医学-康复资料-神经系统疾病的运动疗法2

第二十四章神经系统疾病的运动疗法第一节概述一、运动疗法（Kinesiotherapy/therapeutic exercise）定义运动疗法是物理疗法的核心部分，是依据生物力学、人体运动学、神经生理与神经发育学的基本原理，利用力学的因素对运动功能障碍的患者进行针对性的治疗与训练，以保持、重新获得功能或防止继发丧失功能的重要治疗方法。

运动疗法包括主动运动和被动运动两个方面。

主动运动是要求主动参与的运动，如关节的运动、肌肉力量的训练、日常生活动作的训练等。

被动运动治疗是利用机械或徒手的方法进行治疗，患者不需或不能主动活动，如牵引、按摩、关节松动手法、肌肉牵拉。

运动疗法是物理治疗中最基本、最积极的治疗方法。

运动疗法不是完全被动的接受治疗，患者应尽量地主动进行运动。

但这并不意味着患者任意地活动，而是要严格按照医生的运动处方、在物理治疗师的指导下进行。

运动疗法不需特殊的、复杂的、价格昂贵的器械，最需要的是具有丰富知识和娴熟技术的治疗师。

运动疗法对神经系统疾病的康复疗效明显，是神经系统疾病康复的重要组成部分。

运动疗法的适应证非常广泛,主要适应于以下方面的神经系统疾病，如偏瘫、截瘫、脑瘫、脑外伤后遗症、周围神经损伤、神经衰弱、神经官能症等。

本章主要介绍运动疗法在神经系统疾病康复中的应用和研究进展。

二、运动疗法作用机制运动疗法通过神经反射、神经体液和生物力学作用等途径,对人体的局部和全身功能产生相应的影响和改变,改善原来失调的机体状态。

其基本作用机制是提高神经系统的调节能力,提高身体的代谢能力,增强心肺和呼吸功能,并维持和恢复患者的运动功能,促进新的代偿机制形成[ 1 - 2 ]。

（一）运动疗法对心血管的影响人体参加运动就会引起复杂的心血管功能的调节，其调节幅度主要取决于运动的强度，作用在于满足运动肌肉氧和能源物质的需要及代谢产物的清除增加，以维持正常肌肉的做功环境。

其影响主要表现为以下几点。

1、血流的增加及再分配在安静状态下，肌肉的血流量很低，这主要由于骨骼肌中血管平滑肌有较高的内在张力，许多毛细血管处于闭合状态（有报道肌肉中30～40支微血管仅开放1支）。

