航空维修安全案例分析.
飞机航线维修案例she
飞机航线维修案例she飞机维修是航空公司获得发展和获取利润的关键因素，不仅为航空公司运行提供安全保障，确保飞机的持续适航状态，且每天要为航空公司的航班计划准时地提供可用的飞机。
飞机维修的依据是预先制定的维修方案和维修计划，而不同机型、不同航空公司的维修方案是不同的，因此制定一个好的飞机维修方案和计划至关重要。
优化飞机维修方案，提高维修效率和降低维修成本在有限的飞机资源、人力资源和设备资源的情况下，科学地制定和执行维修方案是提高航空公司维修系统工作效率的重要途径之一。
除保证安全外，维修的目标应是：1最小化飞机的非服务时间要想最小化飞机的地面维修时间，需要一个非常完善和高标准的飞机维修体系。
从维修方案的角度看，影响飞机利用率和可用率的主要因素是维修项目间隔和工作包的大小和周期。
维修周期长需要执行的频率就小;工作包中工作项目多就需要的时间长。
不同的航空公司可根据自身条件和维修能力采取制定不同工作包的方法，也可不用字母检的形式进行维修。
对于运力紧张的航空公司可制定更灵活更小的工作包，给c检工作包“瘦身”，而将大量的维修项目分解和消化到航后飞机过夜工作包中完成，以减少飞机的停场时间，但这需要航空公司有相当的能力。
这既可减少C检所需的停场时间，也可保证维修质量。
如果在各种条件成熟的情况下，可完全取消字母检概念，都以很小的工作包进行控制，完全免去C 检的停场时间，这样可使人力需求变的平稳，也可提高人力资源的利用率。
2用飞机及部件维修周期的最大值案例1结论条件：(a)所分析的飞机为A320型B2375飞机;(b)飞机的计划平均年飞行小时为2640-3120FH;(c)飞机的计划平均年飞行循环为160-2160FC;(d)机队目前的日利用率为9.15 (2006年2-6月平均)(e)MPD结构大纲中部分疲劳检查项目的周期为FC/FH;(f)化的周期为FC/FH 调为C;(g)CMP(化维修方案)中的C检周期为日历1个月;(h)B2375飞机目前的飞行数据为FH/FC;(I)B2375 飞机2006 年5 月完成6C 检;根据以上条件可以计算出： (a)B2375飞机将在200年5月执行C检，所有周期为FC/FH 的项目将在200年的C检中执行。
飞机试车左部发动机受损事件的案例分析
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三、事件分析： 机务A、D、E尝试再次起动右侧发动机，机务D发现右发进气道叶片未旋转 （正常情况下叶片应旋转），随即手势通知机上试车人员停止起动发动机 。在 此次试车过程中，未有人提醒注意油门杆处“禁止操作”内容。 在机务D起动右发过程中已经出现问题，在没有调查清楚问题情况下，让机 务B在17点25分再次试车，观察员仍然没有提醒注意油门杆处“禁止操作”内容。 机务B面临较大的工作压力，在执行此次试车过程中被需要负责其他飞机的 过站和工作调配，工作中容易出现因工作紧张导致疏忽大意的情况。 试车工作与飞机过站放行工作交叉进行，造成工作干涉，机务没有注意红色 标牌提示，是引发本次地面事件发生的重要诱因。
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二、事情经过： 随后放行人员A离开B-8086，前往另外一架飞机执行过站任务。机务A、D、 E尝试再次起动右侧发动机，机务D发现右发进气道叶片未旋转（正常情况下叶 片应旋转），随即手势通知机上试车人员停止起动发动机 。 17点25分左右，机务B到达试车位。机务A、D、E在为其讲解故障现象后，机 务B操作冷转右发检查发动机工作正常。先后启动左发、右发观察参数正常。在 慢车运转过后，机务B推左发至最大巡航位，未见客舱有烟雾出现，而后约1分钟 出现 L ENG ANTI/ICE琥珀色CAS信息，检查发现防冰跳开关跳出，无法复位，操 作左发停车。地面观察员（机务D）在发动机转速下降过程中听见左发有“砰砰” 的声响，同时发现左发蒙皮靠近防冰活门的区域被高温引气吹开。
