乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（MALND）特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循“自下而上、从低到高”的“时间顺序”和“空间顺序”，即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫（conventionally axillary lymph node dissection，CALND）存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2］。
经过20多年的探索，腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念［3-4］。
本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND）的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端（1）可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
（2）从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
（3）CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。
乳腺癌的治疗方案有哪些
乳腺癌的治疗方案有哪些1. 乳腺癌的治疗原则乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗可以提高治愈率和生存率。
乳腺癌的治疗方案一般需要根据患者的具体情况来制定，主要包括手术治疗、放射治疗、药物治疗和靶向治疗等，有时也会辅助其他治疗方法。
2. 乳腺癌的手术治疗2.1 乳腺癌根治性手术乳腺癌根治性手术是最常见的治疗方法之一，包括乳房切除术和乳房保留手术。
乳房切除术是将患侧乳房以及相关淋巴结一起切除，乳房保留手术则是将肿瘤切除并保留乳房组织。
术后可能需要行乳房重建手术。
2.2 乳腺癌微创手术近年来，微创手术在乳腺癌治疗中得到广泛应用。
微创手术主要包括乳腺癌微创手术和腋窝淋巴结清扫术。
乳腺癌微创手术是通过小切口进行肿瘤切除，可以减少手术创伤和恢复时间。
腋窝淋巴结清扫术则是通过腋窝进行淋巴结清扫，可以判断是否癌细胞扩散到淋巴结。
2.3 辅助手术治疗在一些特殊情况下，可能需要进行辅助手术治疗。
例如，当肿瘤较大或扩散到腋窝淋巴结时，可能需要行乳腺癌辅助手术，如乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术。
此外，如果存在乳腺癌基因突变，可能需要行卵巢切除术。
3. 乳腺癌的放射治疗放射治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，通过高能射线照射乳房区域，破坏癌细胞的生长能力。
放射治疗一般在手术后进行，可以减少肿瘤复发和改善生存率。
放射治疗一般需要进行多次，每次约持续几分钟至十几分钟。
放射治疗的副作用包括乳房疼痛、皮肤炎症、疲劳等，但一般可以通过药物缓解。
4. 乳腺癌的药物治疗4.1 化学治疗化学治疗是通过使用化疗药物来杀死癌细胞。
化疗药物可以通过口服、静脉注射或者局部给药的方式使用。
化学治疗一般在手术前、手术后或者放射治疗后进行，可以减小肿瘤的体积和降低复发风险。
化学治疗的副作用包括恶心呕吐、脱发、免疫力下降等。
具体的化疗方案需要根据患者的具体情况来确定。
4.2内分泌治疗内分泌治疗是通过使用内分泌药物来干扰癌细胞的生长。
内分泌治疗适用于雌激素受体阳性的乳腺癌，可以通过降低雌激素水平来抑制癌细胞的生长。
乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念ppt课件
• 明确影响淋巴结转移的因素 • 淋巴结转移对预后的影响 • ALND有治疗作用
36
腋淋巴结转移规律
Veronesi： 单独Ⅱ组 1.2% 单独Ⅲ组 0.4% Pigott： Ⅰ组（一）， Ⅱ、 Ⅲ组（+） 2.5% Ⅰ、Ⅱ组（一），Ⅲ组（+） 1.4%
37
原发肿瘤 Ⅱ 、Ⅲ
前哨淋巴结
Ⅰ、
顺序前进，很少跳跃
ECOG 5188, 病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 3189) 随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT 局部复发率 8% 8% 区域淋巴结 0.7% 0.5% 复发率 远地转移 15% 14% 首次失败 局部 31% 35% 区域 3% 2% 远转 66% 63% 10年DFS 74% 74% 10年 OS 83% 81%
