能。
临床评估法
03
根据患者的症状和体征，评估侧支循环的代偿能力。
侧支循环评估的临床意义
判断病情
通过侧支循环评估可以判断缺血性脑卒中的 病情严重程度，以及梗死的范围和程度。
指导治疗
根据侧支循环的评估结果，可以制定更加合理的治 疗方案，如是否需要溶栓、血管内治疗或药物治疗 等。
影像学如何评估脑侧支循环-无删减范文
影像学如何评估脑侧支循环影像学如何评估脑侧支循环1. 引言脑侧支循环是指脑血管系统中的一种重要功能，其作用是在大脑的主要供血动脉出现严重狭窄或闭塞时，为大脑提供额外的血流。
影像学是评估脑侧支循环的关键工具之一。
本文将介绍常用的影像学技术和评估方法，以及其在脑侧支循环评估中的应用。
2. 影像学技术2.1. 脑血管造影（DSA）脑血管数字减影血管造影（DSA）是一种介入性的影像学技术，是评估脑侧支循环最准确的方法之一。
该技术通过将造影剂注入患者的侧支循环动脉，在X射线透视下观察侧支循环的灌注情况。
2.2. 磁共振血管成像（MRA）磁共振血管成像（MRA）是一种非侵入性的影像学技术，可以对脑血管系统进行三维重建，并对侧支循环进行评估。
MRA使用磁场和无创性的脉冲波来观察血流的动态变化，从而产生血管影像。
2.3. CT血管成像（CTA）CT血管成像（CTA）是通过计算机断层扫描（CT）技术对脑血管进行成像的方法。
CTA可以准确地显示脑血管系统的解剖结构和血流情况，从而对脑侧支循环进行评估。
3. 脑侧支循环的评估方法脑侧支循环的评估方法可以分为定性评估和定量评估两种。
3.1. 定性评估定性评估主要是通过观察脑侧支循环的形态和灌注情况，来判断其是否正常。
在DSA、MRA和CTA等影像学技术中，影像医师会对侧支循环的形态进行观察和比较，从而评估侧支循环的存在和程度。
3.2. 定量评估定量评估是通过分析脑侧支循环的血流参数，如侧支循环动脉的血流量和流速等来评估其功能和代偿能力。
一些影像学技术，如DSA和MRA，可以通过对影像数据的数字重建和图像处理，来计算侧支循环的血流参数。
4. 脑侧支循环评估的临床意义脑侧支循环的评估对于脑血管病的诊断和治疗具有重要意义。
脑侧支循环的存在和代偿能力可以帮助预测狭窄或闭塞脑血管的风险，并为治疗策略的选择提供依据。
脑侧支循环的评估还可以评估脑血流重建手术的效果和预测术后的疗效。
5. 结论影像学是评估脑侧支循环的关键工具之一，常用的影像学技术包括DSA、MRA和CTA。
侧支循环与缺血性脑血管病治疗策略
侧支循环的分类（开放层次）
一级侧支循环：Willis环
二级侧支循环：通过眼动脉、软脑膜吻合支 以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间 实现的血流代偿。
三级侧支循环：属于新生血管，部分病例在 缺血后一段时间才可以形成。
影响脑侧支循环的因素
1、血管变异性：结构完整性是发挥一级和二级 侧枝循环代偿的前提
静脉溶栓与血管内治疗
1、静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)
2、发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B 级证据)。
眼动脉
颈外动脉代偿： 枕动脉-椎动脉
通过甲状颈干向同侧椎动脉和对侧盗血
武╳╳，男，56岁.右侧颈内动脉起始部闭塞;前交通ACA+MCA代偿
田╳╳，女，66岁;左侧颈总动脉末端至颈内、外动脉起始段 重度狭窄; 后交通-左侧颈内动脉系统代偿
