定点诊疗机构医保管理方案章程制度方案计划
定点医院医保科管理制度
第一章总则第一条为规范定点医院医保科的管理工作，确保医疗保险政策的有效实施，提高医疗保险服务水平，根据国家及地方医疗保险相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科的所有工作人员及参与医疗保险业务的相关人员。
第二章组织机构与职责第三条成立医保科，负责我院医疗保险工作的具体实施和管理。
第四条医保科职责：1. 贯彻落实国家及地方医疗保险政策、法规和规定；2. 负责与医疗保险经办机构进行沟通协调，确保医疗保险工作的顺利进行；3. 负责医疗保险费用的审核、结算和支付工作；4. 负责医疗保险政策的宣传、解释和咨询工作；5. 负责医疗保险违规行为的查处和整改工作；6. 负责医疗保险工作的监督检查和评估工作；7. 负责与相关部门的沟通协调，确保医疗保险工作的顺畅开展。
第三章工作制度第五条医保科工作人员需具备以下条件：1. 具有良好的政治素质和职业道德；2. 熟悉医疗保险政策法规；3. 具备较强的业务能力和沟通协调能力；4. 能够胜任医疗保险工作的各项任务。
第六条医保科工作制度：1. 建立健全医保科内部管理制度，明确岗位职责和工作流程；2. 严格执行首诊负责制，确保医疗服务的质量和效率；3. 严格执行药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录，合理使用医保基金；4. 加强医疗保险费用的审核，确保费用结算的准确性和及时性；5. 及时处理参保人员的投诉和举报，维护参保人员的合法权益；6. 定期对医疗保险工作进行总结分析，及时发现问题并改进工作；7. 加强医保科工作人员的培训和考核，提高业务水平和服务质量。
第四章监督检查第七条医院设立医保科监督检查小组，负责对医保科的工作进行监督检查。
第八条监督检查小组的主要职责：1. 负责对医保科的工作进行定期检查，确保医保科工作的规范性；2. 负责对医保科工作人员的履职情况进行监督检查；3. 负责对医保科的工作效果进行评估；4. 对医保科工作中存在的问题提出整改建议。
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
医院医保管理制度方案模板
一、总则第一条为加强医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗保险定点服务机构和工作人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 依法依规，规范管理；3. 服务至上，患者为本；4. 加强监督，确保医保基金安全。
二、组织架构与职责第四条成立医院医保工作领导小组，负责全面领导、协调和监督医保管理工作。
第五条医院医保工作领导小组下设医保办公室，具体负责医保管理工作的日常运作。
第六条医保办公室职责：1. 负责制定、修订和完善医保管理制度；2. 负责医保政策宣传、培训和解释；3. 负责医保费用审核、结算和支付；4. 负责医保基金监管，确保医保基金安全；5. 负责与医保管理部门沟通协调，及时处理医保相关问题。
三、医保管理内容第七条医保参保人员管理1. 负责医保参保人员的登记、审核和变更；2. 负责医保参保人员的身份验证，确保医保待遇享受真实、合法；3. 负责医保参保人员的待遇享受指导和咨询服务。
第八条医保费用管理1. 负责医保费用的审核、结算和支付；2. 严格执行医保政策，合理控制医保费用；3. 定期对医保费用进行统计分析，提高医保基金使用效率。
第九条医保药品和诊疗项目管理1. 负责医保药品和诊疗项目的采购、使用和管理；2. 严格执行医保药品和诊疗项目目录，确保医保基金合理使用；3. 定期对医保药品和诊疗项目进行评估和调整。
第十条医保定点医疗机构管理1. 负责医保定点医疗机构的准入、考核和退出；2. 加强对医保定点医疗机构的监管，确保医疗服务质量和医保待遇享受；3. 定期对医保定点医疗机构进行监督检查。
四、监督与考核第十一条医保工作领导小组定期对医保管理工作进行检查、评估和考核。
第十二条医保办公室对医保管理工作进行日常监督，发现问题及时处理。
第十三条医保办公室定期向医保工作领导小组报告医保管理工作情况。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本第一章总则第一条为规范定点医疗机构的医保管理工作，维护医保基金安全和合理用药，保障参保人员的基本医疗需求，特制订本管理制度。
第二条本管理制度适用于所有定点医疗机构，包括各级医院、诊所等医疗单位。
第三条医保管理制度应当遵循公平、公正、合理的原则，坚决打击医保欺诈、骗取医保资金等违法行为。
第四条医保管理部门应当加强对定点医疗机构的监督和管理，定期进行评估和考核，对不符合相关规定的定点医疗机构进行调整或取消资格。
第五条定点医疗机构应当加强内部管理，建立完善的医保管理制度和流程，确保医保资金的安全和有效使用。
第二章参保人员管理第六条参保人员应当按照国家规定参保，持有有效的医保卡，并在定点医疗机构就医。
第七条定点医疗机构应当及时为参保人员提供医疗服务，并按照规定报销医保费用。
第八条参保人员应当遵守医疗纪律，如实提供个人信息，配合医保管理部门的审核和调查工作。
第九条参保人员有权根据自身需求选择就医的定点医疗机构，但不得虚报就医信息和费用。
第十条参保人员应当积极配合医保管理机构的监督和管理工作，如实反映就医情况，不得私自调换医疗卡片或滥用医疗服务。
第三章医保费用管理第十一条定点医疗机构应当严格按照医保政策要求，规范收费行为，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。
第十二条定点医疗机构应当建立完善的费用管理制度和流程，确保医疗费用的合理性和真实性。
第十三条定点医疗机构应当及时将医疗费用信息报送医保管理部门，确保相关医保费用可以及时结算。
第十四条医保管理部门有权随时对定点医疗机构的医疗费用进行审查和核实，发现问题及时处理，并追究相关责任人的责任。
第十五条定点医疗机构不得与患者或其他相关方私下达成医疗费用补偿协议，一经发现，将取消其医保资格。
第四章医保药品管理第十六条定点医疗机构应当按照国家相关规定使用医保目录中的药品，并保证药品的质量和安全性。
第十七条医保管理部门有权对定点医疗机构的药品管理进行监督和检查，发现问题应当及时整改。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度定点医疗机构医保管理制度目录：1.医疗保险管理制度2.医保工作制度及管理措施3.医保工作定期总结分析制度4.医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度一）机构管理1.建立医院医保管理小组，由副院长担任组长，不定期召开会议，研究医保工作。
