详细讲解肩关节不稳

详细讲解肩关节不稳

来源 | 六院运动医学

文 | 赵金忠，上海市第六人民医院运动医学科

正常肩关节

正常的肩关节不仅由盂肱关节（球窝关节）组成，而且包括了肩胛骨和胸壁的连接（“胸肩关节”），以及肩胛骨和锁骨间的连接（“肩锁关节”）和锁骨与胸骨的连接（图1）。

图1：肩关节周围复合结构

正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动（图2）。运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动（图3）。手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂（图4）。

图2：正常的肩胸关节运动时，肩胛骨向上旋转，可以使肩胛盂（窝）保持在肱骨头的下方（第一行图），这和海豹在鼻子顶着球时移动身体类似。如果肩胸关节活动不当，且滞后于盂肱关节的活动时，窝可能会进入肱骨头下不稳定的位置，这种不稳会导致球从窝中脱出（第二行图）

图3：正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。肱骨头（球）在窝上旋转（箭头），但保持在窝的中心位置（红圈）

图4：球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。

窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性（图5）。此外，肩关节运动时，盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。

图5：盂唇加大加深了关节窝，同时也是肩关节韧带的止点

肩关节的主要韧带（盂肱下韧带）支撑着肱骨头，正如吊床支撑着人一样（图6）。在手臂旋转时，韧带（吊床）向前后移动以保持球位于窝内（图7）。

图6. 盂肱下韧带像吊床一样支撑肱骨头

图7. 吊床（盂肱下韧带）在肱骨头旋转时随之移动，维持球对准窝（肩胛盂）

盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出（图8）。正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性（图9）；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。

图8. 盂肱韧带像安全带，在肱骨头有过度活动时发挥阻挡

图9. 肩关节挤压时的稳定性

有一些人肩关节松弛，却没有肩关节不稳定，也有人的肩关节则相对紧张而活动度较小，故正常的肩关节的活动度是多样的（图10，图11）。

图10：这个患者具有高度松弛，但没有明显不稳的肩关节

图11: 投手肩关节松弛度增加，但其正常的韧带和肌肉结构能够预防肩关节不稳

什么是肩关节不稳？

在肩关节运动时，肱骨头（球）从肩胛盂（窝）中脱出，称为肩关节不稳定。症状包括典型的疼痛和偶尔出现的脱位的感觉。如果球完全从窝中脱出，则称为脱位。如果球的一部分从窝中脱出，则称为半脱位。肩关节不稳可由创伤引起，如橄榄球运动伤或者是摔伤，也可以是反复牵拉肩关节韧带导致球部分脱出。

病理性松弛的肩关节比正常的肩关节有更大发生肩关节不稳的风险。一些人可通过选择性收缩肩关节周围肌肉而随意使肩关节脱位或者半脱位。这些患者甚至不会有疼痛的症状。一些人的肩胛盂发育不良，导致了窝没有正常的形状和深度（先天性的，图12）。

图12. 发育正常和异常的肩胛盂

肩关节不稳通常发生于前侧（从前方脱出），仅有大约10%的人是后向的（从后方脱出）。在另外的5-10%的病例中，肩关节不稳定可以发生在多个方向，这称作肩关节多向不稳。

创伤性肩关节前向不稳

大多数肩关节不稳定是由诸如运动时的摔倒或碰撞等意外创伤事件而引起的（图13）。受伤时手臂常脱出到一侧，但是一部分人可能不能回忆起手臂脱出的确切位置。此时伤者可能会真实感受到肩关节的脱出，或者仅仅感觉到疼痛。伤者感觉到“死臂”，即患者手臂的感觉与运动功能丧失的情况并不常见。肩关节可能完全脱出（完全脱

位）也可能部分脱出（半脱位）。有时肱骨头能自发回到关节盂内，也有一些人自己经过手法复位使得肱骨头回到关节盂内。如果肩关节存在持续脱位的情况，那么就有必要前往急诊在医生的帮助下复位。此时复位常常在静脉给药镇静的情况下完成，这样能使肌肉松弛，以便医生通过轻柔的手法进行复位（图14）。

图13: 肩关节前脱位常由突然的意外创伤引起，如碰撞、接触、摔伤

图14: 通常经过一些轻柔牵拉手臂的方法，医生能够使脱位的肩关节实现复位，同时静脉给药能够松弛肌肉并缓解疼痛

肩关节脱位时会造成哪些结构的损伤?

当足够大的力量作用于肩关节并造成了脱位时，一定存在着肩关节的韧带、软骨、盂唇的一处或多处损伤。最为常见的损伤为“Bankart损伤”（以20世纪20年代首次描述此损伤的外科医生的

名字命名），这是一种盂唇从肩胛盂边缘分离的损伤（图15）。这种损伤使得一条主要的盂肱韧带（盂肱下韧带）在附着点处分离，就像吊床在大树的附着点处发生脱落（图16）。盂唇加深肩胛盂的作用也同时受损（图17）。有时盂肱下韧带自身会被单独拉伸松弛或同时合并Bankart 损伤。最终韧带可能在实质部发生撕裂。

图 15:肩关节前脱位（脱出到前方），最常引起的损伤为Bankart 损伤。关节囊可能同时发生松弛。

图16: 肩关节前脱位可造成盂肱下韧带损伤，这就类似于一张吊床其连接处被拉脱或吊床被拉断

图17:盂唇的分离（Bankart 损伤）会丧失其加深肩胛盂的作用（箭头处），导致肩关节稳定性的减弱。

创伤性肩关节脱位的合并损伤

除了韧带和盂唇的损伤，其他的一些结构在肩关节脱位时也可能受损。

神经损伤：臂丛是经由肩关节前方走行的神经丛。当肱骨头（球形）从肩胛盂内脱出时，可能会牵拉或压迫臂丛神经（图18），导致手臂的无力以及感觉丧失（麻木感）（图19）。这可能会引起臂丛神经一根或多根损伤。最常见的为支配肩关节外展肌肉的神经----腋神经。该神经支配肩部外侧的感觉，传导电冲动引起三角肌收缩，引起手臂上举。这种神经损伤约80%可完全恢复，但可能需要几个月的恢复时间。