黄╳╳，男，33岁;左侧颈内动脉末端闭塞,大脑后动脉-脉 络膜后动脉-前循环。
2、危险因素：高龄、持续血压增高、高脂血症 和高血糖会使血管调节能力和内皮功能下降，导 致三级侧支循环代偿能力下降。
3、其他：侧支循环血管管径大小和压力梯度； 狭窄程度与速度；脑长期低灌注。
侧支循环的意义
• 预后评估：侧支循环的程度与神经功能改善和 卒中事件相关；是3个月较好功能结局的独立 预测因素。
王╳╳,女,62岁; 右侧颈内动脉C6段闭塞，大 量新生血管增生，考虑烟雾病; 前交通+软脑 膜代偿
徐╳╳，男，67岁;左侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭 塞，由同侧大脑前动脉、软脑膜动脉部分代偿供血
孙╳╳，女，74岁;右侧颈内动脉未见显影，考虑闭塞。 颈外-眼动脉-颈内动脉系统代偿
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颅内动脉侧支循环类型及途径
侧支循环途径
重度狭窄或闭塞动脉
PCA-胼周动脉-ACA 侧支
AChA-PChA侧支 PchA-AchA侧支
Heubner返动脉-豆纹动脉侧支 PChA-MCA深部侧支
OA-眶支大脑镰前动脉-ACA额叶供血区
一侧ACA 交通后段、两侧ACA1
动脉；TT:甲状颈于:DCA:颈深动CT:肋颈F:AsA:脊髓前动脉
脑动脉侧支循环类型
类型 颅外与颅内动脉侧支循环
颅外与颅内动脉侧支循环类型及途径
ห้องสมุดไป่ตู้
侧支循环途径
重度狭窄或闭塞动脉
ECA至ICA侧支 OA侧支(ECA-OA-C6侧支) ICA海绵窦段侧支( ECA-C4侧支) ICA岩段侧支(ECA-C2侧支)
ECA至VA侧支 OcA侧支(ECA-OcA-VA侧支) APA侧支(ECA- APA-VA侧支)
在OA发出之前的ICA ICA颈段 ICA颈段
VA起始段 VA起始段
影响侧支循环主要因素
1 血管变异性 ➢ Willis环上动脉发育不良或缺如影响一级侧支循环
➢ 吻合血管数量减少、变异或发育不良影响二级侧支循环
影响侧支循环主要因素
6 血脂
高脂血症是影响侧支循环的重要因素 ➢ 一级侧支循环血脂正常时开放较多，异常时开放较少 ➢ 二级侧支循环血脂正常时开放较少，异常时开放较多
影响侧支循环主要因素
影响侧支循环主要因素
4 年龄因素
老年患者侧支代偿能力降低 ➢ 由于动脉粥样硬化导致参与侧支的血管发生狭窄或闭塞，阻力血管
（脑小动脉、微动脉、毛细血管）反应性降低
影响侧支循环主要因素
5 侧支开放的启动时间
闭塞性病变的发生和发展时间与侧支循环开放密切相关 ➢ 急性闭塞，尤其是颈内动脉起始段闭塞，一级侧支可即刻开放 ➢ 慢性闭塞，可充分建立二级和三级侧支。
PCA2 ICA近端 ICA终末段、ACA和MCA起始段 MCA主干
ACA
前循环-PCoA-后循环侧支 PICA-SCA侧支 前循环-PCoA-BA远段侧支 PICA-BA远段-PCA侧支 PICA-SCA侧支 前循环-PCoA-PCA伴软脑膜吻合侧支
BA近段 BA近段 BA远段(SCA起始处) BA远段(SCA起始处) BA全段 BA全段
PCA 与 ACA 软脑膜吻合侧支 PCA-ACA 软脑膜吻合侧支 ACA-PCA 软脑膜吻合侧支
MCA 主干 两侧 ACA1
ICA 起始段或 MCA 主干 PCA 交通后段或 BA
两侧 ACA1 PCA 交通后段
脑动脉侧支循环类型
类型 胼周动脉吻合侧支 脉络膜前动脉吻合侧支
MCA、ACA、PCA深部吻合侧支