运动开始数秒钟后，因植物神经作用，血管张力很快降低，血管扩张以及较多的毛细血管开放[14]。

同时由于运动时肌肉系统中血管的总容量极大，若完成扩张，则可超过全身总血容量。

因此，在做功肌肉血管开放的同时，其他脏器血管相应收缩，使血液重新分配。

在运动中，除心脏外的其他内脏血流量均减少，皮肤血管则先收缩后扩张。

使得做功肌肉获得较多的血流，摄取较多的氧和能源物质。

2、神经性调节运动所导致血流的改变主要靠交感神经和激素的调节作用来实现。

交感神经分布广泛，对脾、肾、肠管和皮肤血管的作用较为强烈，而对脑、骨骼肌和心脏的作用相对较弱。

因此，运动时交感神经兴奋，使得血液重新分配，以适应运动中代谢的需要；同时也会引起静脉血管收缩，增加回心血量。

3、血流的局部调节安静状态下骨骼肌中血管平滑肌具有较高的张力，致使血管收缩，流经肌组织的血流量很低。

由于运动使得肌张力很快减弱，而使血管舒张和开放的毛细血管增多。

同时除了自主神经调节外，局部作用因素主要有局部组织氧张力降低，二氧化碳张力提高，乳酸堆积增加，使细胞内K＋、组胺和腺苷等释放增加，从而对局部血流量进行调节。

（二）运动疗法对肺功能的影响肺的功能在于气体交换。

而进行运动时使呼吸频率和肺通气量都增加。

在逐渐增大运动负荷的过程中随着通气量增大而增加吸氧量。

当超过无氧阈时，无氧代谢产物即酸性产物经血液中的缓冲作用产生二氧化碳，为排除较多的二氧化碳，通气量即增多。

当运动在一定的负荷量下进行时，运动开始时摄氧量很快增高，达到稳定状态时即维持在相当的水平，运动停止后缓慢下降直至达安静水平。

三、运动疗法的种类和方法1．按运动的用力程度分类：主动运动（1）主动运动（active movement）：指患者主动以肌肉收缩形式完成的运动。

运动时既不需要助力，亦不用克服外来阻力的一种功能运动，它是运动疗法的主导方法，更是康复治疗的基础。

此方法对肌肉、关节运动功能的恢复和神经系统功能具有良好作用。

主动运动是患者在主观感觉下，根据疾病恢复的需要，进行单关节或多关节，单方向或多方向的运动。

运动的速度和幅度可随需要调整。

主动运动又可分为等张运动、等长运动和特殊主动运动（传递神经冲动）三种类型。

等长运动(isometric movement)，又称静力性肌肉收缩，肌肉收缩时，肌肉的起止点之间的距离无变化，其肌纤维长度基本不变，亦不发生关节运动，但肌张力明显增高，等长训练是增强肌力的最有效的方法，适用于关节不能活动，但需要锻炼肌肉力量的情况下，如肢体骨折处于固定期，采取这种运动不会引起骨折错位，还可用于因肌肉无力而完不成关节运动的情况；等张运动（isotonic contraction）指在有阻力的情况下进行的肌肉收缩，收缩过程中肌张力基本保持不变，但肌长度发生变化，产生关节的运动;包括以下类型：向心性收缩（concentric contraction）和离心性收缩（eccentric contracti on）；传递神经冲动是患者试图运动肌肉的一种练习，能促进肌肉的神经支配功能恢复，广泛应用于偏瘫、截瘫和周围神经损伤后丧失功能的肌肉。

一般与被动运动配合应用，能有效地促进主动运动的恢复。

（2）被动运动（passive movement）是指借助外力，如他人、患者健肢或器械的力量，来帮助肌肉和关节作被动练习，以恢复其功能。

通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围，主要适应于肌痉挛或肌肉瘫痪引起的关节活动障碍的患者，在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动。

被动运动一般应在无疼痛范围内进行，动作要先缓慢，活动度逐渐加大，使患肢关节作由小到大范围的被动活动，严禁暴力动作。

四、运动方式的选择国内外均有许多文献报道了运动疗法在神经疾病康复中的有效性，主要包括以下方面的运动方式：（一）关节被动运动（二）缓解痉挛的肌力训练（三）运动控制训练（四）运动能力训练（五）心血管功能训练（六）呼吸训练（七）步行功能训练（八）日常生活动作训练（九）支具与矫形器的应用（十）体操五、运动疗法的注意事项六、疗效评定第二节神经系统疾病常见功能障碍三、神经系统疾病的运动感觉功能障碍（一）感觉功能障碍对康复预后的影响1、患侧皮肤部位损伤由于皮肤感觉减退导致此类患者较易出现伤口、火或蒸汽导致烧伤、与粗糙平面摩擦出现的皮肤磨损或者长时间与支撑面接触导致褥疮等情况。

所有有此类问题的患者应该充分了解其危险性。

避免皮肤损伤是最基本的策略之一，治疗师应指导患者自己应用替代物去发觉危险。

应用替代物2、身体影像缺失和患侧肢体失用3、错误信息输入导致方向性迷失4、感觉再训练（二）运动功能障碍对康复预后的影响1、运动失调（1）促进正常运动和功能的恢复（2）运动功能恢复的促通方法2、周围神经疾病导致肌力低下和肌无力（1）3、中枢神经系统疾病导致的肌力低下和共济失调中枢神经系统疾病导致的肌力低下和共济失调紧密相连，因此治疗原则应相一致，这是由于伸张感受器敏感度低下导致锥体外系活跃度缺乏。

