药理学 第21章 抗心绞痛药

心肌局部缺血时 主动脉 输 送 血 管 阻 力 血 管
给硝酸甘油后
B
非缺血区
A
缺血区
B
A

（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用 药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗 急性心梗和心衰。

（四）不良反应：可由血管舒张引起，如头 痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心
悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基
硝酸甘油能使 1）心室壁肌张力和心室内压下降，利于血液自外流向内 2）选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉 的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。 3）能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低 心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，建立侧枝 循环。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因为缺氧和代谢产物 堆积处于舒张状态，但较大输送血管不受影响，迫使血液经 侧枝更多的流向缺血区。
心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓ 互为对抗弥补，使耗氧↓↓.
不良反应

疲劳、抑郁；诱发心衰； 心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压； 支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用↓—忌用 抑郁症； 逐渐减量， 久用→β受体数量↑（向上调节） 内源性儿茶酚胺反应↑ ——突然仃药诱发MI 或心绞痛

一、 硝酸酯类及亚硝酸酯类


包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、亚硝 酸酯类的亚硝酸异戊酯等 三酰甘油（硝酸甘油） nitroglycerin 药理作用 高效、速效、经济、方便 [药动学]： 口服—有强首过效应。小量无效。生物利用度8% 舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’ 皮肤吸收—免第一关卡效应
临床心绞痛分型：

1. 劳累性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝 酯甘油后迅速消失。 ⑴稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或 激动时发病⑵不稳定型，有初发、恶化、自 发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可 恢复为稳定型心绞痛。
2.自发性心绞痛—发生与心肌需氧量增加无 明显关系,疼痛时间长而重。 包括变异型， 冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作; 卧位型(休息或熟睡时发生) 3.混合性心绞痛— 劳累性心绞痛、自发性心绞痛交替出现。
消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，
甲硫氨酸等可阻止耐受性。
β受体阻断剂


普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁 洛尔 ----心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓ 药理作用： 1. 心肌耗氧↓ β1(-)→心率↓, 收缩力↓ 2. 改善缺血区供血 耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑ 3. 心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。


疼痛感 是由于心肌缺血缺氧,致无氧代谢产物 乳酸、丙酮酸、组胺、K+等在心肌内聚集， 刺激神经末梢经 交感 N传入中枢后引发。

一、心脏冠脉解剖特征：
⑴冠脉灌注在心舒张期， 冠状窦口开在主动脉瓣的后部。 ⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小） 之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存 在侧支循环，但建立起来较慢。 ⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后 垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压 力小，流速增加。

二、心肌对氧的需求与消耗：
⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%， 增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心 肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能 力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备 能力，导致心绞痛。 ⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁 肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率 快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁 肌张力愈高氧耗愈多。
[药理作用和机制]：
1. 松弛血管平滑肌 及机制
能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较 强，尤其毛细血管后静脉（容量血管） 作用显著。对冠脉的输送血管也有明显 舒张作用。回心血量减少，降低心脏前 负荷，降低心室舒张末压力和心室壁肌 张力。舒张动脉血管的结果是降低外周 阻力，减轻后负荷。降低心脏前后负荷， 结果也导致心肌耗氧量明显减少。
钙拮抗剂


硝苯地平nifedipine、 维拉帕米verapamil、 地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine 氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine 药理作用： 1. 阻断电压依赖性钙通道, 细胞内Ca2+↓ 心收缩力↓心率↓→耗氧↓ 血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓ 2. Ca2+ 进入N末梢↓，交感N释放NA↓ 3. 扩张冠脉→冠脉流量↑ 4. 保护心肌细胞 细胞内Ca2+ 超负荷→线粒体含Ca2+ 过多→妨碍ATP 的产生→使细胞死亡。

（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸 甘油、 硝酸异山梨酯等。 （二）受体阻断药 常用的药物有：普 萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉
三、药物分类：


帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。
机制

1 增加冠脉供血

2 减弱心室壁张力,心肌收缩强度 心率
解除: 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、 β-R(-) 三、Ca2+拮抗剂
临床应用

1. 抗心绞痛 冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致 冠脉收缩。 阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、 稳定型心绞痛； 2. 治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用。 3. BP↓，抗心律失常，适合于有高血压的患者。 但禁用于血脂异常，影响血脂代谢


4. 合用硝酸酯类：

正常情况下，冠脉循环有很大的储备力。冠脉 的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳 定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都 有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发 生率，降低病死率。


抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：
⑴ 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环
的形成。 ⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷； 或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心 射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率； 或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。 ⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速 度。

机制： 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞
中被生物降解产生NO，产生NO→激活鸟苷酸环化
酶→cGMP↑激活cGMP依赖蛋白激酶→肌球蛋白轻
链去磷酸化→血管舒张。
2.改变心肌血流分布

1）增加缺血区血流量↑ 2） 扩张侧枝血管—供血↑
作用机制： 营养心肌的冠状动脉从心外膜层垂直穿过心肌 成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时，心室 壁肌张力和心室内压增高，心内膜层血管受压 明显而致心内膜下严重缺血。