12
早期乳腺癌保乳手术后 做或不做放疗的随机分 组研究
13
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
NO. 中位随防 期（年） 20.7 8.8 6.1 7.6 5.3 4.6 9.9 中位 年龄 53 60 — 56 57 51 2870 肿瘤大 小cm ≤4 ≤2 ≤5 ≤4 ≤4 ≤5 ≤2.5 （-） 6% （ +） 切缘 LN(+) % 37 0 38 0 23 40 20 局部复发率 % RT(-) NSABP B06 UPPsalaOrebro St. George’s Ontario Scotish Tokyo St. Petersburg 1137 381 418 837 585 113 360 （-） 39.2 24 35 33.5 24.5 9.4 14.2 RT 14.3 8.5 13 10.6 5.8 7.1 5.8 1.07 0.98 1.15 1.12 1.01 — 1.18
乳腺癌行腋窝淋巴结清扫规范、争议与共识
2、清扫副作用：腋窝淋巴结清扫可能导致一系列术后并发症，如上肢水肿、 臂丛神经损伤、胸大肌损伤等。这些副作用不仅影响患者的生活质量，还可能因 增加患者的心理负担而导致抑郁和焦虑。
四、共识阐述
尽管存在争议，但目前学术界对于乳腺癌腋窝淋巴结清扫的共识仍以UICC和 AJCC的推荐为主。这些共识强调了腋窝淋巴结清扫在评估疾病分期、指导术后治 疗及预测预后中的重要作用，同时指出应根据患者的具体病情制定个体化的清扫 方案。
在临床实践中，乳腺外科医生和肿瘤内科医生应共同参与患者治疗方案的选 择。对于早期乳腺癌患者，根据前哨淋巴结活检结果省略腋窝淋巴结清扫可能成 为一种有效的策略。而对于晚期或复发患者，腋窝淋巴结清扫可能有助于控制局 部病变并提高生存率。
五、结论与展望
乳腺癌行腋窝淋巴结清扫的规范、争议与共识是乳腺外科领域备受的话题。 虽然腋窝淋巴结清扫在评估病情、指导治疗及预测预后中具有重要作用，但过度 清扫可能给患者带来不必要的并发症和生活质量下降。因此，未来研究应如何通 过更为精确的术前评估和术中操作技术，降低术后并发症和提高患者的生活质量。
食管癌手术治疗原则与淋巴结清 扫
食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，手术治疗是其主要的治疗手段之一。 在手术治疗中，淋巴结清扫是非常重要的一环，它直接影响患者的预后和生存率。 本次演示将探讨食管癌手术治疗原则和淋巴结清扫的相关问题。
手术治疗原则
1、早期食管癌和癌前病变的治疗对于早期食管癌和癌前病变，手术治疗是 最主要的治疗方法。手术方式包括局部切除、食管癌根治术等。在手术治疗中， 应尽量保留正常的组织结构，减少对患者术后生活的影响。
此外，随着免疫治疗和靶向治疗等新型治疗手段在乳腺癌治疗中的广泛应用， 腋窝淋巴结清扫的地位和作用也可能发生相应的变化。因此，我们需要不断临床 研究的最新进展，以适应医学科技的进步和患者的需求。
乳腺癌改良根治术的腋窝处理
乳腺癌改良根治术的腋窝处理摘要目的：通过对腋窝处理的改进，探讨乳腺癌改良根治术中，免除腋窝淋巴结清扫(ALND)并发症的可行性。
方法：在ALND中保留肋间臂神经(ICBN)，并作亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检(SLNB)及洞式探查。
结果：ICBN保留率97%(84/86)，术后疼痛综合征(PMPS)发生率4.7%(4/86)，随访3年2个月无局部复发和远处转移。
SLBN检出率90.6%(78/86)，准确率94.8%(74/78)，假阴性率5.0%(4/78)。
假阴性4例中，有3例被洞式探查证实为跳跃式转移所致。
SLBN 的转移阴性率35.8%(28/78)和阴性率64.2%(50/78)，与ALN的阳性率38.4%(55/86)和阴性率61.6%(53/86)，差异均无显著性意义(P＞0.05)。
结论：SLNB可以取代ALND，对区域淋巴结转移情况作出准确判断。
SLNB阴性患者将不再清扫腋窝。
洞式检查可修正SLNB的假阴性率，使其准确性进一步提高。
需ALND者，术中常规保留ICBN可明显减少PMPS的发生。
关键词乳腺癌腋淋巴结清扫前哨淋巴结洞肋间臂神经随着对乳腺癌生物学特性认识的深入，已经证实乳腺癌是一种全身性疾病，由强调“可以耐受的最大治疗”转变为目前“有效的最小治疗”的理念，其外科治疗已经从根治术、扩大根治术，逐步发展为改良根治术和保留乳房手术。
