2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
脓毒症与感染性休克的救治
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）本⽂原载于《国际呼吸科杂志》2014年第1期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是⼀种严重危害⼈类健康的常见病、多发病。
⾄2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。
我国对7个地区20 245名成年⼈进⾏调查，40岁以上⼈群中慢阻肺患病率⾼达8．2％[2]。
慢阻肺患者每年约发⽣0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要⽀出部分。
例如，2006年美国AECOPD住院病死率为4．3％，每⼈平均住院费⽤⾼达9 545美元[3]。
国内研究表明，AECOPD住院患者每⼈每次平均住院费⽤⾼达11 598元⼈民币。
尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期间的医疗⽀出显著增加，这与⽣命⽀持等诊治措施的费⽤居⾼不下有关[5]。
AECOPD对患者的⽣活质量、疾病进程和社会经济负担产⽣严重的负⾯影响。
因此，预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的⼀项重⼤和艰巨的医疗任务。
⼀、AECOPD概述AECOPD是⼀种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性)，超出⽇常的变异，并且需要改变药物治疗。
AECOPD是⼀种临床除外诊断，临床和／或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充⾎性⼼⼒衰竭、⽓胸、胸腔积液、肺栓塞和⼼律失常等）。
通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，典型的症状将在⼏天⾄⼏周内缓解，但也许不能改善。
AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和⽓管⼀⽀⽓管感染，⽓道内细菌负荷增加或⽓道内出现新菌株。
感染菌株引起的特异性免疫反应及中性粒细胞炎症，AECOPD发病与⽓道炎症加重有关。
感染性休克的复苏目标:从血流动力学到细胞与器官
感染性休克的复苏目标：从血流动力学到细胞与器官薛明;谢剑锋【摘要】Septic shock is a life threatening healthcare problem .Initial resuscitation based on antimicrobials therapy in early stage is vital.Of note, the recent trials show that excessive fluid resuscitation would increase mortality .Thus"appropriate"goals direct-ed resuscitation is crucial to effective therapy in septic shock .In this review, we will focus on goals of septic shock resuscitation from views of hemodynamics to cells and organs .%感染性休克是威胁人类健康的重要疾病.在早期的抗感染治疗的基础上进行充分液体复苏是治疗的重要环节,然而近年来研究表明过度的液体复苏会增加病死率,那么建立"合适"的目标指导感染性休克患者的复苏成为关键.文章将从"血流动力学"、"细胞"与"器官"三个层面,围绕感染性休克的复苏目标展开综述.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2017(030)010【总页数】4页(P1108-1111)【关键词】感染性休克;复苏;血流动力学;细胞氧代谢;器官【作者】薛明;谢剑锋【作者单位】210009 南京,东南大学附属中大医院重症医学科;210009 南京,东南大学附属中大医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R441.9脓毒症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能不全，是重症医学科(ICU)患者的主要死因。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）中华医学会重症医学分会2006年10月引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。
在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％和急性心肌梗塞的院外病死率相近。
且患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万[1、2]。
美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。
人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。
显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果[4、5]。
为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。
创伤性失血性休克课件
旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。
创伤性失血性休克
凝血酶原复合物（PCC）
对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推 荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时， 推荐使用FFB（1B）。
创伤性失血性休克
红细胞
目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供 。
创伤性失血性休克
创伤失血性休克与“致死性三联征”
创伤性失血性休克
急性创伤性凝血病---诊断
• 创面广泛渗血 • 检测相关指标
( PT>18 s ；INR>1.5 或APTT>60 s) • 血栓弹力图
Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma mechanism， identification and effect．Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680—685．
创伤性失血性休克
止血与液体苏
• 传统观念： 快速输血和输液
足够的循环容量和组织灌注。
• 近年发现：
在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不 良后果。
创伤性失血性休克
