急需药品申请表
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临床急需药品临时采购供应申请书
申请科室：申请日期：年月日患者姓名：性别：住院号：入院日期：年月日
申请医师签字：申请科室主任：申请科室分管领导
药剂科药事会常委副主任主任：药事会主任
采购落实情况及签字：
（采购办按该表进行采购，后由药剂科补办采购计划并备案长期保存，不得遗失）