改良根治术和保留乳房手术已成为目前我国治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主流术式［1］，其中腋淋巴结清扫是各种乳腺癌根治术的重要组成部分。
因此腋窝处理的更新便成为当今的研究热点。
其中包括前SLNB，洞式探查和保留ICBN等。
2006年10月～2010年12月对86例乳腺癌于改良根治术腋窝处理中，实施SLNB、洞式探查和保留ICBN的结果报告如下。
资料与方法本组患者86例，均女性，年龄27～68岁，平均43岁。
左侧乳腺癌35例，右侧51例。
外上象限45例(52.3%)，外下象限8例(9.3%)，内上象限17例(19.7%)，内下象限9例(10.4%)，中央区7例(8%)。
SLNB新技术、新项目
总结与展望
1. SLNB是一项腋窝准确分期的微创活检技术。 2. 乳腺外科医生需要多学科协作，按照学习曲线广泛推
广。 3. 严格按照国内指南把握手术指征。 4. 国内的试验数据完成将为临床提供更加准确的循证医学
乳腺癌手术治疗的演变：从“巨创”到“微创”的过渡
Meyer.1891 Halsted.1894
Margottini.1949 Urban.1951
David Krag.1992
Patey.1949 Auchincloss.1951
Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977
前哨淋巴结活检术的发展
前哨淋巴结活检的临床研究
国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验，都在对SLNB的有 效性、安全性、规范化等多方面进行验证。其中(NSABP)B-32试验回答了
长期预后的问题，在长期随访中，该研究显示，前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清 扫对淋巴结临床阴性的患者总生存的影响是相似的，这提示着当前哨淋巴结为阴 性时，免除腋窝淋巴结清扫是可行的。 (NSABP)B-32试验 (美)：成功率97.2%，假阴性率9.8% ALMANAC试验 (英)：成功率96.1%，假阴性率6.7% EORTC 10981试验 (英) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011试验 (美) Milan、IBCSG 23-01、KISS K、AMAROS试验（欧） RACSSNAC试验（澳、新西兰）
• 知情同意：患者术前应充分了解SLNB的成功率和假阴性率及相关的
复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时将 进行常规ALND。
乳腺癌Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫的研究进展
ꎮ 腋窝淋巴结分期对评估患者
验预后更好、更低危的患者ꎬ使得该部分患者可以安全地只
骤ꎮ 腋窝淋巴结清扫及病理学检查是判断乳腺癌患者腋窝
淋巴结状态最可靠的方法பைடு நூலகம்
[１]
哨淋巴结阳性的乳腺癌患者ꎬ筛选出了较 ＡＣＯＳＯＧ Ｚ００１１ 试
预后和制定治疗方案具有重要参考价值 [２] ꎮ 腋窝淋巴结解
接受前哨淋巴结活检ꎮ 系统的全身治疗包括化疗、内分泌治
窝淋巴结ꎬ包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组淋巴结ꎻ胸小
低腋窝复发率 [７] ꎮ 研究显示ꎬ２０％ ~ ４２％ 腋窝淋巴结转移患
剖学上以胸小肌为界分为 ３ 个水平:胸小肌外侧为Ⅰ水平腋
疗和免疫治疗等ꎬ均可能清除腋窝残留的肿瘤细胞ꎬ从而降
肌深面后方为Ⅱ水平腋窝淋巴结ꎻ胸小肌内侧淋巴结为Ⅲ水
者接受新辅助化疗( 化疗或免疫治疗) 后腋窝淋巴结可获得
２０％ ~ ３０％ 前哨淋巴结穿刺活检的患者因淋巴结阳性后续需
水平腋窝淋 巴 结 清 扫 的 适 应 证、 并 发 症、 手 术 方 式 等 综 述
清扫不充分的患者腋窝复发率为 １８ ６％ [１５] ꎮ 对于老年患
结转移患者的标准治疗
[３]
存在争议ꎮ 为明确Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫是否必要ꎬ现将Ⅲ
如下ꎮ
平腋窝淋巴结ꎬ是乳腺淋巴引流通往锁骨上淋巴结或胸导管
的中继站ꎮ Ⅰ 、 Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫是临床上腋窝淋巴
ｐＣＲ [８￣１０] ꎬ局部区域复发风险也相应降低 [１１] ꎮ 辅助化疗和内
分泌治疗 也 可 降 低 局 部 区 域 复 发 风 险 [１２￣１３] ꎮ 尽 管 如 此ꎬ
ꎬ而Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫则一直