止血与液体复苏
一项对52个动物实验进行系统回顾得出：
•液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR = 0.48) •但增加较低严重出血的死亡风险(RR = 1.86)
• 在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数 据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性， 并应考虑其他可行的治疗选择。
创伤性失血性休克
欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时 间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力 学指标，应立即停止给药。
重症血流动力学治疗(北京共识)
已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治 疗共识。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于２０１４年６月初成立了由来自全 国各地的３８位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组（ＣＨＴＣ Ｇｒｏｕｐ），讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，２１位专家组成共识工作组，每３位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有１位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。２０１４年１０ 月１０日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组３８位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，２０１４年１０月２０ Ｅｔ完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于２０１４年１０月２３ 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 １００条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将１００条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 ２０１４年１ １月３０日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，０～９分， ０分为不推荐，９分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面－４－Ｓ表示。 ２０１４年１２月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成３ 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新
血流动力学及血管活性药物应用
1.有创动脉压监测
• 用Allen’s 试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。
1.抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 2.嘱患者做3 次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手 部变苍白。 3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为＜ 5s～7s；0s～7s 表示常弓侧支循环良好；8s～15s 属可疑；＞15s 属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。
动脉导管——ABP
有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评
定循环功能重要指标，反映心肌收缩和 血管内容量适宜与否依据
用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉
肱动脉、股动脉等
2.中心静脉压监测
• CVP是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力 换能器相连接而测得。多选择上腔静脉与右心房 连接处血管内腔隙进行监测。代表上、下腔静脉 胸腔段和右心房的压力。 • 正常值：5~10cmH2O • 生理意义：<5mmHg提示血容量不足， >5~20mmHg提示输液过多或心功能不全。
⑤对新出现的心前区收缩期杂音的判别。
5、肺动脉栓塞：正常时肺动脉舒张末压仅较平均PAWP略高，若差6mmHg以上，表示肺小动脉与肺 微血管存在明显阻力。如能排除由慢性肺心病、肺纤维化或其他原因引起者，应考虑肺动脉栓 塞。
4.脉搏指示剂连续心排血量
• PiCCO：是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀 释心排血量联合应用技术， PiCCO 技术在热稀释测量的同 时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。 根据校正 动脉脉搏轮廓公式，计算个体化的每搏量（SV）、心输出 量（CCO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应 用监测血流动力学变化的目的。
CVP低≠ 血容量不足
血流动力学监测-PICCO
临床评价 vs. 血流动力学
目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学 指标是否能够改变患者的治疗
设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法:
插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断 及治疗方案进行预测
插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内 的血流动力学
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
危重病患者的血流动力学监测
focus on PiCCO
血流动力学监测增加患者病死率
70%
50000
住 院 费 用 (USD)
68%
40000
30天病死率
66%
30000
RHC
No RHC
64%
62%
15
平均住院日
60%
58% RHC
No RHC
10 RHC
No RHC
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897
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・１３９・
・标准－９指南・
２０１ ４年欧洲危重病医学会休克及
血流动力学监测共识
