2019年WSES(世界急诊外科学会)重症急性胰腺炎治疗指南

性坏死者区分开，因为前者的病死率增加四倍，高达 32%[18]。另一项前瞻性队列研究分析 了 459 例患者的 543 次 AP 发作，发现依据不同分类系统做出的严重度分型都与住院时长，
重症监护单元入住率，营养支持，侵袭性治疗和院内病死率相关，有显著统计学意义和临
床相关性。而且，两种分类方法之间没有显著差异（在 DBC 系统中，将重症和危重型合二 为一进行比较）[19]。 总的来说，有器官衰竭的患者（使用某种既定标准或评分系统准确评估）需要紧急转运至 ICU 救治。对应的是，一过性器官衰竭的患者没有必要转到三级医疗中心或 ICU 治疗，但 要确认是否存在持续性的器官衰竭，需要记录 48h 以上。
有重要缺陷的随机对 强烈推荐，在大多数 照研究（结果不一致， 情况下，适用于大多 方法缺陷，间接分析 数患者，无保留 或不精确结论），或 从观察性研究获得的 有力证据
观察性研究或病例系 强烈推荐，但在获得
列
更高质量的证据时可
能会发生变化
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
弱推荐，最佳做法可 能因患者，治疗环境， 或社会价值观因素而 变化
2. 持续器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高（1C）。 3. 应尽可能将器官衰竭患者收进重症监护单元治疗（1C）。
讨论 急性胰腺炎（AP）是一种以胰腺急性发炎，组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病[6]。 AP 的诊断至少需要符合以下三个标准中的两个：（i）与之吻合的腹痛，（ii）胰腺炎的生 化证据（血清淀粉酶和/或脂肪酶超过正常值上限的三倍），（iii）腹部影像学的特征性表 现[2]。 大多数患者（80%-85%）为轻型胰腺炎（自限性，病死率<1-3%），但也有约 20%是中度 或重症胰腺炎，病死率为 13%-35%[7，8]。因此，诊断（或更好地预测）重症急性胰腺炎 （SAP），鉴别出有发生并发症高风险的患者非常重要。 在近 20 年来，一直在使用 1992 年“亚特兰大分类”标准，但其中有一些定义和分类令人困 惑[9]。在分析了 447 篇文献后，Bollen 等人发现半数以上的研究使用了有别于 1992 年亚特 兰大分类标准的替代方法，而且往往存在错误[9]。 AP 治疗领域的重要洞见，对器官衰竭和坏死性胰腺炎的病理生理学更深入的理解，影像诊 断技术的进步，微创技术，以及研究显示按照 1992 年亚特兰大分类标准被列为重症患者的 各个亚组结局却不相同，这些要素共同表明，我们需要一个更准确的分类体系。
格 2）。 随后，Bansal 等纳入 248 例患者的队列研究发现，在 ICU 治疗需求，经皮引流，需要手术， 住院病死率等指标方面，RAC 和 DBC 分型相似。DBC 的危重型分类能够鉴别出最为严重 的病例[15]。Nawaz 等招募了 256 名患者进行前瞻性研究，分别按照 RAC，DBC， 和亚特 兰大 1992 这三种分型方法进行划分。结果发现 RAC 和 DBC 严重程度分类法均准确反映了 临床结局（病死率，ICU 入住率，ICU 住院时间），优于亚特兰大 1992 分类法[16]。 两年后，中国一项纳入 395 名患者的回顾性研究也得出相似结论，总体院内病死率为 8.9%。 作者发现，这三种分类系统（RAC，BDC 和亚特兰大 1992）都能对 AP 严重度准确分类， 但 RAC 和 DBC 在预测长期临床预后，主要并发症和临床干预方面优于亚特兰大 1992 分类 系统[17]。 Choi 研究了单中心七年时间内 553 例 AP 患者，不考虑感染性坏死因素，得出 RAC 分型与 临床结局相关的结论。但对重症组合并感染性坏死的患者应单独考虑，将其与不合并感染
有重要缺陷的随机对 弱推荐，最佳做法可 照研究（结果不一致， 能因患者，治疗环境， 方法缺陷，间接分析 或社会价值观因素而 或不精确结论），或 变化 从观察性研究获得的 有力证据
观察性研究或病例系 极弱推荐；替代治疗
列
方法可能同样合理，
值得考虑
结果 诊断 问题：
1. 2.
