肩锁关节脱位的分型及治疗,值得收藏!
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肩锁关节脱位的分型及治疗,值得收藏!
解剖及病因
01
解剖及功能
•肩锁关节的构成:
1.肩胛骨的肩峰关节面、锁骨肩峰端的关节面。
2.肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带。
3.斜方肌和三角肌的腱性部分。
4.关节滑膜、纤维关节囊、20%个体含有关节软骨盘结构(增加两关节面相互的适应性)。
02
肩锁关节的活动
•微动关节,参与肩关节的联合运动。
•锁骨末端关节面在肩峰上的滑动、肩胛骨在锁骨上的旋转。
•外展、关节面相互靠拢、旋转。
•如仅切断肩锁韧带,则仅出现半脱位。
•如同时切断肩锁韧带和喙锁韧带,可出现全脱位。
03
肩锁关节脱位概述
•Dislocation of acromioclavicular joint 为一种常见损伤,多发生于青壮年,约占肩部创伤脱位的12%。
•一般均具有明确的外伤史。最常见的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致,其次为手臂撑地造成的间接损伤所致。
•肩部受力后肩部向下方移位,而锁骨内侧端受第1肋抵触不能继续下移,应力集中在肩锁关节和喙锁韧带,造成该关节不同程度的损伤—撕裂伤、半脱位或脱位。
04
损伤机制
•直接暴力:侧位摔倒,上臂内收,患肩直接着地。多见,例如骑摩托车摔倒,踢足球摔倒等。
•损伤顺序:肩锁韧带、喙锁韧带、斜方肌和三角肌筋膜。可同时合并锁骨、喙突、肩峰的骨折。
•间接暴力:上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带。少见,牵拉或坠落伤。
诊断及分型
01
诊断
•仔细查体。
•正确的影像学检查。
•症状:肩部疼痛,患侧上肢上举或外展时疼痛加重。
•体征:肩锁关节局部压痛或出现畸形。肩峰外侧端隆起,向下推压出现反弹性的琴键征(piano sign)提示肩锁关节完全性脱位。部分患者出现斜方肌前缘肿胀和压痛。
02
X线检查-投照体位
•胸片
1.肩锁关节:中心线对准肩锁关节。
2.应力位:Bossart等研究表明检出率并不高,故不推荐常规使用。
3.Zanca位:避免肩胛冈与肩锁关节重叠。
图注:上肢下垂,摄两侧肩锁关节正位像,可显示移动情况。必要时,两手负重3-5kg,则可明确锁骨外侧端上方的突出程度。双侧可对比。
图注:Zanca位
03
分型
•Allman分类法1967,三型。
•Rockwood分类法1984,六型:分型指导治疗,利于判断预后。
I型
图注:肩锁关节挫伤,并未形成肩锁间的脱位,喙锁韧带被牵拉,可能有部分韧带纤维断裂,但两组韧带的连续性仍保持,肩锁关节稳定。
Ⅱ型
图注:肩锁韧带完全损伤,肩锁关节发生水平方向前后向的不稳定,由于喙锁韧带完整,肩锁关节垂直方向仍保持稳定。锁骨外端没有相对向上移位现象。有时喙锁韧带受到部分牵拉,可发生锁骨外端轻度上移表现。
Ⅲ型
图注:肩锁韧带与喙锁韧带均遭受损伤,肩锁关节发生脱位。上肢及肩胛骨下垂,表现为锁骨外端翘起。三角肌和斜方肌在锁骨的附着处可有损伤。
Ⅳ型
图注:肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,锁骨外端向后方移位穿入到斜方肌肉内,也称之为锁骨后脱位。是较少见的一种完全性脱位,原则上需手术复位与固定,手法复位难以成功也难以维持位置。
Ⅴ型
图注:实际是更为严重的Ⅲ型损伤,锁骨外端翘起位于颈部的皮下。原因是锁骨外侧端往往插入斜方肌前缘,导致二分离骨端间的肌肉阻隔,是手术治疗的适应症,且往往需要修复斜方肌前缘。
Ⅵ型
图注:肩锁关节完全脱位,锁骨外侧端移至喙尖下方,喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱的后方。是最为少见的一种类型,此型脱位可能伴有臂丛或腋动脉血管的损伤,应引起重视,也是手术治疗的指证。
04
临床表现及损伤分型
肩部有打击或跌倒受伤史,肩锁关节处疼痛、肿胀肩关节活动疼痛加重,局部压痛明显。
•Ⅰ型没有肩锁关节移位,局部有压痛,肩锁韧带伸展位,小裂口,喙锁韧带无损伤。
•Ⅱ型肩锁关节半脱位,局部剧痛,肩锁韧带和关节囊断裂,喙锁韧带保持完整。
•Ⅲ型肩锁关节完全脱位,肩锁韧带、喙锁韧带同时断裂。肩锁关节及喙锁韧带部位强烈的疼痛,肩胛骨和上肢骨向下方移位,锁骨外侧端上的皮肤像帐篷样突出。
05
X线诊断
•肩锁关节间隙。
•肩锁关节线(一连续的轻弧线关系),在肩正位和胸片正位上均为连续轻弧线,不受体位和投照角度的影响。
图注:正常
图注:半脱位
图注:半脱位
图注:锁骨中段骨折合并肩锁关节半脱位
图注:锁骨远端骨折合并肩锁关节半脱位
图注:完全脱位
治疗策略
01
非手术治疗
•Ⅰ型:冰敷、固定、消肿止痛对症处理。伤后48-72小时冰敷消肿,支具或吊带固定5-7天,对症服用NSAIDs。只要症状减轻即可尽早行轻柔功能锻炼,防止关节僵硬。
•Ⅱ型:治疗原则同Ⅰ型,只是治疗时间略微延长。支具固定1-2周。部分患者存在轻微畸形影像美观。或伤后出现肩锁关节退行性改变,若症状不减则需行关节镜下修复或开放行锁骨远端切除术。
•Ⅲ型:有争议,仍推荐保守治疗,原则同上。对上肢活动范围及应力长期高于常人的投掷运动员来说,推荐手术治疗。
02
手术治疗
Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤首选手术治疗。肩锁间固定、喙锁间固定、韧带修复或重建。
1. 肩锁关节穿针固定术
克氏针交叉固定肩锁关节,维持位置,同时缝合修复喙锁韧带和肩锁韧带,并修复斜方肌和三角肌支点的损伤。现已很少使用,原因:固定不稳、内植物失效(克氏针断裂等)、克氏针穿过肩锁关节造成肩关节额外损伤。