王春耀杜斌摘译自Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ
Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｎｅ
自２００７年欧洲危重病医学会（ＥＳＩＣＭ）首次 发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察 性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治
当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水 平时，推荐立即开始液体复苏一最佳临床实践；
推荐不单独依靠某一常用前负荷指标（包括 ＣＶＰ、ＰＡＯＰ、全心舒张末容积或全心舒张末面积）
指导液体复苏治疗一推荐等级１级，证据等级中等
（Ｂ）；
推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标一 推荐等级１级，证据等级中等（Ｂ）；
１５％提示患者对输液有反应。 推荐意见：
对于初始治疗有反应的休克患者，不无反应，推荐测定心输
出量和每搏输出量，以评价液体治疗或强心药物的
跨肺热稀释技术明确休克类型一推荐级别２级，证
据级别低（Ｃ）。 ６治疗措施的选择
休克治疗的目标血压：临床证据表明，对于大 多数感染性休克患者而言，平均动脉压（ＭＡＰ） 维持在６５ ｍｍＨｇ左右即已足够；但是，对于有高 血压病史的患者，维持更高的ＭＡＰ可降低急性肾
以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用 强心药物至关重要。
力学 识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低 血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。 对于多数休克患者而言，根据病史（创伤、感染 或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注、颈静脉充 盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复 杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力 学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为
释法进行校正。 推荐意见： 心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功
复苏一最佳临床实践；
有条件时，推荐使用动态而非静态指标评价输
液反应性一推荐等级１级，证据等级中等（Ｂ）； 当决定进行液体治疗时，推荐首先进行容量负 荷试验，除非有明确的低血容量证据（如主动脉 瘤破裂导致明显失血）一推荐等级１级，证据等
推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴
低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代 偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组 织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表 现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。
推荐意见：
推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为
收缩压＜９０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），或平 均动脉压＜６５ ｍｍＨｇ，或较基线下降≥４０ ｍｍＨｇ）
作者单位：１００７３０北京，北京协和医学院内科ＩＣＵ 通信作者：杜斌，Ｅｍａｉｌ：ｄｕｂｉｎ９８＠ｇｍａｉｌ．ｅｏｍ
Ｌ）一事实陈述；
推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评
万方数据
・１４０・
主堡急趁医堂盘查垫！！生兰旦箜丝鲞笠兰翅垦垫垫』垦磐！垡堕！堕：坚！ｂ墅型垫！三：ｙ！！：丝：堕！：至 临床实践。 ７改善灌注的治疗措施
血压一推荐级别１级，证据级别中等（Ｂ）； 推荐起始血压目标为ＭＡＰ≥６５ ｍｍＨｇ一推荐
级别ｌ级，证据级别低（Ｃ）；
对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无 严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压一 推荐级别２级，证据级别低（ｃ）；
对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血 压后病情改善的患者，建议选择相对较高的ＭＡＰ
进一步血流动力学评估（如评价心功能）一最佳
临床实践；
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技 术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先 选择一推荐级别２级，证据级别中等（Ｂ）； 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克一最佳
临床实践； 对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或
进行容量负荷试验时，心输出量增加至少１０％～
价休克一推荐等级１级，证据等级低（Ｃ）； 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ＳｃｖＯ： 和静脉动脉二氧化碳分压差（Ｖ—ＡｐＣＯ：），以协助 评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗一推 荐等级２级，证据等级中等（Ｂ）。
５如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动
组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治 疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏
有细胞的氧利用障碍——定义； 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高——事
实陈述；
休克可表现为下述４种基本类型，其中３种 （低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克， １种（分布性）为高动力休克——事实陈述； 休克可由多个过程共同参与——事实陈述。
２休克的诊断 普遍性问题：急性循环功能衰竭的诊断应当根