概述
分级及类型 评估方法
临床意义
Part 1
概述
侧支循环概述
正常状态，脑底动脉间存在着血 管性侧支循环通路: • 前交通动脉和后交通动脉 • 颅外与颅内动脉分支间 • 颅外动脉分支间 • 颅内动脉分支间 • 软脑膜内皮质之间 • 皮质内深部穿支动脉间 • 硬脑膜与软脑膜动脉间
侧支循环概述
• 在大脑前后循环、左右循环和 各动脉间的血液压力平衡时， 这些侧支通路和吻合血管处于 关闭状态、不开放。
后循环-PCoA-前循环侧支 BA-一侧 PCoA-一侧前循环侧支 BA-两侧 PCoA-两侧前循环侧支
一侧 ICA 或 CCA 一侧 ACAI
一侧 ICA或 CCA 两侧 ICA
ACA 与 MCA 软脑膜吻合侧支 ACA-MCA 软脑膜吻合侧支 MCA-ACA 软脑膜吻合侧支
PCA 与 MCA 软脑膜吻合侧支 PCA -MCA 软脑膜吻合侧支 MCA-PCA 软脑膜吻合侧支
影响侧支循环主要因素
2 血管狭窄程度 ➢ 血管狭窄程度：狭窄程度越重，侧支循环出现率及开放级别越高。 ➢ 血管狭窄发展速度：慢性脑血管狭窄与脑组织耐受、血管生长因子增 加等机制有关。
影响侧支循环主要因素
3 全身血压 影响血液压力差的大小和血流量从而影响缺血区血流的维持 ➢ 血压过低加重颅内循环的低灌注，影响侧支循环的开放而导致脑梗死 ➢ 高血压对一级和二级侧支循环的开放均有促进作用
Part 2
分级及类型
脑动脉侧支循环分级
解 剖 学
脑动脉侧支循环分级
一级侧支循环
• 也称初级侧枝循环。主要由Willis环上的前交通动脉侧支和 后交通动脉侧支组成，是正常生理情况下潜在的大血管性 侧枝循环通路。发生颅内外动脉重度狭窄或闭塞而导致血 流动力学障碍时，可迅速开放使缺血区血流得到代偿，并 且可以维持较长时间，有较好的稳定性。
• 一旦某支颅内外动脉重度狭窄 或闭塞时，就会发生血流动力 学障碍，即病变血管内的血流 压力差明显增大。
侧支循环概述
此时，血管性侧支通路和吻合 血管增粗开放，血流由邻近正 常血管通过开放的侧支通路或 吻合血管灌注到病变血管的供 血区，使脑组织的缺血状态得 到不同程度的代偿，这种通过 侧支的血液循环称侧支循环 （collateral circulation).
• 软脑膜吻合侧支的代偿能力也较大，有大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉皮质 支间的吻合侧支，小脑前下动脉、小脑后下动脉及小脑上动脉之间的吻合侧支。
脑动脉侧支循环分级
三级侧支循环
新生血管形成。在颅内大动脉（颈内动脉分叉部、大脑中动脉起始段）慢性进展的过程中，可有较多新生血 管形成，起到一定的代偿作用。
脑动脉侧支循环类型
颅内动脉侧支循环 颅外-颅内动脉侧支循环 颅内-颅外动脉侧支循环 颅外动脉窃血及侧支循环 烟雾病侧支循环 胚胎遗留血管对侧支循环的
影响
脑动脉侧支循环类型
类型 Willis 环侧支
大脑皮质软脑膜吻合侧支
颅内动脉侧支循环类型及途径
侧支循环途径
重度狭窄或闭塞动脉
ACoA 侧支 对侧 ICA-病侧 ACA 和 MCA 侧支 对侧 ICA-病侧 ACA 侧支
• 一级侧支循环代偿主要见于颈内动脉、颈总动脉和基底动 脉等大动脉闭塞性改变。
脑动脉侧支循环分级
二级侧支循环
• 也称次级侧枝循环。包括颅外与颅内动脉分支间侧支、颅外动脉分支间侧支、颅内 动脉分支间侧支和一系列软脑膜吻合侧支。
• 建立需要一定的时间，多在一级侧支不能满足代偿需要时开放，但有些大动脉闭塞 不能启动一级侧支，只能依靠二级侧支代偿。