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六、总结 1、维修人员在维修人员调配混乱、维修任务紧张、时间压力较大的情况下，更 要保证良好的精神状态，时刻保持清醒的风险防范意识，避免“忙中出错”。 2、严格技术标准和规范要求，编辑试车检查单，从流程和标准上堵住潜在事件 发生的可能性。 3、严格手册、规章、程序要求，杜绝跳跃步骤，避免忽略细节，防止因执行不 到位导致不正常事件的发生。 4、执行重要操作步骤前，应清楚此步骤可能产生的影响，在确认其影响不会导 致不安全事件发生前，方可执行此步骤，对其影响不能确认前，不能主观臆 断，应通过其他方式进行确认。
法国客机起落架故障成功案例分析
法国客机起落架故障成功案例分析据统计，飞机造成多人伤亡的事故率约为三百万分之一，远低于汽车、火车、轮船等。
如果有人每天坐一次飞机，要3223年才遇上一次空难事故。
另外，飞机在软件上也较其他交通工具配备更齐全、安全，譬如在登机前就设有安检等各道手续，机上还有保护乘客的空中警察等，因而现在大家在理性上都认知到飞机是最安全的旅行交通工具。
但由于航空的特殊属性，通常在空难中，尤其是空中发生灾难很少会有幸存者。
全体罹难的概率远远高于部分生还或是全员生还。
因而对飞机事故及其安全性又额外关注。
今天我们就来看一起法国航空447号班机空难。
此空难为法国航空亦是A330最严重及首次商业飞行空难，更是天合联盟自成立以来死亡人数最多的空难。
机上载有216名乘客以及12名机组人员，全数罹难。
BEA最终报告注：法国航空安全部门民用航空安全调查局（BEA）时间回到2009年6月1日，法国航空447号航班是一架空中客车A330-203客机（注册编号：F-GZCP），原定由巴西里约热内卢加利昂国际机场飞往法国巴黎戴高乐机场，在巴西圣佩德罗和圣保罗岛屿附近坠毁。
一般情况下，大约八成的航空事故都发生在客机起飞或降落过程中。
现代客机在巡航状态下坠机非常罕见。
会不会是飞机本身有问题呢？法国航空447号班机所使用的飞机为空中客车A330-203，发动机采用通用电气CF6-80E1，生产编号660，在法国飞机注册编号F-GZCP，在2005年2月25日首飞，失事前已飞行18,870小时。
A330基本信息事故发生的前一天，巴黎-里约热内卢航班到港之后，机长曾报告无线电管理面板1(RMP1)上的VHF1选择键有问题。
飞机上有3个RMP：RMP1在左手边，RMP2在右手边，RMP3在头顶的面板上。
地面工程师为了让飞机起飞，对RMP1和RMP3进行了切换，这是符合操作规程的(MEL起飞操作规程)。
这条MEL起飞操作规程不会带来任何作业后果。
而从ACARS系统（飞机通信寻址与报告系统）有24条维修记录中显示出一条细微的线索——皮托管出了故障。
浅谈民航飞机维修机库相关风险管理—以牵引飞机进出机库为例
浅谈民航飞机维修机库相关风险管理—以牵引飞机进出机库为例摘要：中国民航自改革开放以来快速发展，民航维修也取得了长足的发展，但在民航维修中对于风险管理，仍存在一些不足。
本文以某航牵引飞机进出机库这一案例为切入点，讨论某航对于牵引飞机进出机库涉及的四个风险点的控制情况。
讨论发现，某航在牵引飞机进出机库涉及的四个风险点控制中，总体情况比较合理，但对于个别风险存在过度控制和控制不足的问题。
关键词：民航维修；牵引飞机；风险管理；维修机库一、民航维修航空器定期检修，指的是民航飞机依据制造厂商的维修方案，按照规定的间隔执行的密集型检查工作，后文统称飞机定检。
飞机定检所耗时间时间一般较长，根据飞机定检级别不同，总跨度在6-30天不等。
飞机定检检查范围涉及飞机内部结构，需要拆除大量的外部蒙皮与非固定装置，这会使得飞机的主要结构直接暴露出来。
为了保护非正常构型下的飞机免受天气影响，飞机定检维修一般在维修机库内完成，后文统称机库。
本文以某航机库为例，故参考其机库尺寸及功能介绍。
