医院临时药品采购申请表
医院临时用药申请表
科室
申请人
日期
年月日
药品名称
剂型
规格
数量
适用范围
简要病历及
申请原因
科主任
意见
药剂科
意见
主管院采购时限
1天
危重急救□突发事件□院外会诊□
2天
特殊患者特殊用药□
3天
耳鼻喉等转科□男性和不孕不育□
新技术新业务□用量极少的药品□政策调整□
市场供应情况说明
能否采购能□否□
到货时间年月日
通知临床科室是□否□
与供应商联系时间
年月日
采购员签字
通知临床科室时间
年月日
采购员签字
临床科室意见
药剂科主任年月日
药剂科处理意见
药剂科主任年月日
备注：临床用药申请药品由申请科室负责使用，未使用完造成的损失由申请科室承担。
医院药品购买申请表
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
临时购药申请表.新版
科室主任签名： 中心主任签名：
签名：
年月日 年月日
年月日
注：1、临时申购药品系科室针对个别病人特需而申请购买，科室必须 负责所购药品的使用，防止过期失效，如过期失效由申购科室承担相关 责任。采购人员完成采购填写采购时间后将此表交药剂科登记。 2、医疗业务管理中心主任不在岗时由副主任审核。
成都平安医院临时购药申请表
申请科室 用药患Biblioteka 诊断患者姓名药品名称 商品名 规格
住院号
单位
数量
用法用量 及使用途径
申请临时采购 理由或情况说 明
申请人签名：
年月日
申请科室意见
科室主任签名：
年月日
医保类型
甲类（ ) 乙类（ ） 自费（ ）
院内同类品种名称：
剂型： 规格： 医保类型：
药剂科审查意见 医教部主任 分管领导审核 采购完成时间
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
医院临时购药申请表
德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量
医保品种是否
基本
药物
是否
自费
品种
是否
网采
品种
是否
主要成分
生产厂家
主要适应症
患者信息
住院科室：床号：
病历号：同意用药签名：
申领科室及
理由申请使用药品理由：
申请使用药品数量：
申请使用医师：
临床科室主任同意并签名：
日期：年月日
医务科审核
意见
医务科主任签字：日期：年月日药剂科审核
意见
药剂科主任签字：日期：年月日药事管理委
员会审核意
见
备注：
购入数量：
药库负责人：日期：年月日。
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
麻醉药品采购申请表
麻醉药品采购申请表一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、申请采购的麻醉药品明细｜药品名称|规格|数量|用途|｜｜｜｜｜｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|三、申请采购的原因（一）医疗需求随着医院业务的不断拓展，患者数量逐渐增加，对麻醉药品的需求也日益增长。
特别是在一些重大手术、疼痛治疗以及急救过程中，麻醉药品的使用是必不可少的。
为了确保患者能够得到及时有效的治疗，满足临床医疗的需要，特申请采购相应的麻醉药品。
（二）药品库存情况经过对现有库存的盘点和统计，发现部分麻醉药品的库存已经接近警戒线，无法满足未来一段时间的医疗使用。
为了避免因药品短缺而影响医疗服务的质量和安全，需要及时补充库存。
（三）新开展的医疗项目医院近期新开展了一些特殊的医疗项目，如某些复杂的外科手术或疼痛管理方案，这些项目需要特定的麻醉药品来支持。
为了保证新医疗项目的顺利开展，需要采购相应的麻醉药品。
四、麻醉药品的管理措施（一）储存管理我们将严格按照相关规定，设立专门的麻醉药品储存区域，配备符合要求的储存设备，如保险柜、冷藏柜等，确保药品的储存环境安全、稳定。
（二）使用管理建立健全的麻醉药品使用管理制度，严格执行双人双锁、专用处方、实名登记等规定，确保麻醉药品的使用合理、规范，防止滥用和流失。
（三）监督管理加强内部监督，定期对麻醉药品的采购、储存、使用等环节进行检查和审计，及时发现和纠正存在的问题。
同时，积极配合上级监管部门的检查和指导，不断完善管理工作。
五、申请单位的资质证明（一）医疗机构执业许可证复印件（二）麻醉药品使用许可证复印件（三）相关医务人员的麻醉药品处方权资格证明复印件六、相关法律法规和政策依据我们深知麻醉药品的特殊性和重要性，在申请采购过程中，将严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规和政策要求，确保麻醉药品的合法采购和使用。
药品申请表
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。