由于是中枢性神经疾病，关节周围肌肉姿势控制能力低下，运动的精确性和姿势稳定性丢失。

平衡反应和调整反应出现较慢，一旦发生，会产生过度反应，运动开始时动作较慢、僵硬不平滑，甚至出现痉挛或共济失调等。

治疗师必须制定计划重新发展患者正常模式的运动，使患者充分感受正常运动的模式，体会正常运动姿势和平衡反应。

治疗师根据发育顺序理论，鼓励患者进行姿势稳定性和协调运动训练。

患者训练时应遵从训练开始时低重心和宽支撑面的原则，然后逐渐进展增加难度进行训练。

沿着关节负重的方向进行挤压，可强化重力对关节所产生的刺激，加强了锥体外系的活跃性，使在负重体位下的关节周围肌肉产生共同收缩。

在促进正常运动模式的同时，对关节进行轻微震动刺激，可帮助诱发姿势和调整反应，通过手的压力指示患者向各个方向活动，并鼓励患者主动参与，“用力撑住”或“别让我推动你”可在“节律性稳定手法”中使用。

图示为一例4、肌肉痉挛5、不自主运动（三）继发障碍1、肢体关节畸形2、循环障碍3、呼吸障碍4、疼痛三、神经系统疾病运动障碍的临床表现第三节神经系统疾病的常用运动疗法国内外均有许多文献报道了运动疗法在神经疾病康复中的有效性，主要包括以下方面的运动方式。

一、维持和扩大关节活动度训练（一）基本概述定义维持关节活动范围的训练是以维持正常或现存关节活动范围和防止因关节挛缩或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍，是借助他人、器械或自我肢体辅助来完成的一种训练方法。

神经系统疾病原因所致的痉挛性疾患，因肌张力亢进造成的挛缩为痉挛性挛缩。

例如，关节的主动肌进行运动时，因拮抗肌不能放松，而将限制关节的运动范围。

因末梢神经疾患所致的弛缓性瘫痪造成的挛缩，称为弛缓性挛缩。

由于肌张力低下，患者身体在抗重力、阻力的情况下不能完成某种动作，因此将影响关节的主动运动，不能达到全关节的活动范围。

因此，亦应在不引起难以忍受的疼痛的条件下，尽早作轻柔的关节被动或主动活动，维持关节周围组织的灵活性，防止粘连的发生，以缩短功能恢复的时间，增大关节活动范围。

（二）常用训练方法1、保持肢体良好的体位2、体位转换如翻身、坐起等，可防止关节挛缩，保持关节活动度。

3、被动运动（1）目的通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围。

被动活动对恢复关节正常活动范围有较大的帮助，是维护正常的关节形态和功能不可缺少的方法之一，特别是对有轻度关节粘连或肌痉挛的患者，做关节的被动活动训练非常有利。

对于肌肉瘫痪的患者，在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动，可以达到维持关节正常活动范围的目的。

（2）训练方法①躯干的被动活动方法（图2-1-1）患者仰卧位，患侧下肢膝屈曲，治疗师一手固定患者的一侧肩关节，另只手放在患侧骨盆部位，使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟，以达到充分牵拉患侧躯干的作用。

图2-1-1 躯干被动活动，使肩和骨盆向相反方向旋转②肩关节屈曲的被动活动方法（图2-1-2）患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。

图2-1-2 肩关节屈曲被动活动③肩关节外展的被动活动方法（图2-1-3）患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿额状面向上高举过头。

但当患者上肢被动移到外展90度时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。

图2-1-3 肩关节外展的被动活动④肩关节内外旋的被动活动方法（图2-1-4）患者仰卧位，肩关节外展90度伴肘关节屈曲，治疗师一手固定肘关节，另只手握住患者的腕关节，以肘关节为轴，将上肢向内、向外方向旋转。