一、Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫的适应证
乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫
［ 参考文献］ ［ １ ］张帆 ，姜军 ， 新华 ，等．手术 、 杨 化疗对乳腺癌血液
微转 移 的影响 ［． 军 医大学学 报 ，２ ０ ，２ （３： Ｊ 第三 ］ ０ ３ ５２ ）
２ ８ — ０ ５． ０ ３２８
ｉ ｂｅｓｃｎｅ ｓｒｅｙ ］ ｍＪ ｕｇ ０ ５１０ ） ４ － ｎ ｒａｔａ ｃｒｕｇｒＯ ．Ａ Ｓ ｒ， ０ ， （ ：６ ｌ ２ ９４
巴结后 切 除肿 瘤 ， 目的就 是要 阻 断癌 细胞 经 血 液和
、
随着 腔 镜技术 在 外科 各领 域 的应用 发展 ，Ｓｌ ａ —
ｖｔ 先应用溶脂和盲吸并以腔镜手术清扫腋窝 ａ等口 首 淋 巴脂 肪 组 织 。Ｓｌ ｔ 道 １ 小 样 本 对 照试 验 ， ａ ａ报 ｖ 组 ２ 例作腋淋 巴结清扫术 ，２ 例作腔镜手术 。发现 ０ ０ 后者手术时间较长 ，２ 种方法同样可取得腋窝淋巴 结信息 。腔镜手术组有 ２ 例局部复发 ，因此对 ２ 种手术方法孰优孰劣未下结论 。Ｋ ｅｎ ３ ５ 例 ｕｈ 等［ ３ １ 对 行腔镜腋窝淋 巴结清扫和 ３６例常规腋 窝淋巴结 ９ 清扫作 比较 ，发现腔镜手术组 的手术时间 、平均 淋 巴结切除个数 、术后 引流液 的量和上肢水肿发 生率与常规手术组相 比，均无显著差异。而上肢
腋窝淋 巴结转移是乳腺癌重要的淋 巴转移途 径。通过清扫腋窝淋 巴结 ，不但可 以了解腋窝淋
巴结 的状 态 ，更 重 要 的 是 对 乳腺 癌 的分 期 、判 断
等［ ５ １ 报道腔镜腋窝淋 巴结清扫 ，并作 了系列研究 ， 取得较好 的临床效果。 目 ，国内已有数 １ 家大 前 ０
中医院开 展了该 项手 术及 相关研 究 。 二 、腔 镜腋 窝淋 巴结 清扫 的适应 证
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RT
6.6 5.8 2.7 7.5 4.4 0.5 1.3 0
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004
15个临床随机研究共计9422例，结论：
不作放疗复发危险性是放疗的3倍 13个随机研究8206例死亡分析
不做放疗组死亡率增加8.6%
中国医学科学院肿瘤医院
1985年1月～2001年12月 206例 结果： 3年 5年 5.4% 7% 99% 94%
局部复发率 生存率
10年 7.7% 80%
保乳术后放、化疗的次序与复发
（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003） ECOG 5188, 病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 3189) 随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT 局部复发率 8% 8% 区域淋巴结 0.7% 0.5% 复发率 远地转移 15% 14% 首次失败 局部 31% 35% 区域 3% 2% 远转 66% 63% 10年DFS 74% 74% 10年 OS 83% 81%
外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平清扫 放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次/5周 瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次 区域淋巴引流区照射 辅助性化疗
至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素
乳腺癌保乳手术和放疗 综合治疗的进展
一. 适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移≥4个 4、原发肿瘤＞4cm ①术前化疗 ②术前放疗
保乳手术和放疗的绝对禁忌症
（Morrow,1999)
1、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化 2、乳腺区作过放疗者 3、肿瘤切缘持续阳性 4、妊娠期妇女
P 0.69 0.70 0.38
0.77
0.50
保乳术后放化疗的次序对复发的影响
Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 )