2.设立医保科，并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6.加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉，保证医疗保险各项工作的正常开展。
二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2.诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
三）药房管理制度1.严格执行XXX制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2.公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
四）财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
定点医院医保工作管理制度
第一章总则第一条为加强医保定点医院的管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有参与医保工作的医务人员、管理人员和工作人员。
第三条本制度旨在提高医保服务质量，确保医保政策的有效执行，维护参保人员的合法权益。
第二章组织与管理第四条成立医保工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医保科负责人及相关部门负责人为成员。
第五条医保工作领导小组负责制定医保工作管理制度，监督制度执行情况，协调解决医保工作中的重大问题。
第六条医保科负责具体实施医保管理工作，包括政策宣传、参保登记、费用审核、结算支付等。
第三章医疗服务规范第七条医疗机构必须按照医保政策规定，严格执行药品、诊疗项目和医疗服务收费标准。
第八条医疗机构应建立健全医疗服务质量管理体系，加强医务人员培训，提高医疗服务水平。
第九条医疗机构应严格执行医保费用审核制度，确保医保基金使用的合规性。
第十条医疗机构应建立健全药品管理制度，确保药品质量，防止假药、劣药流入医保体系。
第四章医保基金管理第十一条医疗机构应严格按照医保基金管理规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金。
第十二条医疗机构应建立健全医保基金收支管理制度，定期对医保基金使用情况进行审计。
第十三条医疗机构应加强医保基金使用的监督，对违规使用医保基金的行为进行查处。
第五章参保人员权益保障第十四条医疗机构应尊重参保人员的知情权和选择权，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
第十五条医疗机构应建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员的投诉和举报。
第十六条医疗机构应定期向参保人员公布医保政策、收费标准等信息，方便参保人员了解和监督。
第六章奖惩措施第十七条对严格执行医保政策、服务质量高、群众满意度好的医疗机构和个人给予表彰和奖励。
第十八条对违反医保政策、服务质量差、群众满意度低的医疗机构和个人进行批评教育，并依法依规进行处罚。
定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。
第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。
第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。
第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。
第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。
第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。
第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。
第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。
第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。
第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。
第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。
第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。
医保定点医疗机构管治规章制度（最新版）
医保定点医疗机构管治规章制度医保定点医疗机构管治规章制度第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。
第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。
县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定第三条定点医疗机构的审查认定。
县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：（一）方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。
（二）结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
（三）动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。
第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
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定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
（四）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。
（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。
（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理，（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。
（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。
（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。