3. 4. 5. 6.
诊断重症急性胰腺炎的标准是什么？ 疑似重症急性胰腺炎时，合理的影像学检查是什么？磁共振成像（MRI），计算 机断层扫描（CT），超声（US），内镜超声（EUS）和其他辅助检查的作用如何？ 在诊断过程中应考虑哪些实验室指标？ 不同的病因对诊断检查有何影响？ 风险评估的评分是什么？ 早期随访影像学检查的时机如何掌握以及应该选择哪种？
Johnson 等在 2004 年的一份回顾研究中提到，在病程第一周发生持续超过 48h 的器官衰竭 （POF）与死亡或局部并发症风险密切相关[10]。该研究采用了一个由从英国 18 个中心 78 所医院采集到的被预测为 SAP 的 290 名患者的信息构建的数据库，研究还发现，器官衰竭 在 48h 内缓解意味着患者预后良好。 爱丁堡大学一项纳入 759 名 AP 患者的回顾性研究发现，占比 25.4%的合并持续性 SIRS 的 AP 患者最终死亡，而仅有一过性 SIRS 的 AP 患者病死率为 8%，没有发生 SIRS 的 AP 患 者病死率仅 0.7%[11]。 这些研究表明，器官衰竭是诊断 SAP 的核心。如果器官衰竭持续时间超过 48h，病人死亡 风险高（约为 1/3），可以纳入“重症”急性胰腺炎。此外，由于器官衰竭前，常出现明显的 全身炎症反应综合征，如果出现 SIRS，患者有继续进展为器官衰竭的风险，因此应尽快采 取干预，帮助恢复正常[12]。 2012 年，两个新的 AP 分类系统几乎同时发布，分别是：急性胰腺炎严重度要素分型 （Determinant-Based Classification，DBC）和改良版亚特兰大分型 2012（Revised Atlanta Classification 2012，RAC）[2，13]。全新的 DBC 以全球网络调查和一场有来自不同学科领 域的专家参与的国际研讨会为基础，共有 55 个国家 528 名胰腺专家受到电子邮件邀请，来 自 49 个国家的 240 名胰腺专家参与了调查。2011 年在印度科钦召开的国际胰腺病学大会上， 约 100 名参会者讨论了该分类标准提案，在定义上达成共识[13]。 RAC 则是对来自 11 个国家级和国际性胰腺学术组织的成员进行反复网络咨询，并整合各自 反馈产生的。针对评论进行改进，共完成 3 次网络咨询。最终共识接受评阅后，仅保留有 已发表证据的部分[2]。RAC 的总体框架比 DBC 更广，除了对严重程度进行分型外，它还 提供了诊断 AP 的明确定义，强调了疼痛发作可以作为重要的参考节点，明确了各种局部并 发症，间质性和坏死性胰腺炎的定义[2，14]。根据是否有器官衰竭及局部或全身并发症情 况，RAC 将急性胰腺炎分为三种类型：轻型，中度和重症。DBC 根据影响病死率的两个主 要因素，胰腺（胰周）坏死和器官衰竭，在其基础上增加了第四种类型，即危重型（如表
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
获益明显大于风险和 负担，或反之
利益与风险和负担持 平
利益与风险和负担持 平
获益，风险和负担不 明；利益与风险和负 担可能持平
无重大缺陷的随机对 照研究，或从观察性 研究获得的压倒性证 据
强烈推荐，发表的《建议分级评估，开发和评价准则》（GRADE）证据体系[5]。
推荐等级
风险/效益
支持证据的质量
意义
1A 强推荐，高质量证据
1B 强推荐，中等质量证 据
1C 强推荐，低或极低质 量证据 2A 弱推荐，高质量证据
2B 弱推荐，中等质量证 据
2C 强推荐，低或极低质 量证据
声明（严重程度分级）
1. 重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（循环，呼吸和/或肾脏）有关，且病死率高。 版亚特兰大分型（Revised Atlanta Classification，RAC）与急性胰腺炎严重度要素 分型（Determinant-Based Classification，DBC），这两种新的分类系统在急性胰腺 炎诊断和严重度评估上效果类似（1C）。
2019 年 WSES（世界急诊外科学会）重症急性胰腺炎治疗指南 作者：Ari Leppäniemi，等.