1972—1996 Ⅰ，Ⅱ期乳癌535例 无复发的生存者平均随访期：６年 切缘（－） 3/75（4%） 1/12（8%） 切缘近（≤2mm）, +, 未测 2/48 （4%） 2/7 （29%）
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
NO. 中位随防 期（年） 9.7 9.1 7.2 6.7 7 3.4 2.9 2.3 中位年 龄 — 52 59 55 60 68 ＜70 ≥70 肿瘤大小 cm — ＜2.5 ≤1 ＜2 ≤5 ≤5 ≤2 ≤2 （ -） （ -） 切缘 LN(+) % — 31 0 0 0 — — — 局部复发率% 相对死 亡危险 1.03 1.18 0.91 1.85 1.15 1.4 — 1.05
RT(-)
NSABP B-06 UPPsalaOrebro St. George’s Ontario Scotish Tokyo St. Petersburg 1137 381 418 837 585 113 360 （ -） 39.2 24 35 33.5 24.5 9.4 14.2
RT
14.3 8.5 13 10.6 5.8 7.1 5.8
Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002
1976.8.8— 1984.1.27 Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm
共1851例
局部复发率 无病生存率 总生存率
改良根治术 10.2% 36 2% 47 2%
保乳术 2.7% 35 2% 46 2%
乳腺癌保乳治疗的临床研究
早期乳腺癌的 放射治疗
Байду номын сангаас
早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良 根治术的Meta分析
EBCTC G 1995年总结
保乳手术 5.9% 22.9% (565/2468) 改良根治术 10年局部复发率 10年乳腺癌死亡率 6.2% 22.9% (555/2423)
乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果
保乳手术和放疗的相对禁忌症
（Morrow,1999)
1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、大乳房与下垂型乳房
下列情况不应成为拒绝的理由
（Morrow,1999)
※ 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移
※ 乳晕区肿瘤应按具体情况而定
※ 有全身转移高危因素者
二. 治疗技术的进展
保乳治疗标准治疗方法
RT(-)
CRC UK Milan Ⅲ NSABP B-21 Tampere SweBCG Toronto BASO Ⅱ GALGB 9343 518 579 673 152 1187 769 1172 647 23.4% （+） （ -） （ -） 21.2 23.5 13.5 18.1 13.3 5.7 3.6 1.3
Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002 1973— 1980 701例 T＜2cm
根治术 乳腺内复发率 2.3% 象限切除术 + 放 疗 8.8% P ＜ 0.001 1.0 0.8
总死亡率
乳腺癌死亡率
41. 2%
26.1%
41.7%
26.1%
NSABP-06 试验20年随访结果
乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大）
乳腺癌死亡率下降主要原因：
乳腺X片普查，早期病人增多
综合治疗疗效提高
放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
早期患者乳房保留手术后的根治性放疗 改良根治术后高危患者的术后放疗 局部晚期乳腺癌的放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
先放后化 先化后放
早期乳腺癌保乳手术 后做或不做放疗的随 机分组研究
早期乳癌保乳手术后±放疗研究
NO. 中位随防 期（年） 20.7 8.8 6.1 7.6 5.3 4.6 9.9 中位年 龄 53 60 — 56 57 51 28-70 肿瘤大小 cm ≤4 ≤2 ≤5 ≤4 ≤4 ≤5 ≤2.5 （ -） 6%（+） 切缘 LN(+) % 37 0 38 0 23 40 20 局部复发率% 相对死 亡危险 1.07 0.98 1.15 1.12 1.01 — 1.18