二、风险管理某航公司2021年6月3日发生飞机刮碰机库门梁事件，事件造成飞机延误出厂一天，经济损失约7万人民币。
本文立足于某航空公司发生这一起不安全事件，讨论民航飞机在定检维修工作中，牵引进出机库的相关风险。
风险管理的目标是通过指挥和控制组织的协调活动，降低风险的可能性与危害程度，进而达到风险控制的目的。
三、风险识别风险识别是，识别出可能会发生什么事件或可能存在什么情况，这将影响组织目标的实现。
（一）刮擦机库大门机库大门是飞机牵引进出机库的唯一通道，机库大门的开关状态是影响牵引飞机安全与否的重要因素。
因此，机库管理单位制定了机库大门开关程序，并严格执行。
（二）撞击维修梯架为了便于开展维修工作，机库内存放了大量的大型梯架，包括高于飞机垂直尾翼的机尾坞、大翼工作梯、工作专用梯和环绕机身的机身工作梯、机头坞。
高大的梯架与飞机共同容纳在机库内，牵引飞机进出机库时，撞击梯架是需要预防的主要风险。
民航不安全事件案例分析
Tianjin Airlines
全面充实 全面提升 实现突破
整改措施
➢责任单位重新梳理机坪保障工作流程中勤务车辆接 近飞机的安全要求，排除工作流程中的安全隐患； ➢责任单位加强机坪保障工作相关人员工作流程的监 督，保证严格按照勤务车辆的安全要求执行； ➢责任单位加强对员工工作态度，安全意识方面的培 训。
4、挂民航公安机关统一制发的车辆号牌及规定的航空器活动区机动车 辆行驶证并喷涂安全标志；
5、在车身前部顶端安装黄色警示灯； 6、配备有效的灭火器材；
7、行李车拖挂托盘行驶时，挂3.4米长、2.5米宽的大托盘不得超过四 个，1.9米长、1.8米宽的小托盘不得超过六个。
Tianjin Airlines
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(6) 按照民航公安交通管理部门指定的时间和地点接受年度审验， 未按规定审验或审验不合格的，不得在航空器活动区驾驶机动车辆。
Tianjin Airlines
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操作标准
车辆行驶路线和速度
1、各类勤务车辆应按规定的行驶路线进入客机坪和停机坪。行驶到 客机坪、停机坪、滑行道交叉路口时，应当减速慢性，观察飞机动态， 在确认安全后，方可通行。
※案例分析
Tianjin Airlines
天津航空有限责任公司 ——地服培训主管 杨亚红
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事件描述
某航空公司航班，在某代理机场组织行李装机时，负责地面行 李车指挥的行李员在货舱内进行指挥，对车辆对接位置判断不 正确，对驾驶员清晰准确观察指挥手势造成一定影响；驾车辆 驾驶员在未确认指令的情况下进行车辆操作，造成行李车传送 带顶端与飞机前货舱门框右下部产生挤压，导致飞机前货舱门 下部门框金属保护板形成一处凹陷，尺寸为长20mm、宽 10mm、深1.5mm。
航空机务维修差错的分析及预防措施
—165—《装备维修技术》2021年第1期据可靠资料显示，我国近几十年因机务维修出现差错导致飞行事故不在少数。
究其原因，主要由于责任心缺乏，不严格遵照有关条例进行维修，维修管理不严谨，组织涣散，维修人员专业技术水平低下或者实际操作技能不熟练，没有全面掌握相关的操作流程等。
总之，出现维修差错的原因主要集中在维修人员及管理方面。
下面就差错原因和预防措施进行具体探讨。
1 出现维修差错的具体原因维修差错是衡量某个部门维修管理水平的重要标准。
想要有效降低维修差错率，就要全面分析引发差错的具体原因并及时采取科学合理的应对措施，并认真总结航空机务维修差错引发飞行事故的教训。
1.1 维修管理制度不健全我国航空建立初期，由于航空维修体制尚处在摸索阶段，维修技术仅限于排查故障，管理环节也比较薄弱，再加上不健全的管理制度，出现维修差错不可避免。