发表于：World Journal of Emergency Surgery，(2019) 14:27 DOI：https:///10.1186/s13017-019-0247-0
翻译：秦会园，南京医科大学第一附属医院心内科 孔子昊，南京医科大学第一附属医院消化科
审校：杨桂元，Barts Cancer Institute，Queen Mary University of London 翻译时间：2019 年 08 月 摘要：尽管大多数胰腺炎患者所患疾病都为轻型胰腺炎，但约 20%-30%的患者可进展为重 症疾病，表现为单个或多个器官功能障碍，需要重症监护。将其早期识别出来是治疗重症 急性胰腺炎的主要挑战。约 20%-40%的重症急性胰腺炎患者会发生胰腺以及胰周坏死后感 染，与器官功能障碍的恶化相关。虽然大多数无菌性坏死可以通过非手术治疗控制，但感 染性坏死的患者通常需要接受经皮引流，内镜，或开放手术干预。本指南给出了以循证医 学为依据的一系列有关重症急性胰腺炎管理的国际共识，这些共识来源于世界急诊外科学 会（2018 年 6 月 27-30 日，意大利贝尔蒂诺）会议举办期间的一个专家协作组。指南主要 包括以下主题：诊断，抗生素治疗，重症监护单元内的管理，外科和手术管理以及腹腔开 放治疗。 关键词：急性胰腺炎，坏死组织切除术，感染性坏死，腹腔开放，共识声明 介绍 急性胰腺炎是胰腺的一种炎症疾病，最常见的原因是胆结石或过量饮酒。大多数患者均为 轻症，经中等程度的液体复苏，镇痛和止吐，以及早期经口喂养后，可迅速恢复。 重症急性胰腺炎占比 20%-30%，是一种能危及生命的疾病，院内病死率约为 15%[1]。急性 胰腺炎最常用的分类系统是改良版 2012 年亚特兰大分型以及一些国际共识[2]。该分类法确 定了两个阶段（早期和晚期）。严重度则分为轻度，中度和重度。轻型（间质水肿性胰腺 炎）没有器官衰竭，局部或全身并发症，通常于一周内缓解。如果有一过性（少于 48h）器 官衰竭，局部并发症或合并症的加重，则被划为中度。出现持续性器官衰竭（48h 以上） 者 被定义为重症胰腺炎。 20%-40%的重症急性胰腺炎患者会发生胰腺和胰周坏死的感染，且与器官衰竭加重有关。 一项纳入 6970 例患者的系统回顾和 Meta 分析显示，感染性坏死和器官衰竭患者的病死率 为 35.2%，而无菌性坏死和器官衰竭患者的病死率为 19.8%，若患者仅有感染性坏死而无器 官衰竭，病死率为 1.4%[3]。 根据改良版 2012 年亚特兰大分型标准，与坏死有关的胰周积聚分为急性坏死组织积聚 （ANC）和包裹性坏死（WON）[4]。ANC 发生在急性胰腺炎前四周，内含数量不等的积 液和坏死组织，累及胰腺实质或胰周组织。WON 是成熟的包裹性胰腺和/或胰周坏死，有 境界清楚影像增强的炎性壁结构。成熟过程通常需要四周或更长时间。 目前，一些趋势已经改变了重症急性胰腺炎的临床治疗实践，包括：早期肠内喂养，选择 性使用预防性抗生素，避免给无菌性坏死患者手术，对感染性坏死患者采取更加保守的策 略，推迟内镜或手术干预，以及控制胆源性胰腺炎。这些指南的目的是为了提供治疗重症 急性胰腺炎的循证医学国际共识，后者出自 2018 年 6 月 27-30 日在意大利贝尔蒂诺举办的 世界急诊外科学大会期间的一个专家协作项目。