并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压一推荐 等级１级，证据等级中等（Ｂ） ４血乳酸、混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ。）、中心 静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ。）及其他灌注指标 血乳酸水平的上限通常为２ ｍＥｑ／Ｌ。但是，感 染性休克患者血乳酸＞１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ时，即伴随病
一事实陈述。 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即 将发生的休克并开展治疗一推荐等级ｌ级，证据等
级低（Ｃ）；
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１５．０２．００５
对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水 平一推荐等级１级，证据等级低（ｃ）；
休克时，乳酸水平通常＞２ ｍＥｑ／Ｌ（或ｒｅｔｏｏｌ／
水增多时一最佳临床实践。
１０监测心功能和心输出量
综合征时，建议应用跨肺热稀释法或ＰＡＣ一推荐
等级２级，证据等级低（Ｃ）；
心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数 据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声 检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分 （ｖｅｌｏｃｉｔｙ—ｔｉｍｅ ｉｎｔｅｇｒａｌ，ＶＴＩ）以及相应的横截面积
临床实践。
１
１监测微循环 推荐意见： 建议仅在以研究为目的时，进行局部循环或微
循环监测。推荐等级２；证据等级低（Ｃ）
（收稿日期：２０１５－０１－２０）
（本文编辑：何小军）
肺动脉导管（ＰＡＣ）可评价肺动脉压及右房压
万方数据
推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体
稀释法间断测量心输出量测量。此外，跨肺热稀释 法还可间断测定以下参数：反映前负荷的全心舒张 末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反 映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过 脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现 心输出量的下降，但其测量结果需要间断通过热稀
当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管
（ｓｔｒｏｋｅ
ｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）有助于鉴别前负荷
对于血流动力学指标的影响，对于无自主呼吸且为
活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管一最佳
窦性心律的机械通气患者，能够准确预测液体复苏
万方数据
史堡急盗匡堂盘查至Ｑ！！生兰旦筮丝鲞箜兰塑垦ｈ也！垦坐！坚丛鲤：里！坠里皇翌呈Ｑ！！：！！！：丝：盟！：兰 治疗的反应。 推荐意见： 力，并可测定心输出量，还可间断或连续监测 ＳｖＯ。，间断测定ＰｖＣＯ：。ＰＡＣ的主要缺点是创伤较
当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行
心药物一推荐级别２级，证据级别低（Ｃ）； 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物一推 荐级别ｌ级，证据级别中等（Ｂ）； 对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作 为治疗目标一推荐级别１级，证据级别高（Ａ）。
８评价治疗反应 对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力 学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织 灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。
死率显著增加。Ｊａｎｓｅｎ等发现，对于入ＩＣＵ时合并 高乳酸血症（＞３ ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者，乳酸指导治
疗（在最初８ ｈ内，每２ ｈ血乳酸下降≥２０％）可
显著降低住院病死率。
据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考
虑。 推荐意见：
休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前
对于以下３个器官能够较为容易地进行组织灌注的 临床评价： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态）；
优化液体治疗可改善患者预后；低血容量和高 血容量均有害一事实陈述； 推荐评价容量状态和容量反应性一最佳临床实
践；
大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。 关于ＰＡＣ在ＩＣＵ中的应用尚存在争议。早期一些 非随机对照研究提示，ＰＡＣ增加病死率和并发症， 并延长住院时间。然而，近期两项研究采用了倾向
评分校正疾病严重程度，结果提示，ＰＡＣ的应用 不影响危重病患者的病死率。 跨肺热稀释法较ＰＡＣ创伤更小，且可通过热
ＳｃｖＯ：可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要 信息。ＳｃｖＯ：偏低提示氧输送不足，尤其是合并高
乳酸血症时。与Ｒｉｖｅｒｓ的研究相比，近期的
ＰｒｏＣＥＳＳ研究和ＡＲＩＳＥ研究患者Ｓｅｖ０２基线水平较
高，病死率较低。 混合静脉或中心静脉血与动脉血ＣＯ，分压差 （ｐＣＯ：间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即 使Ｓｅｖ０２＞７０％时，若ｐＣ０２间隙＞６ ｍｍＨｇ，仍提 示血流量不足。 推荐意见：
稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评 价心脏前负荷。然而，上述指标各自均有其局限 性。治疗过程中，这指标的变化趋势较单次测量结
果更有意义。
ｐｒｅｓｓｕｒｅ
多种动态监测指标，如脉压差变异（ｐｕｌｓｅ ｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＰＰＶ）和每搏输出量变异
ｖｏｌｕｍｅ
目标一推荐级别２级，证据级别中等（Ｂ）；
估计每搏输出量，左室射血分数可用于评价左室收 缩功能及后负荷情况，二尖瓣血流的脉冲多普勒图 像有助于判断左室充盈压力，通过测定ＶＴＩ的呼吸 变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心 室／左心室舒张末面积评价右心功能。
对于休克患者，推荐采用创伤较小（如果经 过临床验证）而不是创伤较大的监测手段一最佳
损伤的风险。 推荐意见： 推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标