从动乱时期到20世纪中后期，虽然曾遭否定的空军条例或有关规章制度得到了一定恢复，也确立了比较可靠的维修思想，但由于比较薄弱的安全基础，出现维修差错的问题仍然居高不下。
近些年，我国制定了比较详细的质量检验制度和具体的管理制度，相关的维修条例日益完善，但有关实际操作的法规条款不够详细和规范，对航空机务的工作质量造成很大影响。
1.2 不遵守规章制度相关的规则制度是保证航空维修工作顺利进行的基础，也是提升维修质量和安全飞行的重要保证，但由于部分机务人员缺乏强烈的安全意识，工作中不严格遵照规章制度，个人主义大于集体主义，导致机务维修出现差错，引发严重的飞行安全事故。
调查以前的飞行事故发现，多起事故均是不严格遵守制度规则，机务人员在工作中态度不严谨，缺乏强烈的安全意识，导致发生严重的飞行事故。
因此，提升机务人员的工作积极性，强化他们的安全意识，培养他们的工作责任感，严格按规章制度工作，在工作中时刻保持安全意识，使维修工作顺利安全的开展。
1.3部分工作人员缺乏责任心根据以往因维修差错造成飞行事故的案例分析发现，有相当一部分是由于机务人员缺乏责任心所致，在维修工作中不严格要求自己。
航空安全事故案例分析
对科技手段的运用与改进
引进先进的航空科技
01
随着科技的进步，航空科的安全性能。
升级航空器维修保养技术
02
航空器的维修保养对于航空安全至关重要，航空公司应升级航
空器维修保养技术，确保航空器的正常运行。
利用大数据和人工智能技术进行风险评估
03
安全培训
对于经常乘坐飞机的旅客，可以提供安全培训服务，提高 他们的安全意识和应对紧急情况的能力。培训内容可以包 括安全带的使用、应急逃生的步骤等。
安全文化培育
通过各种活动和宣传，培育公众对航空安全的重视和关注， 提高整个社会的安全意识水平。这有助于减少航空安全事 故的发生，保障人们的生命财产安全。
05 事故教训与启示
准确地展开救援工作。
危机公关处理
及时通报
在航空安全事故发生后，航空公司需要及时向公众通报事故情况，包括事故原因、伤亡情 况等。同时，还要积极与媒体沟通，避免谣言和误解的产生。
善后处理
对于遇难者家属和受伤旅客，航空公司需要提供妥善的善后处理，包括赔偿、安抚等。此 外，还要积极配合相关部门进行调查，提供必要的证据和资料。
机组人员因素
机组人员失误
机组人员操作失误或判断错误是导致航空安全事故的重要原因之一。例如，在某次航班中，机长和副机长在飞机 着陆时未能正确协作，导致飞机偏离跑道并发生事故。
机组人员疲劳
长时间工作或不规则的作息时间可能导致机组人员疲劳，从而影响其判断力和反应速度。例如，某航空公司机长 因疲劳驾驶导致飞机在降落时偏离跑道，造成了一定程度的事故。
改进措施
危机公关处理不仅仅是应对当前的事故，更是为了预防类似事故的再次发生。因此，航空 公司需要针对事故原因进行深入分析，采取有效的改进措施，提高航空安全水平。
民航安全事故原因分析及主要教训分析
恶劣天气如雷暴、大雾 等对飞行安全构成威胁 。应加强气象预报和预 警系统，提高飞行员应 对复杂天气的能力。
航空公司、机场等安全 管理不到位，如安全制 度不健全、安全文化缺 失等，增加了事故发生 的可能性。应加强安全 管理体系建设，提高安 全意识。
恐怖分子和非法分子对 民航安全构成严重威胁 。应加强安保措施，提 高安检标准和旅客信息 管理。
提高飞行员和机组人员培训水平
总结词
飞行员和机组人员的专业素养和应对能力对民航安全至关重要，因此提高培训水平是必 要的。
详细描述
航空公司应加强对飞行员和机组人员的培训，提高他们的专业技能、紧急情况处理能力 和安全意识。此外，应定期进行复训和考核，确保飞行员和机组人员具备最新的知识和
技能。
完善应急救援机制
总结词
应急救援是民航安全的重要组成部分， 建立完善的应急救援机制至关重要。
VS
详细描述
航空公司应制定详细的应急救援预案，包 括应急响应程序、救援人员培训和演练等 。同时，应加强与机场、消防、医疗等部 门的协作，确保在紧急情况下能够迅速、 有效地展开救援工作。
加强航空安全管理
总结词
航空安全管理是保障民航安全的基础，需要从制度、监管、企业文化等多方面加强。
建立空中交通管理监控系统
对空中交通进行实时监控和调度，确保飞行安全有序。
建立机场安全监控系统
对机场设施、人员和流程进行全面监控，确保机场运行安全。
加强航空安全文化建设
1 2
制定航空安全规章制度
明确各级人员的安全职责，确保安全制度得到有 效执行。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和演练，提高员工的安全意识 和技能。
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乘客人数：81 机组人员人数：6
用模型model
圆盘-1-人people 1、两年没换过风挡--技术漏洞 2、粗略查手册、不做压力检查或重复检查、不戴眼镜、盲目设定 扳手、仅凭感觉安装螺栓—操作漏洞 3、领班和执照的维修人员不在岗—管理漏洞
运用模型model
圆盘-2-机plane
1、扭矩扳手没有经过校准—工具漏洞
2、飞机被拖入机库，大门关闭，扶梯放置位置错误—操作漏洞
圆盘-3-料makings
航材方面，紧固件货架标签破损，间接导致螺栓不配套。
运用模型model
圆盘-4-法rule
1、排班存在问题，导致有时白班时人手不足
2、员工日常监管不到位，员工操作不规范 3、维修作业平台设置存在问题 4、常用的扭矩扳手没有校准 5、航材库管理有漏洞，光线不足，标签不更换
模型概述summarize
料
不安全因素
法
环
人
机
事故概况overview
日期：1990年6月10日 地点：英国牛津郡迪考特市上空
事故类型：驾驶室挡风玻璃因安装不当致在压力下脱落 承运人：英国航空 注册编号：G-BJRT 机型：英国航太BAC-111 死亡：0 受伤：2
起飞地：英国伯明翰国际机场 目的地：西班牙马拉加机场
运用模型model
圆盘-5-环surroundings 1、航材库光线不足 2、机库门影响维修操作 3、维修操作平台影响操作，维修困难
分析总结summary
不安全因素就像一个不间断的光源，照射在上述五个圆盘 上。由于这五个圆盘都存在或多或少或大或小的漏洞，这 时光线正好穿透了，于是这起事故便发生了。 所以为了防止此类及其他事故发生，公司就要时刻检查五 个圆盘上的漏洞，在发现漏洞时将其修补好，并建立完备 的方法和制度，防止新漏洞的出现，可降低事故发生的机 率，减少事故发生。
BAC 1-11 风挡玻璃更换事 件--------圆盘漏洞理论分析
*******第二组
We are use the Disc theory of vulnerability
We must be the best!
情景再现review（纯手打，不容易啊） On june 10,1990.A plane(the British Airways 5390 flights) on the way from Birminghan International Airport to Malaga,Spain.When the plane crepted up to 17300 foots.It emited a severe blasting.Meanwhie full of smoke in the cockpit.That is to say that the plane were rapid pressure drop.The cockpit’s windshield glass were crack.A porti-on of the captain’s body was suction to the out of plane from the crack.Fortunately he was seved by attendants.And the vice captain control the plane landing to the Southampton Airport.